Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken; samenvatting van het advies van de Gezondheidsraad

Klinische praktijk
E.J. Ruitenberg
H. Houweling
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:938-40
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De Gezondheidsraad heeft vaccinatie van kinderen tegen meningokokken C en pneumokokken getoetst aan algemene criteria en uitgangspunten voor opname in het Rijksvaccinatieprogramma.

- Naar schatting voorkomt men met vaccinatie tegen meningokokken C per jaar 300 gevallen van meningokokkenziekte (meningitis of sepsis), 22 sterfgevallen en 12 gevallen van ernstige restverschijnselen (neurologische afwijkingen en amputaties).

- Met vaccinatie tegen pneumokokken voorkomt men per jaar ongeveer 100 gevallen van meningitis of sepsis, 3200 longontstekingen, 36.000 gevallen van acute middenoorontsteking, 11 sterfgevallen en 11 gevallen van ernstig, blijvend letsel (neurologische afwijkingen, doofheid).

- De Gezondheidsraad adviseert om vaccinatie tegen meningokokken C door 2 injecties op de leeftijd van 5 en 6 maanden of door 1 injectie net na de eerste verjaardag, zo snel mogelijk in te voeren en om eenmalig een inhaalprogramma uit te voeren voor alle kinderen tot en met 18 jaar.

- De raad adviseert invoering van vaccinatie tegen pneumokokken, en wel op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden, zodra voor de difterie-kinkhoest-tetanus-poliomyelitis(DKTP)- en Haemophilus influenzae type b(Hib)-vaccins gecombineerde toediening mogelijk is (2002 of 2003). Gezien de concentratie van pneumokokkenziekte in de eerste levensjaren is een inhaalprogramma daarvoor niet aangewezen.

- De raad hecht groot belang aan microbiologische en klinische monitoring van eventuele ongewenste neveneffecten en aan publieksvoorlichting.

- De kosten van vaccinatie tegen meningokokken C zijn vergelijkbaar met die van andere geaccepteerde primaire-preventieprogramma's. Bij de huidige vaccinprijs en vergeleken met andere programma's zijn de kosten van vaccinatie tegen pneumokokken hoog.

Zie ook het artikel op bl. 932.

Vooruitlopend op brede advisering over herziening en uitbreiding van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) verzocht de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Gezondheidsraad om een advies over algemene vaccinatie tegen meningokokken groep C (Neisseria meningitidis serogroep C). Tot voor kort was de meningokok C in Nederland een relatief onbelangrijke verwekker van meningokokkenziekte, die zich uit als meningitis (hersenvliesontsteking) of sepsis (bloedvergiftiging). Het belang van meningokokken C als verwekker van de meningokokkenziekte is recent echter sterk toegenomen. In 1999, 2000 en 2001 (tot en met oktober) ging het om respectievelijk 80, 105 en 222 geregistreerde patiënten, respectievelijk 14, 19 en 36 van alle patiënten met meningokokkenziekte (L.Spanjaard, schriftelijke mededeling, 2001).1 De overige gevallen worden in Nederland bijna allemaal veroorzaakt door groep-B-meningokokken.

Een soortgelijke toename van het aantal gevallen van groep-C-meningokokkenziekte deed zich eerder voor in onder andere Groot-Brittannië (vanaf het begin van de jaren negentig)2 en België (vanaf 2000). Gezien die ervaringen in naburige landen en de duur en de mate van de huidige epidemische verheffing in Nederland acht de raad het niet waarschijnlijk dat deze verheffing op korte termijn weer zal verminderen tot het vroegere niveau.

Al langere tijd waren polysacharidevaccins beschikbaar tegen meningokokken van groep A, C, W-135 en Y, maar deze vaccins induceren slechts kortdurende immuniteit en zijn niet werkzaam bij jonge kinderen. Nieuwe eiwitconjugaatvaccins hebben beide nadelen niet en zijn bij grootschalige toepassing veilig en effectief gebleken.2 Een vaccin tegen meningokokken B ontbreekt vooralsnog.

uitgangspunten en criteria voor opname van vaccinaties in het rvp

In het RVP zal in de komende jaren maar zeer beperkt ruimte zijn voor opname van nieuwe vaccinaties: de keuze voor de ene vaccinatie houdt in dat de mogelijkheden voor opname van andere vaccinaties beperkt worden. Daarom heeft de Gezondheidsraad ervoor gekozen in samenhang te adviseren over vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken.

Pneumokokken zijn belangrijk als verwekkers van ernstig verlopende invasieve aandoeningen, zoals meningitis, sepsis en pneumonie. Ze veroorzaken echter ook minder ernstige, maar veelvoorkomende aandoeningen, zoals middenoorontsteking, ontsteking van de neusbijholten en bronchitis. Tegen deze infecties is sinds kort eveneens een eiwitconjugaatvaccin beschikbaar dat veilig en effectief is bij gebruik bij kinderen.3-5 Dat vaccin biedt bescherming tegen 7 veelvoorkomende typen pneumokokken, hetgeen voor Nederland overeenkomt met een dekking van ongeveer 60 van de pneumokokkeninfecties.

Volgens de Gezondheidsraad moet het RVP een beperkt pakket van noodzakelijke, effectieve en veilige vaccinaties omvatten. Veranderingen in het vaccinatieprogramma mogen geen bedreiging vormen voor het publieke vertrouwen in het programma en de bereidheid om eraan deel te nemen. Voor invoering van nieuwe vaccinaties in het RVP zullen in het algemeen extra injecties nodig zijn. Verschillende criteria en uitgangspunten geven echter reden om vast te houden aan het huidige maximum van 2 injecties per sessie.

Getoetst aan de algemene uitgangspunten en criteria voor opname van vaccinaties in het RVP is, aldus de raad, zowel vaccinatie tegen meningokokken C als tegen pneumokokken van groot belang voor de volksgezondheid. Voorzover het zich nu laat aanzien, komen er op een termijn van 5 jaar geen vaccins tegen andere aandoeningen beschikbaar die, getoetst aan dezelfde uitgangspunten en criteria, prioriteit zouden verdienen.

scenario's voor algemene vaccinatie tegen meningokokken c en pneumokokken

De raad heeft verschillende scenario's voor algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken overwogen. Twee principes zijn richtinggevend geweest: ten eerste de effecten op de volksgezondheid, ten tweede een zo goed mogelijke inbedding in het bestaande vaccinatieprogramma.

In het meest waarschijnlijk geachte scenario wordt geschat dat men met vaccinatie van zuigelingen tegen meningokokken C per jaar 300 gevallen van meningokokkenziekte (sepsis of meningitis), 22 sterfgevallen en 12 gevallen van ernstige restverschijnselen (neurologische afwijkingen en amputaties) kan voorkómen. Met vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokken voorkomt men per jaar ongeveer 100 gevallen van meningitis of sepsis, 3200 longontstekingen, 36.000 gevallen van acute middenoorontsteking, 11 sterfgevallen en 11 gevallen van ernstig, blijvend letsel (neurologische afwijkingen, doofheid).

In de periode tussen nu en begin 2005 zal vaccinatie tegen meningokokken C en tegen pneumokokken uitsluitend mogelijk zijn met separate vaccins. Zowel vaccinatie tegen meningokokken C als tegen pneumokokken heeft het grootste effect op de volksgezondheid indien verricht op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden (scenario 1). Dan worden echter al difterie-kinkhoest-tetanus-poliomyelitis(DKTP)- en Haemophilus influenzae type b(Hib)-vaccins toegediend en het is, zoals gezegd, niet verantwoord om het aantal injecties tot 3 of zelfs 4 uit te breiden. Er ontstaat waarschijnlijk in de loop van 2002 of 2003 ruimte voor 1 nieuwe vaccinatie door gecombineerde toediening van DKTP en Hib.

Om overbelasting van het RVP te vermijden is de Gezondheidsraad de mogelijkheden nagegaan van toediening van de vaccins op latere leeftijd dan 2, 3 en 4 maanden. Voor meningokokken C is vaccinatie op de leeftijd van 5 en 6 maanden (scenario 2) of kort na het bereiken van de leeftijd van 1 jaar (scenario 3) een reëel alternatief, omdat de incidentie van meningokokken-C-ziekte in het eerste jaar relatief gering is. Doordat men op de zojuist genoemde leeftijden met respectievelijk 2 en 1 injectie(s) kan volstaan, is de doelmatigheid van vaccinatie bovendien aanmerkelijk gunstiger dan op de vroege zuigelingenleeftijd. In het geval van pneumokokken is uitstel van de vaccinatie tot de leeftijd van 5 maanden of later geen alternatief, omdat de incidentie van pneumokokkenziekte al op zeer jonge leeftijd hoog is.

De Gezondheidsraad heeft ook de doelmatigheid van beide vaccinaties beoordeeld. Voor vaccinatie tegen meningokokken C ligt deze op een niveau dat doorgaans acceptabel geacht wordt bij programma's voor primaire preventie. Bij de huidige vaccinprijs en vergeleken met andere programma's voor primaire preventie zijn de kosten van vaccinatie tegen pneumokokken hoog.

advies

Samengevat luidt het advies om vaccinatie tegen meningokokken C zo snel mogelijk in te voeren en wel met 2 injecties op de leeftijd van 5 en 6 maanden. Vaccinatie met 1 injectie kort na het bereiken van de leeftijd van 1 jaar is een aanvaardbaar alternatief. Omdat de incidentie van groep-C-meningokokkenziekte een tweede piek te zien geeft onder adolescenten, verdient het aanbeveling om eenmalig een inhaalprogramma uit te voeren voor alle kinderen tot en met 18 jaar. Daardoor kan het maximale effect van vaccinatie versneld bereikt worden.

De raad adviseert vaccinatie tegen pneumokokken in te voeren op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden, zodra voor de DKTP- en Hib-vaccins gecombineerde toediening mogelijk is. Wegens de concentratie van pneumokokkenziekte in de eerste levensjaren is een inhaalprogramma daar niet aangewezen.

Vanaf begin 2005 zal waarschijnlijk een gecombineerd vaccin tegen meningokokken C en pneumokokken beschikbaar zijn. Indien uit het onderzoek blijkt dat dat combinatievaccin veilig, effectief en doelmatig is, dan ligt het voor de hand op dat moment het combinatievaccin op de jonge zuigelingenleeftijd toe te passen. Een volgende ontwikkeling, die nu al is ingezet, is dat het zojuist genoemde combinatievaccin verder uitgebreid wordt met componenten gericht tegen meningokokken van groep B. De Gezondheidsraad acht de ontwikkeling van een dergelijk gecombineerd meningokokken-B/C-pneumokokkenvaccin van groot belang voor de volksgezondheid.

monitoring en publieksvoorlichting

In alle beschreven scenario's dient groot belang gehecht te worden aan monitoring van eventuele ongewenste neveneffecten. Het gaat onder meer om de publieke acceptatie van het toenemende aantal vaccinaties in het RVP. Het is daarnaast belangrijk om de microbiologische monitoring te continueren teneinde een mogelijke toename van invasieve ziekten door niet in het vaccin opgenomen serogroepen en -typen vroegtijdig op te sporen. Naast microbiologische monitoring is ook klinische monitoring van gevallen van meningokokken- en pneumokokkenziekte belangrijk.

De bedoelde veranderingen in het RVP vergen aanzienlijke praktische voorbereidingen, onder andere in de logistiek, de publieksvoorlichting en de aanbesteding en productie van het vaccin. Wat betreft vaccinatie tegen meningokokken en pneumokokken zullen in de komende jaren verschillende, deels tijdelijke, wijzigingen van het programma nodig zijn. De Gezondheidsraad hecht daarbij bijzonder groot belang aan de publieksvoorlichting. Er is immers nog geen vaccin tegen meningokokken B, de belangrijkste verwekker van meningokokkenziekte, en ook de dekking tegen pneumokokken is vooralsnog verre van volledig. De voorlichting aan het publiek dient een duidelijk beeld te geven van de achtergronden en het belang van de wijzigingen, de te verwachten tijdelijke oplossingen en het uiteindelijke perspectief van een gecombineerd vaccin tegen meningokokken- en pneumokokkenziekte.

Het advies werd opgesteld door een commissie bestaande uit: prof.dr.E.J.Ruitenberg, voorzitter, prof.dr.J.J.Roord, vice-voorzitter, dr.H.Houweling, secretaris; drs.D.J.A.Bolscher, dr. ir.M.van Deuren, prof.dr.W.van Eden, prof.dr.R.de Groot, dr.J.A.Hazelzet, dr.P.W.H.Hermans, prof.dr.J.Huisman, prof. dr.J.T.van Oirschot, prof.dr.T.G.W.M.Paulussen, dr.M.J.Postma, dr.E.A.M.Sanders, dr.L.Spanjaard, prof.dr.J.G.P.Tijssen, dr.H.P.Verbrugge, mw.prof.dr.S.P.Verloove-Vanhorick, dr.M. Verweij, dr.H.L.Zaaijer, leden; dr.A.J.W.van Alphen, drs.W. Dol, drs.J.Sekhuis, mw.drs.A.C.G.Voordouw, drs.J.K.van Wijngaarden, adviseurs.

De publicatie ‘Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken’, nr 2001/27, is verkrijgbaar bij het secretariaat van de Gezondheidsraad, fax 070-3407523 (order@gr.nl).

naschrift

Op 18 maart 2002 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport besloten de aanbeveling van de Gezondheidsraad over te nemen om vaccinatie tegen meningokokken C op te nemen in het RVP. De minister heeft daarbij niet gekozen voor de primaire aanbeveling van de Raad om de vaccinatie uit te voeren op 5 en 6 maanden, maar voor het kosteneffectievere alternatief van vaccinatie door middel van één injectie op de leeftijd van 14 maanden. De opname in het RVP zal plaatshebben op 1 september aanstaande. Tevens neemt de minister de aanbeveling over om eenmalig alle kinderen (ouder dan 14 maanden en) jonger dan 19 jaar te vaccineren door middel van een zogeheten inhaalcampagne. Deze inhaalcampagne zal beginnen in juni voor kinderen in de leeftijdsklassen 14 maanden tot en met 5 jaar en 15 tot en met 18 jaar. De minister neemt de aanbeveling van de Raad om ook pneumokokkenvaccinatie op te nemen in het RVP in principe over. Wel stelt ze de invoering uit tot een later tijdstip, als de kosteneffectiviteit van vaccinatie gunstiger zal zijn.

Literatuur

  1. Netherlands Reference Laboratory for Bacterial Meningitis(AMC/RIVM). Bacterial meningitis in the Netherlands. Annual report 2000.Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2001.

  2. Miller E, Salisbury D, Ramsay M. Planning, registration,and implementation of an immunisation campaign against meningococcalserogroup C disease in the UK: a success story. Vaccine2001;20:s58-67.

  3. Black S, Shinefield H, Fireman B, Lewis E, Ray P, HansenJR, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcalconjugate vaccine in children. Northern California Kaiser Permanente VaccineStudy Center Group. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:187-95.

  4. Eskola J, Kilpi T, Palmu A, Jokinen J, Haapakoski J, HervaE, et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitismedia. N Engl J Med 2001;344:403-9.

  5. Black SB, Shinefield HR, Hansen J, Elvin L, Laufer D,Malinoski F. Postlicensure evaluation of the effectiveness of seven valentpneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J2001;20:1105-7.

Auteursinformatie

Gezondheidsraad, Commissie Herziening en uitbreiding Rijksvaccinatieprogramma, Postbus 16.052, 2500 BB Den Haag.

Prof.dr.E.J.Ruitenberg, dierenarts-immunoloog, en dr.H.Houweling, arts-epidemioloog, namens de commissie waarvan de leden aan het eind van dit artikel zijn vermeld.

Contact dr.H.Houweling

Reacties