artikel
Onder de titel ‘Algemene vaccinatie tegen hepatitis B’ heeft de Gezondheidsraad onlangs aan de minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport advies uitgebracht over universele inenting van kinderen tegen hepatitis B.1 Dit advies was opgesteld omdat de Tweede Kamer in een motie verzocht had om die algemene vaccinatie in te voeren. De Gezondheidsraad concludeert dat in Nederland een subpopulatie pasgeborenen is aan te wijzen bij wie vaccinatie op zuigelingleeftijd zinvol is, maar dat algemene vaccinatie op deze leeftijd geen gezondheidswinst oplevert. Vaccinatie wordt aanbevolen voor kinderen geboren in gezinnen waarvan één of beide ouders afkomstig zijn uit landen waar de prevalentie van hepatitis B middel- of hoogendemisch is. Deze subpopulatie (het betreft circa 15 van de pasgeborenen) loopt beduidend meer kans om in aanraking te komen met het virus dan kinderen in de rest van de bevolking, onder wie het dragerschap van hepatitis B zeer laag is. Onder laatstgenoemden zal zich pas een risico gaan voordoen vanaf de puberteit, wanneer overdracht kan plaatsvinden door seksueel contact. ‘Hier zou men eerder kiezen voor vaccinatie op de leeftijd van 9 à 12 jaar, maar op dit moment zijn er onvoldoende gegevens om het infectierisico en de effectiviteit van vaccinatiestrategieën te beoordelen’, aldus het rapport. Voor vaccinatie op de schoolleeftijd raadt de commissie van de raad aan nader onderzoek te doen en de uitkomst daarvan te betrekken bij een brede herziening van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP).
Kortom, de Gezondheidsraad wil geen universele vaccinatie, zoals in de motie was gevraagd, maar adviseert wel een uitbreiding van de gericht te vaccineren groeperingen; dat betekent toch een belangrijke stap bij de bestrijding van hepatitis B.
Met dit beleid wijkt Nederland af van de WHO-richtlijn van universele vaccinatie tegen hepatitis B en kiest ons land, althans voorlopig, voor selectieve vaccinatie, zoals de Scandinavische landen, het Verenigd Koninkrijk, Ierland en Japan doen.
Op het eerste gezicht lijkt dit een advies volgens het zogenaamde poldermodel: kool en geit worden gespaard en een ieder kan ermee uit de voeten. Immers, universele vaccinatie is niet afgewezen, maar wordt nader bestudeerd. Met deze constatering wordt het advies mogelijk tekortgedaan. De aanbeveling om gericht alle zuigelingen te vaccineren binnen groeperingen met een verhoogde prevalentie van hepatitis B en wel ongeacht het vóórkomen van dragers binnen het gezin, vormt een belangrijke stap. Alvorens in te gaan op de overwegingen van de commissie, schets ik het epidemiologische beeld van hepatitis B in Nederland.
Prevalentie van dragerschap van hepatitis B in Nederland
Nederland behoort met een aantal Noord-Europese landen, Canada, de Verenigde Staten, Australië en Nieuw-Zeeland, tot de laagendemische landen, waar de prevalentie van hepatitis-B-dragerschap minder dan 2 bedraagt. Onder zwangeren is de prevalentie 0,4, waarbij het merendeel van de draagsters (circa 88) niet van Nederlandse herkomst is. De laagste prevalentie is gevonden in Friesland (0,1) en de hoogste in de grote steden Amsterdam (0,9) en Rotterdam (0,7).2 Deze grote verschillen zijn terug te voeren op verschillen in de samenstelling van de bevolking. In Amsterdam en Rotterdam is de helft van de bevolking van niet-Nederlandse herkomst, buiten de Randstad slechts 12 (http://www.nidi.nl). In Amsterdam is de prevalentie van hepatitis B onder Turkse vrouwen 3,6, onder Surinaamse 1,7, onder Ghanese 8,9, onder Aziatische 7,6 en onder Nederlandse vrouwen slechts 0,07.3 Voor de gehele Nederlandse bevolking wordt het aantal dragers geschat op 0,2, een percentage dat de commissie echter beschouwt als een onderschatting. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft een model opgesteld voor de verspreiding van hepatitis B in Nederland. Op instigatie van de commissie is het model aangepast, wat een schatting oplevert van 1150 tot 2550 infecties per jaar, waarvan 90-220 leiden tot chronische infectie en dragerschap. Daarnaast komen door immigratie jaarlijks naar schatting 900 tot 3100 dragers het land binnen.
Overdracht
Hepatitis B wordt voornamelijk overgedragen door contact met bloed van dragers van het virus. Belangrijke transmissiemomenten doen zich voor tijdens de bevalling, bij seksueel contact, in de gezondheidszorg, bij tatoeage en bij intraveneus drugsgebruik. De kans dat de infectie leidt tot chronisch dragerschap is afhankelijk van de leeftijd: deze kans is hoog rond de geboorte (90) en in de eerste levensjaren, maar neemt daarna af tot beneden de 10. Onder volwassenen vindt verspreiding voornamelijk plaats door seksueel contact. Tot nu toe is weinig aandacht geschonken aan horizontale transmissie, bijvoorbeeld tussen kinderen binnen een gezin, maar ook daarbuiten. De Gezondheidsraad wijst erop dat dit niet terecht is. In middel- en hoogendemische landen neemt horizontale transmissie naast perinatale overdracht zelfs de belangrijkste plaats in en er zijn goede redenen om aan te nemen dat dit patroon in migrantenpopulaties blijft voortbestaan.4 5 Hierbij moet men denken aan intensief huiselijk contact, waarbij onder meer gezamenlijk gebruik wordt gemaakt van tandenborstels, handdoeken en kauwgum, en bloedcontact kan plaatsvinden via wondjes. Op verzoek van de commissie heeft het RIVM de rol van horizontale transmissie berekend. Daaruit volgt de schatting dat 27-36 van alle chronische infecties en dragerschap terug te voeren is op horizontale transmissie op de kinderleeftijd.
actueel preventie- en vaccinatiebeleid
Sinds 1983 is het beleid gericht op vaccinatie van risicogroepen.6 Verder worden vanaf 1989 alle zwangere vrouwen op hepatitis B gescreend en wordt aan kinderen van draagsters direct na de geboorte gammaglobuline toegediend, gevolgd door actieve vaccinatie.7 Hierdoor worden naar schatting jaarlijks 200 infecties vermeden. In 1996 heeft de Gezondheidsraad opnieuw een advies uitgebracht.8 Enerzijds behelsde dit een evaluatie en aanscherping van het advies uit 1983, waarbij geconstateerd werd dat onduidelijkheid bestaat over de effectiviteit van het bestaande beleid, en anderzijds betrof het een aanbeveling om voorbereiding te treffen voor invoering van algemene vaccinatie tegen hepatitis B.
overwegingen van de commissie in het huidige advies
Laat men specifieke risicofactoren buiten beschouwing, dan zijn binnen de algemene bevolking drie vormen van overdracht van belang: perinatale transmissie, horizontale transmissie en seksuele overdracht.1
Perinatale transmissie
De commissie stelt dat het huidige beleid ter vermijding van perinatale transmissie gehandhaafd moet blijven, ongeacht de uitkomst van de discussie over algemene vaccinatie. Kinderen van draagsters dienen namelijk direct na de geboorte gammaglobulinen te krijgen, hetgeen niet door algemene vaccinatie op zuigelingenleeftijd kan worden vervangen.
Horizontale transmissie
De commissie constateert dat horizontale transmissie belangrijker is dan voorheen werd aangenomen. Deze vindt voornamelijk plaats op jeugdige leeftijd en kan effectief worden voorkomen door vaccinatie op de zuigelingenleeftijd. Echter, het risico is niet gelijk over de Nederlandse bevolking verdeeld en speelt in hoofdzaak onder kinderen van ouders afkomstig uit middel- en hoogendemische landen.
Seksuele transmissie
Seksuele transmissie vormt de belangrijkste vorm van transmissie en kan ook nog worden bestreden door vaccinatie vlak voor de puberteit. Het is echter onduidelijk of algemene vaccinatie meerwaarde biedt boven het bestaande beleid gericht op groepen met een verhoogd risico op seksuele overdracht.
Verder stelt de commissie dat voor invoering van vaccinatie aan de volgende 4 voorwaarden moet zijn voldaan.
- Het vaccin moet veilig zijn. Dit blijkt het geval te zijn.
- De kosten dienen in redelijke verhouding te staan tot de behaalde ziektewinst. Op basis van een uitvoerige kosteneffectiviteitsanalyse concludeert de commissie dat kostenoverwegingen geen reden zijn om algemene vaccinatie af te wijzen.
- De vaccinatie moet passen binnen het RVP-schema, dat nu op 9-jarige leeftijd slechts één contactmoment bevat, terwijl voor hepatitis-B-vaccinatie 3 injecties nodig zijn. Dit betekent dat voor eventuele vaccinatie op schoolleeftijd de organisatie nog moet worden opgezet. Algemene vaccinatie op zuigelingenleeftijd is echter reeds uitvoerbaar.
- Het vaccin dient als combinatievaccin te worden toegediend om het aantal prikken te beperken. Dit zou kunnen in combinatie met het Haemophilus influenzae-type-B-vaccin, met welke combinatie elders reeds ervaring is opgedaan.
Verdere overwegingen
De commissie concludeert dat naast het bestaande preventie- en vaccinatiebeleid plaats is voor preventie van horizontale overdracht in genoemde subpopulatie. Het risico is, zoals gemeld, ongelijk verdeeld en wordt verwaarloosbaar klein geacht voor kinderen van wie geen van beide ouders afkomstig is uit een middel- of hoogendemisch land, wat in de praktijk neerkomt op ouders van Nederlandse afkomst. Seksuele overdracht is verantwoordelijk voor het merendeel van de transmissies (circa 60), vindt voornamelijk plaats onder jonge volwassenen in de leeftijd van 15 tot 35 jaar en kan dus nog voorkómen worden door vaccinatie kort voor de puberteit. De bestaande preventie- en vaccinatieprogramma's houden echter al rekening met het risico van seksuele overdracht, maar het effect ervan is onvoldoende in kaart gebracht.
Naar de mening van de commissie zijn op dit moment onvoldoende gegevens beschikbaar over de te behalen gezondheidswinst van algemene vaccinatie boven het bestaande beleid. Verder meent de commissie dat vaccinatie op de zuigelingenleeftijd weinig problemen zal ondervinden omdat deze in het huidige RVP past, waardoor een snelle invoering haalbaar is, ook voor een subpopulatie. De commissie bepleit dan ook snelle invoering voor genoemde subpopulatie daar hiervan op korte termijn effect valt te verwachten. Daarbij gaat de voorkeur van de commissie uit naar een combinatievaccin. Hoewel dergelijke combinatievaccins op de markt zijn, stelt de commissie dat ze ‘niet in de afweging betrokken zijn vanwege de monopoliepositie die het RIVM bekleedt als vaccinproducent en leverancier van de vaccins voor het RVP’. Deze positie is merkwaardigerwijs niet door de commissie ter discussie gesteld, ook al betekent het in dit geval vertraging bij de invoering van een combinatievaccin.
beschouwing
Hepatitis B veroorzaakt wereldwijd jaarlijks 1,2 miljoen doden. Sterfte ontstaat meestal na een langdurige chronische fase die uitmondt in levercirrose en soms hepatocellulair carcinoom. Een chronische infectie is eenvoudig te voorkomen door vaccinatie. Vanwege het chronische karakter wordt gezondheidswinst pas na 1-3 decennia ervaren, waardoor de afweging op grond van kosteneffectiviteitsanalysen wordt bemoeilijkt. Daarbij komt dat de huidige kosten van het vaccin betrekkelijk hoog zijn, maar omdat hierover nog onderhandeld kan worden, zullen ze bij algemene vaccinatie aanzienlijk lager uitvallen. Verder wordt hepatitis B bij klinisch onderzoek vaak niet herkend, waardoor er een aanmerkelijke onderrapportage bestaat, met als gevolg dat de effecten van de huidige preventie- en vaccinatiemaatregelen moeilijk te evalueren zijn. Onderrapportage en de zeer lage prevalentie in ons land vormen belangrijke oorzaken van het moeilijk kunnen vaststellen van een verandering in prevalentie.
De snelle invoering van inenting van zuigelingen van wie één of beide ouders afkomstig zijn uit middel- of hoogendemische landen lijkt goed uitvoerbaar als het geboorteland van de ouders bekend is, maar dat beleid wordt al minder zeker in het geval van de 2e en 3e generatie van nakomelingen die in Nederland zijn geboren. Is de prevalentie onder deze generaties nog dezelfde als die onder de ouders of benadert deze inmiddels die van de autochtone Nederlandse bevolking? Men kan zich tevens afvragen hoe het begrip ‘laagendemisch’ moet worden geïnterpreteerd. De WHO legt de grens bij 2. Voor het advies is de Gezondheidsraad uitgegaan van enerzijds de zeer lage prevalentie onder personen van Nederlandse afkomst (4 hetgeen een consistent beleid in de weg staat.
Tenslotte moet men zich afvragen hoe de prevalentie onder de Nederlandse bevolking zich zal ontwikkelen als algemene vaccinatie wordt uitgesteld. Verspreiding vindt immers voornamelijk plaats door seksueel contact, een probleem dat, gelet op de onbekendheid met de gevolgen van hepatitis B, door velen wordt onderschat. Nu de wereld snel verandert in een ‘global village’ en onze kinderen reizen naar gebieden waarvan hun ouders vaak maar beperkt weet hebben, kan de prevalentie in Nederland niet langer als de belangrijkste maat worden beschouwd (een geliefde vakantiebestemming als Spanje valt bijvoorbeeld onder de risicolanden, maar vormt geen aanleiding voor een bezoek aan de GGD). Verder migreren jaarlijks meer dragers naar Nederland dan er misschien ooit door preventiemaatregelen binnen onze landsgrenzen worden voorkómen, een realiteit die naar mijn mening een sterk argument vormt om algemene vaccinatie te aanvaarden. Dit geldt temeer daar ons politieke streven is om te komen tot een geslaagde integratie van migranten in onze samenleving, een streven dat zou kunnen worden doorkruist door angst voor besmetting.
De commissie aarzelt om algemene vaccinatie aan te raden. Enerzijds is dit terecht, omdat inderdaad harde gegevens over de duur van bescherming en over de effectiviteit van reeds bestaande maatregelen ontbreken. Anderzijds vind ik dat jammer omdat 5 jaar geleden ook al werd geconstateerd dat de juiste gegevens ontbreken,8 en het huidige rapport geen uitzicht biedt op het beschikbaar komen van aanzienlijk betere data. Verder acht de commissie het na het rapport uit 19968 opnieuw nodig om aanscherping van het huidige preventie- en vaccinatiebeleid te bepleiten. Hoewel adequate gegevens ontbreken, is er dus onvoldoende vertrouwen in de uitvoering van het huidige beleid, een zorgelijke constatering en eveneens een reden om algemene vaccinatie te bepleiten.
Onbeantwoorde vragen
Wat kan er tussen het huidige en het volgende rapport over 5 jaar nog veranderen? Het vaccin wordt zeker goedkoper, de ervaring met de beschermingsduur is dan met 5 jaar verlengd en waarschijnlijk is er dan een vaccin op de markt dat 2 of slechts 1 maal geïnjecteerd hoeft te worden. Het is echter de vraag of het bestaande beleid dan daadwerkelijk is aangescherpt en of wij dan beter zicht hebben op de effectiviteit ervan. Gaan de SOA-poliklinieken iedere bezoeker vaccineren? Gaan de GGD's alle reizigers vaccineren, niet alleen die naar verre oorden? Dit laatste zal niet lukken zolang de reiziger zelf de kosten draagt en zich onvoldoende realiseert hoe belangrijk die vaccinatie is, al was het maar doordat vakantieliefdes niet in de reisbrochure staan. En wat te doen als zoon of dochter het aanlegt met een immigrant? Hoe verhouden de inspanningen van beleidsaanscherping zich tot die van algemene vaccinatie op de zuigelingenleeftijd, de leeftijd waarop het RVP nu reeds is afgestemd en waarbij tevens de grootste zekerheid bestaat dat een hoge vaccinatiegraad wordt gehaald?
Het is voor de commissie onduidelijk of vaccinatie op de zuigelingenleeftijd afdoende beschermt tegen het ontstaan van dragerschap bij een infectie die wordt opgelopen na de puberteit. De beperkte ervaring met de beschermingsduur vormt voor haar het voornaamste argument om vaccinatie op de schoolleeftijd te overwegen. Dit argument overtuigt mij niet. Wij hebben immers al 20 jaar ervaring met hepatitis-B-vaccinatie en de bescherming tegen het ontstaan van dragerschap blijkt adequaat.9 Mocht blijken dat er reden is te twijfelen aan de beschermingsduur, dan zal na vaccinatie op de zuigelingenleeftijd een enkele boosterinjectie op latere leeftijd reeds afdoende zijn. Tenslotte vraag ik mij af of het genuanceerde beleid om een subpopulatie aan te wijzen voor vaccinatie niet de reeds genoemde angst voor besmetting in de hand zal werken en daardoor integratie zal belemmeren.
Alles overziend, pleit ik voor snelle invoering van algemene vaccinatie op de zuigelingenleeftijd. Hoewel voor dit standpunt een afdoende wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt, is het tevens onzeker of deze na 5 jaar wel beschikbaar zal zijn. Aan de geschetste maatschappelijke ontwikkeling valt echter nauwelijks te twijfelen. Naar mijn mening zou men dan ook beter kunnen uitgaan van deze laatste zekerheid dan van de huidige lage prevalentie onder autochtonen. Men kan beter niet afwachten of deze prevalentie misschien onveranderd laag blijft of toch gaat stijgen. Algemene vaccinatie is een investering in de jeugd en die wordt pas terugverdiend met hun toekomst.
Literatuur
Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B.Publicatienr 2001/03. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001.
Grosheide PM, Ouden AL den, Verrips GH, Conyn-vanSpaendonck MAE, Loeber JG, Verloove-Vanhorick SP. Evaluatie van het hepatitisB-preventieprogramma bij pasgeborenen. I. Landelijke gegevens, 1990.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:2589-94.
Leentvaar-Kuijpers A, Wiersma S, Doornum GJJ van, CoutinhoRA. Evaluatie van het hepatitis B-preventieprogramma bij pasgeborenen. II.Amsterdam, 1989-1991. Ned TijdschrGeneeskd 1993; 137:2594-8.
Franks AL, Berg CJ, Kane MA, Browne BB, Sikes RK, ElseaWR, et al. Hepatitis B virus infection among children born in the UnitedStates to Southeast Asian refugees. N Engl J Med 1989;321:1301-5.
Davis LG, Weber DJ, Lemon SM. Horizontal transmission ofhepatitis B virus. Lancet 1989;i:889-93.
Gezondheidsraad. Advies inzake hepatitis B. Publicatienr1983/22. Den Haag: Gezondheidsraad; 1983.
Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid (GHI).Preventie hepatitis B bij pasgeborenen. Rijswijk: GHI; 1989.
Gezondheidsraad. Bescherming tegen hepatitis B.Publicatienr 1996/ 15. Den Haag: Gezondheidsraad; 1996.
European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Arebooster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? Lancet2000;355:561-5.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 2001,
De bijdrage van Galama geeft een uitstekende samenvatting van het recente advies van de Gezondheidsraad over de algemene vaccinatie tegen hepatitis B (2001:1339-42). Slechts wat betreft de discussie over de monopoliepositie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu zou de lezer een onjuist beeld van het advies kunnen krijgen. Echter, in zijn persoonlijke commentaar laat hij twee belangrijke overwegingen weg die bij de uiteindelijke afweging van de commissie zwaarwegend geweest zijn.
De eerste overweging betreft het feit dat de kans op ernstige complicaties en op dragerschap na de kinderleeftijd tot beneden de 10% daalt. Weliswaar vinden de meeste besmettingen in Nederland plaats door seksueel contact bij (jonge) volwassenen, maar de consequenties waartegen de vaccinatie bescherming zou moeten bieden, zijn vooral terug te voeren op besmettingen op jonge kinderleeftijd. Die betreffen overwegend de subpopulatie die in het advies voor zuigelingenvaccinatie in aanmerking komt.
De tweede overweging betreft de altijd zeer zorgvuldige afweging van gezondheidskosten en -baten die aan elk primairepreventieprogramma vooraf dient te gaan. Immers, het betreft in principe gezonde mensen die een gericht ongevraagd aanbod krijgen. Indien de te verwachten gezondheidswinst niet heel erg groot is, worden de potentiële ‘kosten’ belangrijker. Hier wil ik niet te lang stilstaan bij het vermeende risico op multiple sclerose dat de media volop gehaald heeft bij het Franse vaccinatieprogramma. Immers, de commissie heeft moeten constateren dat de wetenschappelijke basis daarvoor ten enenmale ontbrak. De commissie heeft daarbij aangetekend dat de gepercipieerde risico's in de algemene bevolking wel een potentieel gevaar opleveren indien deze zouden leiden tot een verminderde deelname aan het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Maar belangrijker was de overweging dat bij het nu introduceren van de algemene hepatitis-B-vaccinatie voor zuigelingen, er alvast een plaats in het RVP wordt vergeven die wellicht bij de herziening voor een ander nieuw vaccin gebruikt had kunnen worden, met een veel grotere gezondheidswinst. Dat is de reden dat de commissie die beslissing uitgesteld heeft tot de algehele herziening van het RVP waarover de Gezondheidsraad toch binnenkort zal adviseren. Alleen voor de kinderen die een reëel besmettingsgevaar lopen op de kinderleeftijd en voor wie dus de gezondheidswinst op langere termijn wel degelijk aanzienlijk is, leek het de commissie niet verantwoord om die beslissing langer uit te stellen.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, juni 2001,
In mijn beschouwing kom ik niet terug op het feit dat de kans op dragerschap na de kinderleeftijd daalt tot onder de 10%, waardoor de gezondheidswinst per gevaccineerd individu op latere leeftijd afneemt. Op dit punt onderschrijf ik overigens de overwegingen van de commissie volledig en elders in het artikel heb ik aangegeven dat de voorgestelde vaccinatie van zuigelingen uit een subpopulatie een belangrijke stap betekent. Volgens het rapport wordt hierdoor maximaal eenderde van het aantal te verwachten nieuwe dragers voorkómen. In de beschouwing concentreer ik mij op de resterende tweederde, die drager wordt na infectie op latere leeftijd. Daarbij ga ik uit van het gegeven dat onze maatschappij verandert en de verwachting gerechtvaardigd is dat verspreiding buiten de subpopulatie zal gaan plaatsvinden. Dit laatste vormt voor mij een belangrijke overweging om voor universele vaccinatie te pleiten, temeer daar het aantal dragers door immigratie met een veelvoud van het door vaccinatie te voorkómen aantal zal toenemen. Dit laatste impliceert een groeiende infectiedruk, die naar mijn mening de extra inspanning rechtvaardigt.
De tweede overweging betreft de zorgvuldige afweging van baten en kosten. Hierbij wordt een belangrijk aspect naar voren gebracht dat in het rapport minder helder is gesteld, dan nu door collegae Gunning-Schepers en Houweling is verwoord. Met name doel ik op het argument dat een snelle invoering van universele hepatitis-B-vaccinatie de deur ‘op slot’ zou doen voor andere (nieuwe) vaccins waaraan mogelijk prioriteit dient te worden gegeven. Dit argument is zeker het overdenken waard, maar hopelijk staat dit een snel besluit niet in de weg.
(Geen onderwerp)
Utrecht, juli 2001,
Evenals Galama (2001:1339-42) betreurt de werkgroep Vaccinatie van de Nederlandse Hepatitis Stichting het beperkte Gezondheidsraadadvies inzake hepatitis-B-vaccinatie. Ten behoeve van de discussie in de Tweede Kamer heeft de Nederlandse Hepatitis Stichting in april van dit jaar alle politieke partijen geïnformeerd over de ernst en de omvang van hepatitis B in Nederland. Waar eerst bij de politiek de kosteneffectiviteit het belangrijkste discussiepunt bleek te zijn, lijken kosten nu ineens niet belangrijk meer. De Gezondheidsraad heeft immers thans gekozen voor een vaccinatieadvies waarvan de kosten totaal onbekend zijn. Ook het recente besluit om de Gemeentelijke Geneeskundige Diensten in te schakelen voor de vaccinatie van lifestylerisicogroepen (intraveneuze drugsgebruikers en mannen met wisselende homo-/heteroseksuele contacten) brengt aanhoudende aanzienlijke kosten met zich mee. Immers, indien de vaccinatie van deze risicogroepen niet gecombineerd wordt met algemene vaccinatie, blijft men tot in lengte van dagen genoodzaakt deze risicogroepen actief te benaderen.
De Nederlandse Hepatitis Stichting staat nog steeds achter het standpunt van algemene vaccinatie voor alle pasgeborenen. Toch vragen wij ons af of dit op korte termijn politiek haalbaar is. Waarschijnlijk is het effectiever om nu in te zetten op de haalbaarheid van universele vaccinatie voor 9- tot 12-jarigen. Verder onderzoek naar leeftijdspecifieke prevalenties zijn daarbij noodzakelijk. Daarbij dient ook inzicht verkregen te worden in de samenstelling van de schoolpopulatie: autochtoon/allochtoon. Immers, allochtone scholieren komen uit families waarvan de pasgeborenen conform het Gezondheidsraadadvies voor vaccinatie in aanmerking komen. Daarbij moet naast de risico's van de huidige groep ook de winst op langere termijn meegewogen worden. Het Gezondheidsraadadvies laat 85% van de toekomstige adolescenten onbeschermd tegen hepatitis B, terwijl zij evenzeer risicogedrag als wisselende seksuele contacten, dragen van piercings en tatoeages, en reizen naar endemische gebieden kunnen vertonen. De werkgroep wil er voorts op wijzen dat de wetenschappelijke ontwikkelingen snel gaan en dat een vaccinatieschema met 2 doses voor vaccinatie van adolescenten reeds in Amerika en Zwitserland is geregistreerd. Een dergelijk schema maakt implementatie in het huidige rijksvaccinatieprogramma veel gemakkelijker. Juist nu dit programma herzien wordt, liggen er nieuwe kansen voor vaccinatie tegen hepatitis B. Laten wij die kansen proberen te grijpen.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, juli 2001,
Het is prettig om te vernemen dat mijn afwijkend standpunt door hepatitisdeskundigen wordt gedeeld. De brief van de werkgroep Vaccinatie van de Nederlandse Hepatitis Stichting maakt duidelijk dat de discussie over het advies van de Gezondheidsraad nog niet is afgerond.