Trekken en duwen. De umc’s in het krachtenveld van onderzoek en zorg, een ‘opera’ in 3 akten

Akte 3: Een onverwacht tegengeluid

Joost Zaat
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:C3237
Download PDF

Dit artikel is onderdeel van een 3-delige 'Opera'. Meer informatie over de Opera en een interactieve affiche is te vinden op www.ntvg.nl/opera. 


Wat voorafging

In akte 1 en 2 zagen we hoe de umc-decanen, onder leiding van Pancras Hogendoorn, het debat over de Nationale Wetenschapsagenda (NWA) benutten om de toekomst van het onderzoek in hun instellingen veilig te stellen. Het gevolg is een onderzoeksagenda met een sterke nadruk op medische technologie en voornamelijk lippendienst aan preventie. Terwijl ze aan die strategie werkten, dook vanuit onverwachte hoek ineens een tegengeluid op…

De spelerslijst van deze akte staat hiernaast afgebeeld op de affiche. Op onze website kunt u alle spelers uit de opera, hun connecties en belangen vinden (www.ntvg.nl/opera).

De umc’s zijn niet alleen afhankelijk van het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) – het ministerie dat samen met Economische zaken de aanjager van de Nationale Wetenschapsagenda is –, ook het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) financiert onderzoek in umc’s en doet dat onder andere via ZonMw-programma’s. Terwijl Jet Bussemaker, minister van OCW in het najaar van 2014 de NWA vorm gaf, vroeg Edith Schippers, minister van VWS aan de Gezondheidsraad (GR) advies over de positie van de umc’s. ‘Hoe kan het onderzoek van de umc’s meer dan nu bijdragen aan de kwaliteit en betaalbaarheid van preventie en de gezondheidszorg in Nederland en aan kosteneffectieve manieren om de gezondheid van de Nederlanders te beschermen en te bevorderen?’

De stap van VWS is opmerkelijk volgens Pancras Hogendoorn, hoofdrolspeler in de eerste 2 akten, decaan van het LUMC, lid van de stuurgroep van de NWA én de voornaamste bedenker van het rapport ‘Sustainable Health’ van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). ‘Wij waren heel verrast. Het is een andere minister. De opdrachtgevers van de NWA zijn Bussemaker en Henk Kamp, de minister van Economische Zaken. VWS heeft opeens een andere adviesraad opdracht gegeven. Schippers had ook even kunnen wachten. Dat heeft ze niet gedaan en ik weet niet waarom niet.’ Ook wij konden Schippers’ beweegredenen niet achterhalen. De woordvoerder van de minister reageerde niet op vragen over opheldering. Voordat een aanvraag voor advies van de GR bij VWS de deur uit is, is dat altijd in ruime kring bekend. ZonMw – waarvan Marcel Levi, medeopsteller van het NFU-rapport ‘Sustainable Health’ vicevoorzitter is – wist in ieder geval ruim van tevoren dat die aanvraag komen zou. Zo verrast had de NFU dus niet hoeven zijn.

Umc’s zijn topreferente ziekenhuizen, kan de rest niet elders?

Aan het begin van deze 3e akte, in juli 2014, is het nog koek en ei tussen alle spelers. De NWA is nog niet gestart, de NFU schrijft nog niet aan een eigen rapport en minister Schippers heeft de GR ook nog niet om advies gevraagd. Bussemaker en Schippers, de ministers die bemoeienis hebben met de umc’s, schrijven een gezamenlijke nota aan de Tweede Kamer over de positie van de umc’s.1 Ze schetsen de verschillende functies van de umc’s nog eens: basiszorg, topreferente zorg (zie infokader Topreferente zorg), onderzoek en onderwijs.

Voor de ‘basiszorgpatiënten’ in umc’s zijn er volgens de ministers geen aparte spelregels nodig. Ze kunnen voor deze zorgvragen gewoon met de systematiek van de zorgverzekeraars mee en moeten dan concurreren in de inkoopprocedures zoals die ook voor algemene ziekenhuizen gelden. Dat lukt vaak niet. Umc’s zijn immers vooral ingericht op laag-volume hoogtechnologische zorg. Verschillende van hen doen bijvoorbeeld al geen borstkankeroperaties meer. Voor een gezonde financiering heb je in ziekenhuizen echter ook gewone routine nodig. Als ziektekostenverzekeraars bijvoorbeeld geen gewone diabeteszorg inkopen, moeten umc’s voor hun diabetesonderzoek uitwijken óf alleen nog het hoogtechnologische onderzoek doen, waarbij dan onduidelijk is waar het andere onderzoek naar toe moet. Ook de opleiding speelt een belangrijke rol. Bij minder aiossen (dus minder productie) loopt de boel spaak.

Topreferente zorg, onderzoek en onderwijs zijn deels specifiek voor umc’s. Die vergen een aparte financieringsstroom: de zogenaamde academische component (eerste geldstroom, met 569 miljoen euro voor onderzoek, zie akte 2 op www.ntvg.nl/C3236). De NFU had al in de zomer van 2014 een poging gedaan inzichtelijk te maken wat ze met het specifieke geld voor de academie doen met een programma dat de naam draagt van het fraaie acroniem ROBIJN (Rijks Overheids Bijdrage IJverig Nageplozen). 40% van de patiënten zou binnen de definities van topreferente zorg vallen en daarbij is 75% van de kosten van de umc’s aan deze hoog specialistische zorg te wijten.1

In de huidige kabinetsperiode is het geld voor topreferente zorg en onderzoek vanuit OCW er alleen voor de 8 umc’s én het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. Het is geenszins zeker dat die hun monopoliepositie voor onderzoek in de toekomst behouden. ZonMw subsidieert – ondanks het primaat van de umc’s – in opdracht van VWS al een programma ‘Topzorg’ in 3 ziekenhuizen: het Oogziekenhuis (Rotterdam), Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis (Tilburg) en het St. Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein) om te kijken of er ook goed onderzoek buiten de umc’s gedaan kan worden (30 miljoen euro in 4 jaar). Het gaat nu nog maar om relatief weinig geld, maar het kan bij een volgende kabinetsformatie zomaar veel meer worden. Bart Berden, voorzitter van de Raad van Bestuur van het Tilburgse ziekenhuis, vertelt dat het heel logisch is dat niet alleen topreferente zorg maar ook onderzoek meer buiten de umc’s gaat plaatsvinden. ‘De umc’s leveren een waardevolle bijdrage aan het kennisdomein, maar we moeten wel nadenken hoe we de positie van de andere centra kunnen veranderen. Wij

hebben bijvoorbeeld de grootste neurochirurgische afdeling van het land, ook voor laag-volume hoogcomplexe zorg. Logisch dat onderzoekers over bijvoorbeeld het ‘gamma-knife’ bij ons komen.’ Er is volgens Berden ook gewoon te weinig differentiatie tussen umc’s. ‘Bij differentiatie past dat je bijvoorbeeld maar één universitaire onderzoeksafdeling dermatologie nodig hebt in Nederland, misschien wel één voor de hele Benelux.’ Hij ziet de toenemende concentratie van zorg in samenwerkende topziekenhuizen als een bedreiging voor de umc’s. ‘In die ‘forse shake out’ zullen sommige afdelingen van de umc’s buiten de boot vallen en dan gaat onderzoek bij hen weg. Omdat de belangen zo groot zijn, wil niemand verantwoording nemen voor een echte verandering in de verdeling van onderzoek en patiëntenstromen. Een serieus deel van decanen zegt dit ook tegen me. Ze snappen goed dat de consequenties van de concentratie groot zijn. Geleidelijk aan, binnen een jaar of 5, moet en zal het veranderen.’

Rommelen aan de poort

Het is moeilijk te bedenken wat de motieven van Edith Schippers waren om de GR om een advies te vragen. Die adviesaanvraag gaat voor een groot deel over onderzoek, maar is ook gekoppeld aan vragen over dagelijkse zorg in umc’s en het idee dat veel onderzoek niet aansluit bij de maatschappelijke behoeften. De invloed van VWS op de onderzoeksprogrammering van umc’s is beperkt, want alléén programma’s vanuit ZonMw worden door VWS gesubsidieerd. Schippers’ ideeën over het zorglandschap en de beperkte rol van grote ziekenhuizen hebben echter wel degelijk invloed op de positie van de umc’s in de zorg en onderzoek.2 Een advies van de GR aan de minister van VWS kan dus de positie van de umc’s behoorlijk beïnvloeden.

Pim van Gool, voorzitter van de GR, stelde in het najaar 2014 zijn adviescommissie samen. Hij vertelt desgevraagd dat hij op zoek was naar mensen die iets verstandigs konden zeggen en dat hij niet gekeken heeft naar de samenstelling van de NWA- en NFU-commissie, die in diezelfde periode begonnen met de discussie over de NWA en met het schrijven van het NFU-rapport ‘Sustainable Health’. Pim Assendelft, hoogleraar huisartsgeneeskunde in het Radboudumc en voorheen in het LUMC, wordt de voorzitter. In april 2015 wordt de complete commissie geïnstalleerd. In de GR-commissie zitten relatief weinig basale wetenschappers, maar is er een flink front van eerstelijns- en public-healthdokters en onderzoekers (zie de affiche en onze website www.ntvg.nl/opera voor alle deelnemers en hun achtergronden). De leden van deze GR-commissie hebben nauwelijks banden met de groep mensen die de NWA voorbereidde of het NFU-rapport ‘Sustainable Health’ schreef. Die kwamen vooral uit de medisch-technologische hoek, zoals we in akte 2 zagen. Alleen Hans Brug, decaan van het VUmc en binnen de NFU belast met de portefeuille Ouderenzorg, zit in beide groepen. Niet wetend dat Assendelft de GR-commissie gaat leiden, vraagt Hogendoorn hem in de herfst van 2015 trekker te worden van de NWA-routeworkshop 3 (preventie, behandeling en gezondheidszorgonderzoek). Assendelft weigert dat vanwege mogelijke belangenverstrengelingen tussen de 2 trajecten. Hogendoorn dringt aan op overleg: ‘Laten we elkaar in ieder geval wel op de hoogte houden. Want het gaat er niet om dat het eindproduct van de GR van tevoren duidelijk is. Maar als ik de informatie heb die jij nodig hebt om verstandig advies te geven of vice versa, moeten we dat met elkaar delen.’

Assendelft overlegt op 27 november 2015 (2 dagen na de presentatie van de NWA) voor de eerste keer met de decanen over de opdracht van de minister aan de GR. Die toonden zich volgens Assendelft ‘not amused’ over de instelling én de opdracht van de commissie. Een uitgewerkt plan en zelfs een geïnstalleerde commissie was er op dat moment nog niet. Secretarissen van de GR doen veel van het voorbereidende werk. Ze interviewen dus in het vroege voorjaar van 2016 de decanen en vertegenwoordigers van bijvoorbeeld de Longalliantie, enkele collectebusfondsen, de Patiëntenfederatie NPCF, de academische werkplaatsen publieke gezondheid en een bestuurslid van de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). Op grond van al die gesprekken en discussies in de commissie ligt er in het late voorjaar van 2016 een conceptadvies. In dat concept worden 3 scenario’s geschetst:

  • Het umc als een (topreferent) tertiair zorgcentrum met bijpassende onderzoeksfunctie (scenario 1), waarbij het ‘andere’ onderzoek dan elders ondergebracht moest worden.
  • Het umc als tertiair zorgcentrum met een hybride internationale, nationale en regionale onderzoeks- en innovatiefunctie (scenario 2).
  • Umc’s splitsen zich op in academisch ziekenhuis en medische faculteit (‘medical school’) met verschillende instituten, vergelijkbaar met de vroegere academische ziekenhuizen en losse faculteiten (scenario 3).

De GR-commissie bespreekt de aanbevelingen van dit concept met de decanen. Die zijn opnieuw niet erg gelukkig, deels vanwege de toon maar vooral ook omdat niet duidelijk is hoe alle wensen voor meer maatschappelijk gericht onderzoek gefinancierd moeten worden. Dat kan volgens de decanen niet zomaar uit de eerste geldstroom betaald worden (zie akte 2 op www.ntvg.nl/opera).

De GR wilde dat de umc’s in ieder geval een duidelijke keuze zouden maken. Scenario 3 hield in dat onderzoek, zorg en onderwijs opgesplitst werden, met grote consequenties voor onderwijs en ‘hoge frictiekosten’. Volgens onze bronnen werd er in de commissie nog verschillend gedacht over de scenario’s. Volgens Assendelft was er geen stikte voorkeur voor scenario 1 of 2. In het overleg van de commissie met de decanen bleken die unaniem voor scenario 2 te gaan.

Als ik Patrick Bossuyt, hoogleraar klinische epidemiologie in het AMC en lid van de GR-commissie, vraag hoe het zat, vertelt hij: ‘Er zaten nogal wat mensen in de commissie die uitgesproken waren. Die vonden bijvoorbeeld dat hun terrein zwak bedeeld werd door de besturen van de verschillende umc’s en die hebben dat vervolgens aangegrepen om een analyse, die op zichzelf wel terecht was, te dik in de verf te zetten. Namelijk dat umc’s gewoon grote ziekenhuizen zijn, die daarnaast ook nog een faculteit hebben. En dat die faculteit aan totale middelen misschien maar een tiende van het totale budget beslaat. Je ziet dat ziekenhuisaangelegenheden in de verschillende umc’s domineren. Je kunt je terecht afvragen of de umc’s die evolueren naar tertiaire hooggespecialiseerde ziekenhuizen, mede onder invloed van de verzekeraars, wel de ideale plek zijn voor opleiding van artsen in de toekomst en eigenlijk ook voor het doen van onderzoek. Als je kijkt naar de grote vraagstukken, de maatschappelijke vraagstukken over zorg en gezondheid, moet het anders. Als je vraagt hoe we langer gezond blijven en hoe we de zorg duurzaam maken, dan spelen die umc’s als tertiaire ziekenhuizen maar een kleine rol. De grote volksziekten zie je niet meer in het umc, behalve als er polymorbiditeit is.’

Het eerste concept wordt na die eerste bijeenkomst afgezwakt en er ontstaat een idee voor een aparte financiering. Het tweede concept wordt opnieuw met de decanen besproken en gaat rond naar zogenaamde beraadsgroepen, adviescommissies die bestaan uit GR-leden. In een van die groepen wordt gemopperd dat de terechte kritiek op het eenzijdige onderzoek verdwenen is. Begin september 2016 is het conceptadvies klaar en 12 oktober verschijnt het definitieve GR-advies: ‘Onderzoek waar je beter van wordt’.3 Het advies begint, na enige beleefde zinnen, met stevige kritiek op de umc’s: ‘De vergrijzing en de toegenomen aandacht voor zelfredzaamheid en participatie vragen om meer aandacht voor care en preventie. Deze ontwikkelingen zijn vooralsnog slechts mondjesmaat terug te zien in het onderzoek dat aan umc’s wordt gedaan. Zij richten zich vooral op het fundamenteel medisch-biologisch, translationeel en medisch-specialistisch (curatief gericht) onderzoek en minder op onderzoek naar veelvoorkomende ziektes, het langer gezond houden van de bevolking en het omgaan met beperkingen.’ Onderzoekers in umc’s zouden volgens het advies veel meer moeten samenwerken met gemeenten, academische werkplaatsen huisartsgeneeskunde en public health. Volgens de GR doen ze dat nu alleen als ‘aanvullende financiering of promotiepremies dat toelaten’. Dat soort onderzoek is niet echt ingebed en krijgt te weinig structurele financiering.

De GR-commissie wil een andere koers voor de umc’s: ‘Haar voorkeur gaat uit naar een scenario waarin het umc zich deels blijft richten op de hele keten van medisch-specialistisch onderzoek, maar zich daarnaast ook sterker ontwikkelt tot een academische motor van onderzoek en innovatie voor zorg en preventie in de volle breedte en met een sterk regionale (en voor bepaalde onderwerpen landelijke) functie. Onderzoek naar kwaliteit en doelmatigheid van zorgvoorzieningen en preventie krijgt daarbij veel aandacht. Onder andere ziektelast, zorgkosten en prevalentie worden mede bepalend voor de keuzes in het onderzoeksportfolio. Umc’s gaan hiertoe menskracht en middelen investeren in hun samenwerking met alle aanbieders van intra- en extramurale zorg en preventie in de regio, met patiënten, gemeenten (GGD’s), hogescholen en met andere publieke onderzoeks- en kennisinstituten, zoals NIVEL, TNO en Trimbos.’ Het wordt dus scenario 2: de umc’s moeten samenwerken met anderen, en een beetje meer dan nu. En ze moeten ook ruimte houden voor niet-topreferente zorg en bijbehorend onderzoek. ‘Als arts-onderzoekers in umc’s steeds minder gewone patiënten zien, doen zij minder ervaring op met veelvoorkomende ziektes en hoog-volumezorg. De minder brede ‘casemix’ van patiënten kan daarom nadelige consequenties hebben voor umc-onderzoek in brede zin. Ruimte voor umc’s om gerichte keuzes in een basiszorgportfolio te maken, aansluitend bij hun onderzoekszwaartepunten, zou het onderzoek naar zorg en preventie van veelvoorkomende ziektes vergemakkelijken.’

Maatschappelijk relevant onderzoek kan alleen met extra geld

Het lijkt dus een stevige oproep voor de umc’s om de koers te verleggen, maar er is nu wel een voorwaarde geformuleerd waaronder dat zou kunnen. Voor die uitbreiding naar maatschappelijk relevant onderzoek zal VWS de portemonnee moeten trekken want ‘zonder die steun’, zo schrijft de GR, ‘zullen de umc’s onder invloed van financiële prikkels uit het zorgsysteem en de zuigende werking van de internationale wetenschappelijke competitie geneigd zijn zich te blijven richten op hun topreferente functie.’ VWS moet samen met verzekeraars, het ministerie van Sociale Zaken, gemeenten en gezondheidszorgfondsen een fonds instellen om in dat extra geld te voorzien. De zorgverzekeraars hebben nog een belangrijke rol, want voor onderzoek naar gewone ziekten is het ‘wel een voorwaarde dat zorgverzekeraars die basiszorg ook bij het umc inkopen’. ZonMw zou dat fonds kunnen beheren. Ik bel dus met Henk Smid, directeur van ZonMw en adviseur van de GR-commissie, om te vragen of er al ideeën zijn over de omvang en realiseerbaarheid van zo’n fonds. Heel goed is er volgens Smid nog niet over de omvang van zo’n fonds nagedacht. De GR doet er ook geen uitspraak over. ‘Wil het effectief zijn moet zo’n fonds toch enige tientallen miljoenen per jaar kunnen uitdelen, en dat gedurende vele jaren’, antwoordt Smid opgewekt. ‘Het is ook een project van een lange adem voordat het echt ingebed kan worden.’ Hij denkt dat de verzekeraars er belang bij hebben om te investeren in preventie en zorgonderzoek. ‘Uiteindelijk doen ze daar immers ook hun voordeel mee.’ De verzekeraars hebben echter al jaren zo’n fonds, al zitten daar geen tientallen miljoenen per jaar in en is het volgens een voetnoot in het GR-rapport te klein en niet genoeg gericht op onderzoek (zie infokader Fonds van ziektekostenverzekeraars).

Er is nog wel een wettelijk en niet onaanzienlijk ‘probleempje’ met de bijdrage van verzekeraars aan een eventueel gezamenlijk onderzoeksfonds bij ZonMw: verzekeraars mogen premiegeld niet aan onderzoek besteden, maar alleen aan zorg in de basisverzekering. De wet zal er mogelijk voor moeten worden veranderd. Reserveringen uit de reserves zijn theoretisch wel mogelijk maar verzekeraars hebben die reserves de afgelopen jaren gebruikt om de nominale premie beheersbaar te houden. De premies stijgen in 2017 omdat dat subsidiërend beleid bij stijgende zorgkosten volgens hen niet vol te houden is. De kans dat ze tientallen miljoenen per jaar in een onderzoekspot zullen stoppen kan dus wel eens kleiner zijn dan de GR en ZonMw hopen.

De grand finale

Al ruim 2 maanden voordat het definitieve rapport van de GR verscheen, was Pancras Hogendoorn al gerust dat het zo’n vaart niet zou gaan lopen met de voorstellen voor een heel andere koers voor de umc’s. Hij had gelijk. De GR geeft in haar eindadvies de umc’s een grote rol in al het onderzoek en ondanks de kritiek in de inleiding houden de umc’s ook hun positie in de basiszorg, mits de verzekeraars een beetje willen meewerken. Wellicht nog aangenamer voor de umc’s is de opvatting van de GR dat VWS extra in de buidel moet tasten voor het maatschappelijk relevant onderzoek dat in de NWA en het NFU-rapport door de decanen nogal stiefmoederlijk was bedeeld. Dat geld hoeft helemaal niet uit die investeringsagenda van de NWA (zie akte 1 op www.ntvg.nl/C3235) of uit de eerste geldstroom (zie akte 2 op www.ntvg.nl/C3236) te komen, zoals eerst door de decanen werd gevreesd. Als dat geld er eenmaal is, kan het gewoon naar de ‘game changers’ van de regeneratieve geneeskunde en ‘personalised medicine’.

Als alles doorgaat, wordt de koek voor de umc’s voorlopig alleen maar groter. Dan betaalt het ministerie van OCW het medisch-technologisch onderzoek van de umc’s en komt het geld voor hun preventie- en behandelingsplannen van het ministerie van VWS en de verzekeraars. Als dat extra geld er niet komt is het volgens de GR ook niet de schuld van de umc’s dat de maatschappelijke gezondheidsvraagstukken niet worden opgelost. Die instellingen volgen nu eenmaal de natuurlijke lokroep van de technologie.

In de coulissen zal er ongetwijfeld gemopper blijven: zorgonderzoek, public health, eerstelijnsgeneeskunde, maar ook de door de GR specifiek genoemde gebieden als medische ethiek, forensische geneeskunde en verplegingswetenschappen zijn opnieuw afhankelijk van de goede wil van VWS en externe financiers. Wellicht hebben die ‘zachte sectoren’ het spel gewoon niet hard en slim genoeg gespeeld. In de persverklaring naar aanleiding van het GR-rapport stelt de NFU nog wel dat de GR niet goed genoeg naar de NWA en het rapport ‘Sustainable Health’ gekeken heeft en dat de vooruitgang toch van onderop moet komen,4 maar binnenskamers gniffelen ze vast. Het is natuurlijk nog wel afwachten wat minister Schippers met het advies gaat doen. Dat antwoord komt pas over enige maanden.

Hier eindigt – voorlopig althans – een opera over belangen en de macht over onderzoeksvragen. Weliswaar ontbraken een formele librettist en componist en ontvouwde het toneel zich bijna als vanzelf, er was in alle akten wel een duidelijke ‘heldentenor’. De slotaria is dus voor Hogendoorn. Vaak sterft de held tragisch in een opera, maar in deze triomfeert hij te midden van de decanen: hij haalt – althans op geduldig papier – bijna alles binnen. Of het voor de umc’s een echt duurzame koers is, moet nog blijken. Veranderingen in patiëntenstromen, concentratie van zorg, inkoopbeleid van verzekeraars, en niet te vergeten Europese subsidiepotten en het heilige geloof van onderzoekers én samenleving in technologische oplossingen, zullen de koers van het onderzoek in Nederland meer bepalen dan alle rapporten en adviezen tezamen. Er komt vast een vervolg… en wie weet dan met een public health- of ouderendokter in de hoofdrol.

Literatuur
  1. Postitioneringsnota’s umc’s. Kamerstuk 383301-122132-CZ, 11 juli 2014. file://ntvg-dc01/homefolders$/est/Downloads/kamerbrief-over-positioneringsnota-umc-s.pdf, geraadpleegd op 11 november 2016.

  2. ‘Groot ziekenhuis is over een paar jaar achterhaald’ Nederland organiseert deze week als EU-voorzitter een groot congres waar deelnemers in debat gaan over technologie en gezondheid. Wouter van Noort en Jeroen Wester. NRC; 6 juni 2016.

  3. Gezondheidsraad. Onderzoek waarvan je beter wordt. Een heroriëntatie op umc-onderzoek. Den Haag: Gezondheidsraad, 2016; Publicatienr. 2016/14.

  4. NFU. Academische motor in de versnelling. http://www.nfu.nl/actueel/academische-motor-in-de-versnelling, geraadpleegd op 11 november 2016.

  5. Innovatiefonds Zorgverzekeraars. Kwaliteit verspreiden. Jaarverslag 2015. http://www.innovatiefondszorgverzekeraars.nl/images/jaarverslagen/IFZJaarverslag2015.pdf, geraadpleegd op 11 november 2016.

Trekken en duwen. De umc’s in het krachtenveld van onderzoek en zorg, een ‘opera’ in 3 akten
Uitlegkader

Gerelateerde artikelen

Reacties

Els
pjjonker

Alleen als de laatste zin bewaarheid wordt, blijkt het een blijspel in meerdere delen te zijn geweest. Anders is de nasmaak toch wel zeer bitter! Public health, publieke gezondheid, de term zegt het al, geneeskunde die ons allen aangaat!

Els Jonker, jeugdarts