Acuut gewrichtsreuma of post-streptokokken-reactieve-artritis; een onverwachte opleving in Nederland

Klinische praktijk
T.L.Th.A. Jansen
M. Janssen
M.A.W. Geurts
J.N. Katchaki
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:105-7
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 116 en 134.

Dames en Heren,

Streptococcus pyogenes (?-hemolytische streptokok uit groep A van Lancefield) is een frequent voorkomende bacterie. Deze bacterie leeft bij de mens als commensaal, maar is in potentie pathogeen. S. pyogenes kan verschillende infecties veroorzaken, variërend van lichte aandoeningen zoals acute faryngitis, sinusitis, impetigo en erysipelas, tot aan levensbedreigende ziekten zoals necrotiserende fasciitis, puerperale sepsis of pneumonie. Zelden wordt een infectie met S. pyogenes gecompliceerd door acute glomerulonefritis of acuut reuma. Epidemieën van acute streptokokken-faryngitis worden in 3 der gevallen gecompliceerd door acuut reuma; ende mieën slechts in 1.1 Het vóórkomen van acuut reuma is sinds het begin van deze eeuw spectaculair gedaald en in de jaren zeventig leek deze ziekte in Nederland vrijwel niet meer voor te komen.2 De laatste jaren lijkt acuut reuma echter de kop weer op te steken.3

Onlangs zagen wij binnen een periode van enkele maanden drie patiënten met voorbijgaande polyartritis na een infectie met streptokokken. Omdat de huidige generatie medici de afgelopen decennia nauwelijks meer geconfronteerd werd met acuut reuma lijkt een hernieuwde kennismaking met klinisch beeld, behandeling en diagnostiek op haar plaats.4 Tevens bespreken wij de huidige inzichten met betrekking tot acuut reuma en de verschillen met post-streptokokken-reactieve-artritis (PSRA).

Patiënt A is een 27-jarige Nederlandse vrouw en werkzaam als B-verpleegkundige. Zij heeft sinds 7 dagen last van heftige, niet-verspringende zwelling van linker pols, rechter knie en beide enkels. Twee weken voor de gewrichtsklachten heeft zij keelpijn gehad, overigens zonder koorts, waarvoor zij de huisarts niet heeft bezocht. Bij lichamelijk onderzoek zien wij paars-rode verkleuring van de huid boven ernstig gezwollen polsen, boven het carpometacarpale gewricht van de linker duim, boven de rechter knie en beide enkels. Tevens zien wij srythema nodosum op het rechter onderbeen. Er is geen hart(wrijf)geruis en de milt is niet palpabel. De thoraxfoto toont geen afwijkingen, aan beide zijden is er een normale longhilus. Kweek van een keelwat levert geen groei op. Bij laboratoriumonderzoek vindt men lichte microcytaire hypochrome anemie, een BSE van 85 mm in het eerste uur, een anti-streptolysine O-titer (AST) van 500 Eml (normaal 5 Patiënte wordt behandeld met diclofenac 150 mg en een cloxacilline-kuur van 7 dagen, waarna binnen 14 dagen herstel volgt. Besloten wordt tot aansluitende profylaxe met maandelijkse benzylpenicilline (benzathine-zout)-injecties intramusculair.

Patiënt B is een 42-jarige Marokkaanse vrouw. Zij heeft sinds 7 dagen last van pijnlijke, niet-verspringende zwelling van beide polsen, schouders en knieën. Twee weken tevoren heeft zij keelpijn gehad na overigens net terug te zijn gekeerd van vakantie in Marokko. Vanwege keelontsteking heeft zij via de huisarts feneticilline voorgeschreven gekregen. Wegens het ontstaan van gewrichtsklachten wordt dit antibioticum door de huisarts vervangen door erytromycine. Bij algeheel lichamelijk onderzoek zien wij erythema multiforme van de huid, en artritis van de metacarpofalangeale gewrichten van de rechter hand, van beide ellebogen en van de linker knie met een zwelling van de gehele linker hand. De schouderbewegingen zijn beiderzijds beperkt en pijnlijk. Voorts is er drukpijn ter plaatse van de sternoclaviculaire gewrichten, de mediale zijde van het rechter bovenbeen, beide knieën, beide enkels en de hielen. Aan hart, longen en buikorganen worden geen abnormale bevindingen gedaan. De thoraxröntgenfoto toont geen afwijkingen. Laboratoriumonderzoek geeft: microcytaire hypochrome anemie, BSE: 90 mm in het eerste uur, AST: 1040 Eml, en anti-DNase B-titer: 214 Eml. Patiënte wordt korte tijd opgenomen en krijgt behandeling met diclofenac 150 mg. Binen enkele dagen verdwijnen hiermee haar klachten. Zij krijgt profylaxe met maandelijkse benzylpenicilline (benzathine-zout)-injecties intramusculair. Na 2 maanden daalt de AST-waarde tot 470 Eml, en na een half jaar tot 250 Eml. In dezelfde tijd wordt de waarde van de BSE normaal en verdwijnt de anemie.

Patiënt C is een 32-jarige Nederlandse vrouw. Zij was bekend wegens chronische obstructieve longziekte.

Sinds 7 dagen heeft zij last van heftige en niet-verspringende pijn van rechter pols, rechter elleboog en beide voeten. Twee weken tevoren heeft zij keelpijn gehad met koorts en hoofdpijn. De keelpijn is spontaan verdwenen. Bij lichamelijk onderzoek zien wij artritis van de rechter pols, van het tweede en derde metacarpofalangeale gewricht rechts, van de rechter elleboog en van beide enkels. Er zijn verder geen huid- of gewrichtsafwijkingen. Ook is er geen hart(wrijf)geruis en de milt is niet palpabel. De thoraxröntgenfoto toont geen afwijking. Laboratoriumonderzoek geeft: normocytaire normochrome anemie; BSE: 70 mm in het eerste uur, AST: 250 Eml, en anti-DNase B-titer: 946 Eml. Patiënte krijgt diclofenac 150 mg voorgeschreven, waarna zij binnen drie weken volledig herstelt. Er wordt besloten tot maandelijkse profylactische injecties met benzylpenicilline (benzathine-zout).

Deze ziektegeschiedenissen worden gekenmerkt door een periode van keelpijn die twee weken later wordt gevolgd door een voorbijgaand polyartritisbeeld van voornamelijk de grotere gewrichten. Het bewijs dat de beschreven patiënten een recente infectie met S. pyogenes hebben doorgemaakt, is steeds serologisch geleverd: tweemaal met behulp van een sterk verhoogde antistreptolysine-O-titer en eenmaal met een sterk verhoogde anti-DNase B-antistoftiter. De patiënten voldoen verder aan de Jones-criteria voor acuut reuma (tabel).6 Opvallend is echter dat het in alle gevallen volwassenen betreft met het beeld van een niet-migrerende artritis. Daarentegen is acuut reuma veelal een kinderziekte, gekenmerkt door een migrerende artritis.

Uit vele publikaties blijkt dat zowel de morbiditeit als de sterfte door acuut reuma sinds de beginjaren van deze eeuw spectaculair is gedaald. Deze daling was echter al zichtbaar voor classificatie van de streptokok rond 1930, en voor introductie van de sulfonamiden rond 1935.7 Verbetering in sociaal-economische omstandigheden, verbeterde hygiëne en verkleining van huishoudens droegen bij in de afname van de sterfte.8 Na de introductie van de penicillinen rond 1945 is sterfte door acuut reuma tot een zeldzaamheid geworden. In het bijzonder vroege behandeling van stadia zoals acute streptokokkenfaryngitis, hebben een belangrijke rol gespeeld bij het verder terugdringen van complicaties van streptokokkeninfecties. Behalve verbetering in hygiëne en het toepassen van antibiotica zijn ook microbiologische karakteristieken van de S. pyogenes van belang voor eventuele postinfectieuze verwikkelingen: de belangrijkste virulentiebepalende factor van de S. pyogenes is het M-proteïne.9 Er zijn momenteel meer dan 80 M-serotypen bekend, waarvan er in het kader van de ontwikkeling van acuut reuma slechts enkele belangrijk zijn.10

De laatste jaren wordt een PSRA beschreven als een aparte entiteit, een ziektebeeld met een betere prognose dan acuut reuma.1112 PSRA komt voornamelijk voor bij volwassenen, gaat niet gepaard met carditis, chorea of erythema marginatum, wordt gekenmerkt doordat de artritis niet migreert en in het algemeen goed reageert op niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's).13 Acuut reuma daarentegen komt het meeste voor bij kinderen en, zoals gezegd, de artritis heeft een migrerend karakter. Andere verschijnselen van acuut reuma zijn (pan)carditis, chorea van Sydenham of erythema marginatum. Wij moeten ons echter realiseren dat ook vroeger het klassieke beeld van acuut reuma vaak (> 30) werd gekenmerkt door artritis zonder andere hoofdmanifestaties; in zoverre gelijken acuut reuma en PSRA toch veel op elkaar.

Reactieve artritis kan worden gedefinieerd als een steriele ontsteking die optreedt binnen zekere termijn na een infectie op afstand.14 Aan deze definitie lijken zowel acuut reuma als PSRA te voldoen. Andere vormen van reactieve artritis, zoals de ziekte van Reiter, worden ook met enige regelmaat gecompliceerd door betrokkenheid van het hart en het zenuwstelsel in het ziekteproces.15 Er bestaat wat dit betreft dus enige gelijkenis tussen de verschillende vormen van reactieve artritis.

Essentieel voor de diagnostiek van acuut reuma zijn de Jones-criteria in combinatie met een bewezen streptokokkeninfectie. Als bewijs voor een streptokokkeninfectie gelden, naast het klinische beeld, een kweek of aantoonbare titerstijging van antistoffen.616 Men dient zich te realiseren dat bij slechts 10 van de patiënten met acuut reuma een kweek van de keelwat positief is ten tijde van manifestatie van de ziekte, zodat vaak op serologische diagnostiek vertrouwd moet worden.16

Beta-hemolytische streptokokken van groep A maken verscheidene extracellulaire produkten. In het kader van de serologische diagnostiek van infecties met hemolytische streptokok van groep A is antistofvorming tegen deze extracellulaire produkten van betekenis, en wel vooral antistoffen tegen streptolysine-0 en DNase B. Een eenmalig verhoogde AST kan niet als absoluut bewijs gelden voor een kort tevoren doorgemaakte infectie met de streptokok. Vooral het beloop van de AST is van betekenis bij de diagnostiek van acuut reuma en PSRA. De AST stijgt tussen de 1e en 4e week na infectie, en daalt na een periode van 3-6 maanden. De AST is in circa 80 van de gevallen verhoogd na een (asymptomatische) keelontsteking met ?-hemolytische streptokokken van groep A. De AST is veelal niet verhoogd bij huidinfecties door genoemde ?-hemolytische streptokokken.

Bepaling van de antilichaamtiter tegen DNase B heeft een aanvullende waarde in de diagnostiek.17 Het is aan te bevelen bij sterke klinische verdenking op acuut reuma of PSRA en een normale AST, de anti-DNase B-antistoftiter te bepalen.11 De bevindingen bij patiënte C onderstrepen het belang van deze aanbeveling.

Penicilline is bij behandeling van een acute streptokokkenfaryngitis eerste keuze: een eenmalige intramusculaire injectie van benzylpenicilline (benzathine-zout; Penidural) of een 10-daagse kuur met het orale fenoxymethylpenicilline (bij allergie: erytromycine). Bacteriologisch kan nagenoeg altijd eradicatie van de S. pyogenes worden bereikt.

De behandeling van acuut reuma en PSRA bestaat uit hoge doses acetylsalicylzuur of NSAID's; bij ernstige carditis worden soms corticosteroïden aanbevolen. Bij het geven van hoge doses acetylsalicylzuur aan kinderen moet men bedacht zijn op het ontstaan van het syndroom van Reye.

Het grootste gevaar van acuut reuma is de carditis. Het is nog niet duidelijk of PSRA ook gecompliceerd kan worden door carditis. Om deze complicatie te voorkomen wordt bij acuut reuma een maandelijkse benzylpenicilline (benzathine-zout)-profylaxe toegepast, Het is echter omstreden of deze profylaxe bij PSRA geïndiceerd is.11 De richtlijnen ten aanzien van penicilline-profylaxe bij acuut reuma zijn gepubliceerd.18

Dames en Heren, de laatste jaren lijkt het aantal gevallen van ‘acuut reuma’ toe te nemen. Binnen een periode van enkele maanden zagen wij drie volwassen patiënten met voorbijgaande polyartritis na serologisch bewezen streptokokkeninfectie. Anders dan bij acuut reuma op de kinderleeftijd, traden bij de door ons beschreven patiënten geen ernstige complicaties op. Mogelijk dat bij volwassenen beter van ‘PSRA’ dan van ‘acuut reuma’ gesproken kan worden. Prospectief onderzoek zal moeten uitwijzen of bij PSRA minder cardiale complicaties op korte of langere termijn ontstaan. Indien PSRA bij volwassenen een goedaardige vorm van acuut reuma blijkt te zijn, kan dit consequenties hebben voor de indicatiestelling van de profylaxe. In afwachting van nadere onderzoekingen adviseren wij vooralsnog penicilline-profylaxe toe te passen bij PSRA.

Wij danken dr.H.A.Bosker, cardioloog, T.J.A.van Dijk, dermatoloog, en dr.R.van Leusen, internist-nefroloog, voor hun bijdrage aan deze les.

Literatuur
  1. Feinstein AR, Wood HF, Epstein JA, et al. Controlledstudies of three methods of prophylaxis against streptococcal infection in apopulation of rheumatic children. II. Results of the first three years of thestudy, including methods for evaluating the maintenance of oral prophylaxis.N Engl J Med 1959; 260: 697-702.

  2. Hoogendoorn D. De sterk dalende morbiditeit en mortaliteitvan acuut gewrichtsreuma en van acute glomerulonephritis.Ned Tijdschr Geneeskd 1977; 121:1984-6.

  3. Deighton C. β haemolytic streptococci and reactivearthritis in adults. Ann Rheum Dis 1993; 52: 475-82.

  4. Vreeken J. De sterk dalende morbiditeit en mortaliteit vanacuut gewrichtsreuma en van acute glomerulonephritis.Ned Tijdschr Geneeskd 1977; 121:1958-9.

  5. Parker MT. Pathogenic streptococci. In: Weatherall DJ,Ledingham JGG, Werell DA, eds. Oxford textbook of medicine. 2nd ed. Oxford:Oxford University Press, 1987.

  6. American Heart Association Ad Hoc Committee to Revise theJones Criteria (Modified) of the Council on Rheumatic Fever and CongenitalHeart Disease. Jones criteria (revised) for guidance in the diagnosis ofrheumatic fever. Circulation 1965; 32: 664-8.

  7. Gordis L. The virtual disappearance of rheumatic fever inthe United States: lessons in the rise and fall of disease. Circulation 1985;72: 1155-62.

  8. Haas WHD de. Het acute gewrichtsreuma.Ned Tijdschr Geneeskd 1977; 121:1959-61.

  9. Lancefield RC. Current knowledge of type-specific Mantigens of group A streptococci. J Immunol 1962; 89: 307-13.

  10. Gibofsky A, Wetzler LM, Zabriskie JB. Rheumatic fever.In: Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P. Glass DN, eds. Oxford textbook ofrheumatology. Oxford: Oxford University Press, 1993.

  11. Arnold MH, Tyndall A. Poststreptococal reactivearthritis. Ann Rheum Dis 1989; 48: 686-8.

  12. Goldsmith DP, Long SS. Poststreptococcal disease ofchildhood – a changing syndrome. Arthritis Rheum 1982; 25 (Suppl 4):S18.

  13. Lissauer T, de Vere Tyndall A. Rheumatic fever. Update1983: 1197-209.

  14. Aho K, Leirisalo-Repo M, Repo H. Reactive arthritis. ClinRheum Dis 1985; 11: 25-40.

  15. Good AE. Reiter's disease: a review with specialattention to cardiovascular and neurologic sequelae. Semin Arthritis Rheum1974; 3: 253-68.

  16. Bisno AL. Group A streptococcal infections and acuterheumatic fever. N Engl J Med 1991; 325: 783-93.

  17. Kaplan EL, Anthony BF, Chapman SS, Ayoub EM, WannamakerLW. The influence of the site of infection on the immune response to group Astreptococci. J Clin Invest 1970; 49: 1405-14.

  18. Dajani AS, Bisno AL, Chung KJ, et al. Prevention ofrheumatic fever: a statement for health professionals by the Committee onRheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease of the Council onCardiovascular Disease in the young, the American Heart Association. PediatrInfect Dis J 1989; 8: 263-6.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Rijnstate, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem.

Afd. Inwendige Geneeskunde: dr.T.L.Th.A.Jansen, assistent-geneeskundige.

Afd. Reumatologie: dr.M.Janssen, reumatoloog; M.A.W.Geurts, assistent-geneeskundige.

Afd. Medische Microbiologie: dr.J.N.Katchaki, medisch microbioloog.

Contact dr.M.Janssen

Gerelateerde artikelen

Reacties

P.M.
Houtman

Leeuwarden, februari 1995,

De incidentie van acuut reuma zou in de westerse wereld weer toenemen, hoewel exacte getallen vooralsnog ontbreken.1 Daarnaast worden bij volwassenen zogeheten post-streptokokken-reactieve-artritiden (PSRA) beschreven welke worden gekenmerkt door een niet-migrerende artritis zonder verschijnselen van carditis, chorea of erythema marginatum. Het is uiteraard van belang deze beelden te herkennen. Zonder nuanceringen zouden de klinische les en het caput selectum over post-streptokokken-ziektebeelden (1995;105-7 en 116-8) de volgende ongewenste effecten kunnen hebben:

– het routinematig aanvragen van een anti-streptolysine O-titer (AST) bij onbegrepen gewrichtsklachten;

– het stellen van de diagnose ‘acuut reuma’ op grond van een normaal of licht verhoogd AST, met als gevolg

– jarenlange behandeling met penicilline-injecties bij een groep patiënten.

In de conclusie had naar onze mening meer nadruk moeten worden gelegd op de relatieve waarde van de AST en de antidesoxyribonuclease (DNase) B-titer in de diagnostiek. De diagnose ‘acuut reuma’ wordt gesteld op grond van de (herziene) Jones-criteria in combinatie met een bewezen streptokokkeninfectie. Bewijs voor een streptokokkeninfectie is naast het klinische beeld (verspringende artritis) een kweek van een keelwat (slechts in 10-30% van de gevallen positief) of een aantoonbare titerstijging (verdubbeling of meer) van de antistoffen (AST of anti-DNase). De diagnose ‘PSRA’ is nog moeilijker te stellen dan de diagnose ‘acuut reuma’, omdat het klinische beeld minder specifiek is (geen verspringende artritis) en derhalve in de differentiaaldiagnose ook vele andere vormen van (reactieve) artritis heeft.

De 3 patiënten beschreven in de klinische les voldeden aan een hoofdcriterium en 2 nevencriteria volgens Jones (koorts, artralgie) die als zeer aspecifiek kunnen worden aangemerkt. Patiënt A had een licht verhoogde en in geringe mate stijgende AST-titer. Geenszins is echter uitgesloten dat zij een bijvoorbeeld door Yersinia veroorzaakte of viraal geïnduceerde) vorm van reactieve artritis heeft gehad, gepaard gaande met erythema nodosum met verhoging van de AST door aspecifieke stimulatie van het humorale immuunsysteem. Patiënt C had in feite een normale AST en eenmaal een verhoogde anti-DNase-titer, terwijl bekend is dat deze evenals een verhoogde AST de uiting kan zijn van een vroegere (ongecompliceerde) streptokokkeninfectie.2 Het is ook zeer wel mogelijk dat de keelklachten niet het gevolg waren van een streptokokkeninfectie. Aldus werd onzes inziens bij de patiënten A en C op zwakke gronden jarenlange profylaxe met benzylpenicilline ingesteld. Vroeger was de AST als standaard opgenomen in het pakket ‘reumaserologie’; wij moeten ervoor waken dat dit opnieuw gebeurt. Een patiënt bij wie acuut reuma of PSRA vermoed wordt, heeft recht op een zorgvuldig reumatologisch onderzoek waarbij de AST – mits selectief aangevraagd en goed geïnterpreteerd – een aanvullende waarde kan hebben. Juist omdat het moeilijk is om een eenmaal ingezette penicillineprofylaxe bij de individuele patiënt met een vermeend acuut reuma of vermeende PSRA te stoppen, is een zorgvuldige beoordeling belangrijk.

P.M. Houtman
E.N. Griep
G.A.W. Bruyn
Literatuur
  1. Amigo MC, Martinez-Lavin M, Reyes PA. Acute rheumatic fever [review]. Rheum Dis Clin North Am 1993;19:333-50.

  2. Valtonen JMO, Koskimies S, Miettinen A, Valtonen VV. Various rheumatic syndromes in adult patiënts associated with high antistreptolysin O titres and their differential diagnosis with rheumatic fever. Ann Rheum Dis 1993;52:527-30.

T.L.Th.A.
Jansen

Arnhem, februari 1995,

Houtman et al. onderstrepen dat voor het stellen van de diagnose ‘acuut reuma’ gebruik moet worden gemaakt van de herziene Jones-criteria, waarin naast klinische symptomen aanwijzingen voor een recente streptokokkeninfectie gevonden moeten worden, te weten een positieve keelkweek, stijging van anti-streptolysine O-titer (AST) en (of) de anti-desoxyribonuclease (DNase) B-titer. Hierbij moet met bijzondere aandacht worden gelet op het beloop van de antilichaamtiter: een slechts eenmaal verhoogde titer zegt niets! Wanneer het ziektebeeld voldoet aan de herziene Jones-criteria kan de diagnose ‘acuut reuma’ met een grote waarschijnlijkheid aangenomen worden. Absolute zekerheid is echter niet te verkrijgen aangezien acuut reuma niet een bewijzend, pathognomonisch kenmerk heeft en er geen laboratoriumtest is die uitsluitsel kan geven. Bij acuut reuma geldt, zoals overigens bij alle aandoeningen die gekarakteriseerd worden door een symptomencomplex, dat een andere diagnose nooit geheel is uit te sluiten.

Bij het uitwerken van de differentiaaldiagnose van polyartritis werden bij de door ons beschreven patiënten onvoldoende argumenten gevonden voor een andere diagnose, zoals Yersinia-infectie of postvirale reactieve artritis. Daarentegen waren er wel voldoende klinische en serologische argumenten voor een post-streptokokken-reactieve-artritis (PSRA). Bij patiënte A liep de in eerste instantie lage AST op van 500 naar 940 tot 1100 E/ml. Patiënte C had aanvankelijk een lage AST van 250 E/ml; 3 weken later 340 E/ml, terwijl een hoge anti-DNase B-titer van 946 E/ml werd gevonden, welke opliep tot 1280 E/ml. Deze laatste casus onderstreept de aanbeveling dat bij vermoeden van PSRA de AST en anti-DNase B-titer beide dienen te worden bepaald.1 Overigens kennen wij het fenomeen van de fout-negatieve AST bij huidinfecties met streptokokken. Ook bij acuut reuma is er in 10-20% van de gevallen geen AST-stijging.2 Tevens kennen wij het fenomeen van de fout-positieve AST. De AST is dan ook voor screening ter opsporing van ernstige streptokokkeninfecties in een algehele populatie niet geschikt; immers, in een ‘normale’ bevolking komen, afhankelijk van de prevalentie van streptokokkeninfecties, relatief veel verhoogde titers voor. Dat de AST zou stijgen door aspecifieke stimulatie van het humorale systeem, zoals Houtman et al. aangeven, is voor zover wij konden nagaan in literatuurbestanden, nooit beschreven.

In afwachting van nadere longitudinale onderzoeken betreffende PSRA adviseren wij vooralsnog penicillineprofylaxe toe te passen bij patiënten met PSRA, zoals dat ook bij patiënten met acuut reuma dient te geschieden.3 Het spreekt voor zich dat een dergelijke profylaxe alleen gestart dient te worden als voldoende klinische, bacteriologische en serologische argumenten de diagnose ‘acuut reuma’ of ‘PSRA’ onderbouwen. Het aantal patiënten met PSRA is in ons ziekenhuis inmiddels opgelopen tot 8. Deze patiëntengroep wordt in onderzoeksverband gedurende 2 jaar behandeld met maandelijkse benzylpenicillineprofylaxe.

T.L.Th.A. Jansen
M. Janssen
J.N. Katchaki
M.A.W. Geurts
Literatuur
  1. Arnold MH, Tyndall A. Poststreptococcal reactive arthritis. Ann Rheum Dis 1989;48:686-8.

  2. Ayoub EM. Immune response to group A streptococcal infections. Pediatr Infect Dis J 1991; 10 (10 Suppl): 15S-19S.

  3. Danjani AS, Bisno AL, Chung KJ, Durack DT, Gerber MA, Kaplan EL, et al. Prevention of rheumatic fever. A statement for health professionals by the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Circulation 1988;78:1082-6.

S.
Zwart

Kampen, februari 1995,

Dat een klinische les (1995;105-7) gewijd wordt aan een post-streptokokkenziekte geeft ons voldoening. Complicaties van streptokokkeninfecties vormen in Nederland nog steeds een reële bedreiging voor de volksgezondheid, te meer daar wij nog niet goed weten hoe wij deze complicaties kunnen voorkomen. De titel van de klinische les suggereert een actuele opleving van acuut gewrichtsreuma in Nederland. De 3 beschreven casussen, waargenomen in een Arnhems ziekenhuis, leveren echter onvoldoende argumenten om deze suggestie te onderbouwen. Toch hebben wij, net als kennelijk de auteurs, het gevoel dat post-streptokokkenziekten als acuut reuma en acute post-streptokokken-glomerulonefritis weer terrein aan het winnen zijn. Een voorheen nauwelijks bekende aandoening die nu in opmars is, is de invasieve streptokokkeninfectie, recentelijk beschreven in dit tijdschrift.1 De ‘vleesetende bacterie’ was vorig jaar voer voor de media, omdat aangetoond werd dat in anderhalf jaar tijd 41 tevoren gezonde mensen in Nederland overvallen waren door het ‘StrepA toxic shock syndrome’;2 21 van de 41 patiënten overleden. In het vorige decennium is in de USA,3 en later ook in enkele Europese landen,4 een opleving van acuut reuma geconstateerd. Als deze opleving ook beschreven zou zijn voor Nederland, zou ze gevolgen kunnen hebben voor de preventie en behandeling van streptokokkeninfecties in de dagelijkse praktijk.5

Ondergetekenden zijn momenteel betrokken bij een interventieonderzoek naar het effect van penicilline bij patiënten met acute keelpijn in 60 huisartspraktijken. Bij de voorbereiding van dit onderzoek viel ons op dat er in Nederland geen betrouwbaar registratiesysteem bestaat met als doel de incidentie van een of meerdere post-streptokokkenziekten vast te stellen. Ziekenhuizen noch laboratoria voor medische microbiologie zijn onzes inziens geschikt voor zo'n registratie. Het meldingssysteem dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne in Bilthoven hanteert voor ernstige invasieve infecties met Streptococcus pyogenes kan evenmin gebruikt worden voor de genoemde gewrichts- en niercomplicaties.2

Een reëlere mogelijkheid zou wellicht zijn het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde (TNO-Preventie en Gezondheid) te vragen een epidemiologische surveillance uit te voeren onder alle kinderartsen in Nederland. Gedurende 2 jaar zou dan een betrouwbare indruk verkregen kunnen worden van de incidentie van welomschreven post-streptokokkenziekten (acuut reuma, post-streptokokken-glomerulonefritis en -artritis) in een relevante leeftijdsgroep (0-15 jaar) van de Nederlandse populatie. Na bijvoorbeeld 10 jaar zou deze surveillance herhaald kunnen worden. Tot op heden participeert 95 van alle kinderartsen in dit registratiesysteem (R.A.Hirasing, persoonlijke mededeling).

Registratiegegevens van post-streptokokkenziekten bieden een basis voor het zorgvuldig behandelen van S. pyogenes-- infecties waarmee de medicus practicus, vooral de huisarts, geconfronteerd wordt. Vooralsnog zien wij, evenals huisartsonderzoeker Dagnelie in haar dissertatie,6 geen aanleiding om het terughoudende voorschrijfgedrag met betrekking tot penicilline, zoals verwoord in de standaard ‘Acute keelpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap, te wijzigen.

S. Zwart
G.J.H.M. Ruijs
Literatuur
  1. Verhoef-Verhage EAE, Houten A van, Joore JCA, Verbrugh HA. De terugkeer van ernstige infecties door Streptococcus pyogenes. [LITREF JAARGANG="1993" PAGINA="604-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:604-7.[/LITREF]

  2. Schellekens JFP, Schouls LM, Silfhout A van, et al. Invasieve infecties door β-hemolytische streptokokken Lancefield groep A in Nederland, 1992-1993. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, 1994.

  3. Verhoef J. Acuut reuma in opmars? [LITREF JAARGANG="1989" PAGINA="280-1"]Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:280-1.[/LITREF]

  4. Kaplan EL. The resurgence of group A streptococcal infections and their sequelae [review]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:55-7.

  5. Denny FW. A 45-year perspective on the streptococcus and rheumatic fever: the Edward H.Kass lecture in infectious disease history. Clin Infect Dis 1994;19:1110-22.

  6. Dagnelie CF. Sore throat in general practice: a diagnostic and therapeutic study [proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1994.

T.L.Th.A.
Jansen

Arnhem, maart 1995,

De collegae Zwart en Ruijs geven terecht aan dat 3 patiënten met post-streptokokken-reactieve-artritis (PSRA) niet voldoende zijn om een stijgende incidentie van post-streptokokkenziekten aannemelijk te maken. Er zijn inmiddels binnen onze polikliniek 8 patiënten met PSRA herkend, terwijl dit beeld jarenlang niet is waargenomen. Dit wekt het vermoeden dat er iets aan de hand is. Mogelijke verklaringen voor een eventuele toename zijn gelegen in toegenomen druk door infecties met hemolytische streptokokken uit groep A (HSA) in de algehele populatie, al dan niet veroorzaakt door een teruggang in sociaal-economische omstandigheden, meer infecties met virulentere HSA-stammen, meer infecties met artritogene HSA-typen, minder antibiotisch behandelde HSA-keelinfecties, gemakkelijker toegang tot de reumatoloog (bijvoorbeeld via Early Arthritis Clinics) of de internist, of een combinatie van deze factoren. Vanuit Noord-Amerika, maar ook vanuit Nederland zijn er berichten gekomen dat HSA-stammen in vitro toegenomen tolerantie voor penicilline kunnen ontwikkelen.12 De klinische betekenis hiervan is twijfelachtig.3 Voorts zijn er vanuit Noord-Amerika berichten over verschuivingen in de prevalentie van verscheidene HSA-serotypen,4 hetgeen mogelijk invloed heeft op het vóókomen van de verschillende ziekte-uitingen van post-streptokokkenziekte. Feit is dat de post-streptokokkenziekten toenemen in de USA, hetgeen de eerste jaren samenging met rapportage van invasieve HSA-infecties. Vooralsnog blijft het de vraag of dit voor West-Europa, in casu Nederland, net zo is.

Gezien genoemde klinische aanwijzingen voor terugkeer van post-streptokokkenziekten lijkt gedegen epidemiologische surveillance in Nederland, zoals Zwart en Ruijs aangeven, van belang. Deels zal de vraag of post-streptokokkenziekten toenemen in Nederland beantwoord kunnen worden met behulp van de resultaten van een reeds lopend onderzoek, uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne en de Streeklaboratoria voor de Volksgezondheid, waarbij gedurende een jaar alle geïsoleerde HSA-stammen nauwkeurig getypeerd gaan worden. Hierbij wordt tevens de immuunrespons van patiënten met invasieve HSA-infecties gemeten. Naar analogie van het voorstel van Zwart en Ruijs kan de epidemiologische surveillance van acuut reume en (of) PSRA voor de volwassen leeftijd waarschijnlijk het best geschieden via reumatologen en internisten. Wat betreft de reumatologen kan dit relatief eenvoudig, aangezien in 80% van de praktijken de klinische en poliklinische diagnosen reeds worden geregistieerd via de ‘Standaard diagnose-registratie van reumatische ziekten’ (SDR) van de Commissie voor Reuma-onderzoek TNO te Leiden (H.Miedema, persoonlijke mededeling). Een goede registratie is van belang om oorzaken van de verspreiding van deze ziekten te kunnen onderkennen, opdat gerichte preventie en interventie kunnen plaatsvinden.

T.L.Th.A. Jansen
M. Janssen
M.A.W. Geurts
J.N. Katchaki
Literatuur
  1. Kim KS, Kaplan EL. Association of penicillin tolerance with failure to eradicate group A streptococci from patients with pharyngitis. J Pediatr 1985;107:681-4.

  2. Asselt GJ van, Mouton RP. Detection of penicillin tolerance in Streptococcus pyogenes. J Med Microbiol 1993;38:197-202.

  3. Stjernquist-Desatnik A, Orrling A, Schalen C, Kamme C. Penicillin tolerance in group A streptococci and treatment failure in streptococcal tonsillitis. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1992;492:68-71.

  4. Kaplan EL, Johnson DR, Rehder CD. Recent changes in group A streptococcal serotypes from uncomplicated pharyngitis: a reflection of the changing epidemiology of severe group A infections? J Infect Dis 1994;170:1346-7.