Acute pancreatitis na het toedienen van propofol

Inleiding

Propofol wordt gebruikt voor de inleiding en het onderhoud van algehele anesthesie, voor sedatie op de intensivecareafdeling en voor sedatie tijdens diverse ingrepen. Het middel is populair, omdat het snel en kortdurend werkt en een gunstig veiligheidsprofiel heeft.1 Propofol wordt behalve door anesthesiologen in toenemende mate gebruikt door andere zorgprofessionals. Bekende complicaties van het gebruik van propofol zijn pijn bij het inspuiten en dosisafhankelijke hypotensie. Verder komen allergische reacties en hypertriglyceridemie voor.2 Na langdurigere toediening kan het propofol-infusiesyndroom ontstaan.3 Acute pancreatitis is een minder bekende complicatie.

Wij presenteren een patiënt die 2 maal acute pancreatitis ontwikkelde na propofoltoediening.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 72-jarige man, onderging een totale heupvervanging wegens coxartrose. Hij was bekend met hypercholesterolemie en oedeem aan de rechter voet, en had een percutane transluminale coronairangioplastiek (PTCA) ondergaan vanwege acuut coronair syndroom. Voor zover bekend had hij geen allergieën. Patiënt gebruikte carbasalaatcalcium, diclofenac, pantoprazol, hydrochloorthiazide en atorvastatine. Hij gebruikte 1-2 eenheden alcohol per dag. Preoperatief ontving hij profylactisch cefazoline 2000 mg. De operatie vond plaats onder spinale anesthesie. Op zijn verzoek werd patiënt gesedeerd met propofol 2 mg/kg per uur, in totaal 300 mg. Hypotensie werd adequaat behandeld met efedrine, fenylefrine en vochttoediening. De ingreep verliep ongecompliceerd. Postoperatief op de uitslaapkamer kreeg hij morfine 15 mg in gefractioneerde doses en paracetamol 1 g intraveneus toegediend, later gevolgd door ondansetron vanwege misselijkheid.

Nadat hij de uitslaapkamer mocht verlaten, vrijwel direct na aankomst op de afdeling, had patiënt hevige buikpijn in de bovenbuik die gepaard ging met misselijkheid en braken, en had hij een temperatuur tot 38,7°C. Aanvullend laboratoriumonderzoek liet de volgende uitslagen zien (referentiewaarden tussen haakjes): hemoglobine: 6,3 mmol/l (8,5-11,0); leukocytenaantal: 17,3 x 10⁹/l (4,0-10,0); CRP: 258 mg/l (< 10). De leverfunctie-, lipase- en amylasewaarden waren niet-afwijkend. Een dag later steeg de lipasewaarde naar 90 U/l (referentiewaarde:8-78), de amylasewaarde bleef binnen de referentiewaarde, en de concentraties van γ-GT, ASAT en LDH lieten een minimale stijging zien. Wegens aanhoudende abdominale klachten werd een CT-scan van het abdomen vervaardigd, die vetinfiltratie en vocht rondom de pancreaskop liet zien. Op grond van het klinisch en radiologisch beeld werd de diagnose ‘acute pancreatitis’ gesteld. Echografie van de lever en galwegen liet geen afwijkingen zien, met name geen concrementen of verwijde galwegen. Patiënt knapte snel op; 1 week na de ingreep had hij geen klachten meer en waren de laboratoriumuitslagen genormaliseerd. Bij poliklinische controle na 2 maanden was patiënt klachtenvrij en toonde het laboratoriumonderzoek geen afwijkingen.

Een jaar later werd patiënt opnieuw geopereerd wegens loslating van de femursteel. Sinds de vorige operatie waren er geen veranderingen in zijn gezondheidstoestand opgetreden. Op zijn verzoek werd een algehele anesthesie afgesproken. De anesthesie wordt ingeleid met sufentanil, lidocaïne, propofol en rocuronium en onderhouden met sevofluraan en doses sufentanil. De anesthesie verliep zonder problemen; peroperatief werd morfine 10 mg toegediend voor postoperatieve pijnbestrijding. Cefazoline werd toegediend na uitname van de oude prothese en afname van kweken.

De verkoeverperiode verliep zonder problemen. Op de verpleegafdeling ontwikkelde patiënt wederom abdominale pijn, misselijkheid, braken en koorts (temperatuur: 38,7°C). Bij laboratoriumonderzoek was de amylasewaarde gestegen naar 429 U/l (referentiewaarde: < 106) en de lipasewaarde naar 447 U/l. De volgende dag was de amylasewaarde gedaald naar 150 U/l en nog een dag later was deze genormaliseerd. Overige leverfunctiewaarden bleven binnen de referentiewaarden. Echografie van de lever en galwegen toonde opnieuw geen afwijkingen. Vanwege de stijging van de pancreasenzymen en het klinisch beeld werd de diagnose ‘acute pancreatitis’ gesteld. Patiënt knapte snel op en kon in goede conditie ontslagen worden. 2 maanden nadien was hij klachtenvrij.

Beschouwing

Patiënten met acute pancreatitis presenteren zich met plots optredende, hevige abdominale pijn, meestal in epigastrio of peri-umbilicaal. De pijn straalt vaak uit naar de rug, de flanken, de thorax of naar de onderbuik. De pijn neemt toe bij overeind komen en na een maaltijd. De karakteristieke lichaamshouding is voorovergebogen met opgetrokken knieën. Bijkomende klachten zijn misselijkheid, braken, koorts en een versnelde ademhaling. Pancreatitis kan leiden tot een ileus, icterus en soms tot orgaanfalen. De diagnose ‘acute pancreatitis’ wordt gesteld op basis van het klinisch beeld, en de uitslagen van het biochemische onderzoek of de beeldvormende diagnostiek moeten daarbij passen.4

Acute pancreatitis wordt bij de overgrote meerderheid van de patiënten veroorzaakt door galsteenlijden of chronisch alcoholgebruik.4,5 Verder zijn er circa 100 medicamenten bekend die acute pancreatitis kunnen veroorzaken.6 Bij 20% van de patiënten met acute pancreatitis wordt geen oorzaak gevonden. Een uitgebreid overzicht van mogelijke oorzaken staat in de tabel.4

Onze patiënt gebruikte jaren voorafgaand aan de ingrepen probleemloos hydrochloorthiazide en atorvastatine; dit gebruik werd gecontinueerd tijdens de pancreatitis en in de perioden erna. Hiermee lijkt een oorzakelijk verband onwaarschijnlijk. Hetzelfde geldt voor het matige alcoholgebruik. Bij de 1e ingreep werd diclofenac niet perioperatief gebruikt. Het werd gecontinueerd na de 2e pancreatitis en lijkt hierbij derhalve geen rol te hebben gespeeld. De echo van het abdomen was niet-afwijkend en maakt een biliaire oorzaak minder waarschijnlijk. De factor die in beide gevallen geassocieerd kan worden met pancreatitis is propofol.

Propofol en pancreatitis

Pancreatitis na propofolgebruik is een zeldzame complicatie. In de literatuur is slechts een tiental patiëntbeschrijvingen te vinden, waarbij bij ongeveer de helft ook andere medicatie werd toegediend, zodat een causaal verband niet aangetoond kon worden.7,8 Medicatie-gerelateerde acute pancreatitis kan ontstaan door directe toxiciteit, een idiosyncratische reactie door accumulatie van toxische metabolieten of een hypersensitieve reactie. Het mechanisme achter propofol-geïnduceerde pancreatitis is niet opgehelderd. Propofol kan een forse hypertriglyceridemie veroorzaken, wat op zichzelf kan leiden tot pancreatitis.9 Er is echter ook pancreatitis beschreven bij propofolgebruik zonder hypertriglyceridemie.10

Hoewel bij onze patiënt meerdere risicofactoren voor het ontstaan van acute pancreatitis aanwezig waren, lijkt de toediening van propofol tot 2 maal toe geleid te hebben tot acute pancreatitis. Een multifactoriële oorzaak valt niet uit te sluiten.

Conclusie

Pancreatitis na het gebruik van propofol is zeldzaam. Door toename van het gebruik van propofol en van toediening door verschillende zorgprofessionals zal pancreatitis vaker gaan voorkomen. Bij patiënten die na toediening van propofol abdominale klachten ontwikkelen, moet aan de mogelijkheid van pancreatitis worden gedacht en gerichte diagnostiek worden ingezet.

Leerpunten

• Propofol is een veilig anestheticum met een gunstig bijwerkingenprofiel.

• Doordat propofol zeer frequent gebruikt wordt en er zelden bijwerkingen optreden, worden zeldzame maar ernstige neveneffecten niet altijd als zodanig herkend.

• Pancreatitis is een zeldzame complicatie van het gebruik van propofol.

• Als een patiënt abdominale klachten ontwikkelt na toediening van propofol, moet de diagnose ‘pancreatitis’ worden overwogen.