Acute pancreatitis bij kinderen

Dames en Heren,

Acute pancreatitis komt bij kinderen weinig voor, maar kan, net als bij volwassenen, met een aanzienlijke morbiditeit gepaard gaan. Bij volwassenen wordt pancreatitis meestal veroorzaakt door alcoholabusus en (of) galsteenziekte, terwijl bij kinderen traumata en virale infecties de belangrijkste aantoonbare oorzaken zijn.1-4

In deze les willen wij 3 kinderen met een acute pancreatitis met u bespreken, waarna wij ingaan op de mogelijkheden van diagnostiek en therapie, alsook op de in de literatuur beschreven complicaties.

Patiënt A, een jongen van 4 jaar, werd door de huisarts verwezen, omdat deze een appendicitis acuta vermoedde. Sinds 6 weken had patiënt 2 à 3 maal per week aanvalsgewijs diffuse buikpijn met spontaan herstel. De dag vóór de verwijzing had hij eenmaal dunne ontlasting gehad, de dag zelf enkele malen gebraakt. Hij had geen koorts.

Bij lichamelijk onderzoek werd een bleke, niet-icterische jongen gezien; de rectale temperatuur was 36,9°C. Bij onderzoek van de buik was er actief spierverzet en percussie- en loslaatpijn. Het laboratoriumonderzoek leverde niet direct aanknopingspunten voor een diagnose op: BSE: 3 mm/1e h; hemoglobine (Hb): 7,8 mmol/l; leukocyten: 10,1 × 10⁹/l, waarvan 76 segmentkernig; niet-afwijkende waarden van elektrolyten en creatinine. Het urinesediment was normaal. Echografisch onderzoek van de buik liet geen aanwijzingen voor een appendicitis acuta zien. Op basis van deze gegevens werd besloten om patiënt poliklinisch te controleren. Gedurende 1 dag had hij geen klachten. Daarna kreeg hij weer buikpijn, moest hij in toenemende mate braken en werd hij lethargisch. Hierop werd hij opgenomen.

Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke, vaalgrauw gekleurde jongen gezien; de rectale temperatuur was 37,9°C. De bloeddruk was normaal en aan hart en longen werden geen afwijkingen vastgesteld. De buik was vlak, er was geen peristaltiek hoorbaar en er was diffuse drukpijn zonder défense musculaire. Bij aanvullend laboratoriumonderzoek bleken BSE, Hb, hematocriet en trombocytenaantal normaal. Het aantal leukocyten was verhoogd (17,4 × 10⁹/l), met in de differentiatie overwegend segmentkernige cellen. Nierfunctiegraadmeters en uitslagen van de bloedgasanalyse waren normaal. De serumactiviteit van lactaatdehydrogenase was 198 U/l (normaal: 100-225) en van alkalische fosfatase 201 U/l (normaal: 55-250); de concentratie totaal bilirubine was 14 ?mol/l (normaal

Bij herhaald echografisch onderzoek werd er een geringe hoeveelheid vrij vocht gezien in de buikholte en de excavatio rectovesicalis; er waren echter geen afwijkingen aan lever, galwegen en pancreas.

Op basis van de klinische symptomen en de bevindingen bij laboratoriumonderzoek stelden wij de diagnose ‘acute pancreatitis’. De behandeling bestond uit parenterale toediening van vocht en elektrolyten, alsmede continue drainage van de maag door middel van een sonde. Hierop herstelde patiënt vlot. Aanvullend etiologisch onderzoek dat bestond uit een zweettest (met het oog op cystische fibrose) en een bepaling van de concentratie ?-1-antitrypsine liet geen afwijkingen zien. Ook kon geen bacteriële of virale infectie worden aangetoond.

Een maand later had patiënt weer klachten van de bovenbuik en waren de serumwaarden van de leverenzymen opnieuw gestegen; de uitslagen van amylase en lipase waren nu echter normaal. Echografisch onderzoek van lever, galwegen en pancreas liet ook nu geen afwijkingen zien. In de loop van twee maanden herstelden de leverenzymwaarden. Enkele maanden later meldde patiënt zich opnieuw met hevige buikpijn en braken en werd hij opgenomen, omdat een recidiefpancreatitis werd vermoed. Twee weken tevoren had hij enkele malen ontkleurde ontlasting gehad. De serumamylasewaarde was nu 1934 U/l, die van lipase 4,5 U/l. Echografisch was er distaal in de ductus choledochus nu een aantal echorijke structuurtjes zichtbaar, die wezen op choledocholithiasis. De ductus choledochus was met een diameter van 5 mm iets verwijd. Er kon geen cholecystolithiasis aangetoond worden. Besloten werd om een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) te verrichten om de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘chole(docho)lithiasis’ te bevestigen dan wel uit te sluiten. Hierbij werd inderdaad choledocholithiasis vastgesteld. Vervolgens werd patiënt geopereerd, waarbij een cholecystectomie en een choledochotomie werden uitgevoerd. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd en patiënt is nu 2 jaar aanvalsvrij. Een onderliggende aandoening ter verklaring van de choledocholithiasis hebben wij niet gevonden.

Patiënt B, een meisje van 15 jaar met een blanco voorgeschiedenis, had sinds 6 dagen vóór opname aanvalsgewijs hevige pijn in de bovenbuik, die uitstraalde naar de rug en gepaard ging met braken. Haar ontlasting was niet ontkleurd geweest. Als medicatie gebruikte zij uitsluitend orale anticonceptiva. Zij dronk geen alcohol. Bij lichamelijk onderzoek was zij niet icterisch; aan hart en longen werden geen afwijkingen vastgesteld. Bij onderzoek van de buik bleek de peristaltiek normaal te zijn en behalve drukpijn in epigastrio werden er geen afwijkingen gevonden. Bij laboratoriumonderzoek waren de uitslagen van BSE, bloedbeeld, elektrolyten en leverenzymen normaal. De concentratie C-reactieve proteïne was met 115 mg/l sterk verhoogd (normaal

Patiënt C, een jongen van 10 jaar, werd door de huisarts naar ons verwezen in verband met sinds een week bestaande klachten over braken en waterdunne diarree, zonder bloed- of slijmbijmenging. Hierbij had hij af en toe diffuse buikpijn. Hij zou geen koorts hebben gehad. Bij lichamelijk onderzoek werd een apathische, stilliggende jongen gezien zonder aanwijzingen voor dehydratie. De lichaamstemperatuur was 36,5°C. Aan hart en longen werden geen afwijkingen vastgesteld, evenmin bij onderzoek van de buik.

Bij laboratoriumonderzoek was de BSE 36 mm/1e h. De uitslagen van bloedbeeld, elektrolyten, glucose en leverenzymen waren normaal. De serumwaarde van amylase was 191 U/l, die van lipase 4,6 U/l (beide verhoogd). De amylaseactiviteit van de urine was sterk verhoogd (3728 U/l). Echografisch werden aan pancreas, lever en galwegen geen afwijkingen vastgesteld. Aanvullend onderzoek naar de oorzaak leverde geen aanknopingspunten op. Conservatieve behandeling met parenterale hydratie en een open maagsonde resulteerde in goed herstel in enkele dagen.

Acute pancreatitis wordt meestal niet overwogen als diagnose bij kinderen met buikklachten. Toch komt deze ziekte op de kinderleeftijd waarschijnlijk vaker voor dan voorheen werd aangenomen. De incidentie word in de VS geschat op 1 op 50.000 kinderen per jaar.1 2 De voornaamste oorzaken voor pancreatitis bij kinderen zijn (stomp) buiktrauma (5-37) en virale infecties (11-40).1-4 Hiervan is vooral het bofvirus bekend, maar onder andere ook Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus, hepatitis A en B, influenza A, enterovirus en varicella zijn met acute pancreatitis in verband gebracht. Als medicamenteuze oorzaken zijn onder andere corticosteroïden, furosemide, asparaginase en het combinatiepreparaat trimethoprim-sulfamethoxazol beschreven. Galwegaandoeningen (galstenen en anatomische afwijkingen) zijn de oorzaak van pancreatitis bij kinderen in 14-15 van de gevallen.12 Minder frequente oorzaken zijn anatomische afwijkingen, zoals pancreas annulare of stenose van de ampulla hepatopancreatica (Vateri), en erfelijke aandoeningen, zoals cystische fibrose, metabole ziekten en familiaire pancreatitis.1 In 15-25 van de gevallen kan geen oorzaak gevonden worden (‘idiopathische pancreatitis’).

Variabele manifestatie

Acute pancreatitis manifesteert zich op de kinderleeftijd vaak anders dan bij volwassenen. Bij volwassenen is er meestal hevige epigastrische pijn, die vaak uitstraalt naar rug en flanken, met daarbij vaak misselijkheid en braken. Bij kinderen daarentegen ontbreekt de buikpijn in 5 tot 33 van de episoden.2-4 Indien kinderen met pancreatitis over buikpijn klagen, ontbreekt bij 60-90 van hen de uitstraling naar de rug.1 Symptomen zoals koorts, misselijkheid, braken, lethargie en icterus kunnen op de voorgrond staan.13 4 Bij lichamelijk onderzoek kan het kind een niet-zieke indruk maken, alhoewel wel vaak opvalt dat het stilligt.3 Onderzoek van de buik brengt geen duidelijke afwijkingen aan het licht; diffuse of epigastrische drukpijn en verminderde peristaltiek komen het meest voor, soms ook loslaatpijn en défense musculaire (37).1 3 Een fulminant beeld bestaand uit multiorgaanfalen (shock, acuut respiratoir-distresssyndroom) kan echter ook voorkomen.1-3

Diagnostiek

Er is geen gouden standaardlaboratoriumtest voor het stellen van de diagnose ‘pancreatitis’. Traditioneel is de bepaling van amylase in serum of urine de methode om de diagnose te ondersteunen. De serumamylasewaarde stijgt 2 tot 12 h na begin van een pancreatitis met een piek tussen 12 en 24 h en daalt in 4-5 dagen tot normale waarden.5 Waarschijnlijk is de amylasewaarde bij 85-95 van de kinderen met een pancreatitis verhoogd, maar in het bijzonder bij langer bestaande klachten kan de waarde weer normaal zijn.14 Amylase wordt uitgescheiden in de urine en een verhoging blijft daarom in de urine langer aantoonbaar. De absolute hoogte van de serumamylaseactiviteit correleert niet met de ernst van de pancreatitis.12

Onder normale omstandigheden bestaat het serumamylase voor 60 uit speekselklier- en voor 40 uit pancreasamylase. Bij pancreatitis is echter het pancreas de bron van de verhoogde amylasewaarde.12 Een meer dan 3 maal verhoogde waarde van serumamylase bij een kind met een klinisch beeld dat past bij pancreatitis wordt als sterke bevestiging gezien van de diagnose ‘pancreatitis’.1 2 Bij twijfel kan de concentratie amylase-iso-enzymen bepaald worden. De waarde hiervan is echter gelijk aan de bepaling van het serumlipase.1 Bij twijfel verdient de bepaling van serumlipase dan ook de voorkeur. De activiteit van dit enzym blijft langer verhoogd dan die van amylase en het pancreas is de enige kwantitatief belangrijke bron van lipase. De sensitiviteit van de lipase-uitslag is 86,5-100, de specificiteit 86-99.45 De klinische waarde van lipase wordt overigens door diverse auteurs in twijfel getrokken.16

De diagnostische waarde van de bepaling van proteasen (trypsinogeen, trypsine, chymotrypsine) lijkt superieur aan de bepaling van serumamylase.1 25 Er is hier echter nog te weinig klinische ervaring mee. Radiologisch kan een thoraxfoto met (pleura)effusie en een buikoverzichtsfoto met pancreascalcificaties, tekenen van ileus of vervaging van de psoascontour bij een pancreatitis passen. Bij een pancreatitis kan echografie van de buik een vergroot pancreas en (of) een afgenomen echogeniteit laten zien. Bij kinderen is de echogeniteit van het pancreas gelijk aan die van de linkerleverlob. Bij kinderen met klinische verschijnselen van acute pancreatitis is de voorspellende waarde van hypo-echogeniteit van het pancreas voor de aanwezigheid van pancreatitis 93 en de voorspellende waarde van het ontbreken van hypo-echogeniteit voor de afwezigheid van pancreatitis 78.1

De sensitiviteit van echografisch onderzoek voor het vaststellen van choledocholithiasis is 75.7 Computertomografie en ERCP kunnen ook van belang zijn bij het vaststellen van een pancreatitis. CT-onderzoek met contraststof wordt als de beeldvormende methode van eerste keuze beschreven om het pancreas nauwkeurig af te beelden en het beloop van de pancreatitis en het optreden van eventuele complicaties te controleren. In geval van een niet-ernstige pancreatitis geeft CT-onderzoek bij 15-30 van de patiënten normale bevindingen, bij een ernstiger pancreatitis zijn de bevindingen echter vrijwel altijd afwijkend.8 Indicaties voor een diagnostische ERCP zijn onder andere recidiverende pancreatitis, niet-genezende pancreatitis en onverklaard hoge amylase- en (of) lipasewaarden. De meest voorkomende complicatie is dat een pancreatitis wordt opgewekt.9

Complicaties

Acute pancreatitis bij kinderen verloopt bij 70 tot 80 ongecompliceerd.3 4 Meestal kan volstaan worden met conservatieve therapie, bestaand uit de parenterale toediening van vocht, eventueel geheel parenterale voeding en maagdrainage door middel van een maagsonde. Dit laatste is geïndiceerd wanneer men een ileus vermoedt en bij braken. Antibiotica worden alleen bij gedocumenteerde bacteriële infecties gegeven. Pijnmedicatie kan nodig zijn. Morfine is hierbij gecontraïndiceerd, omdat die kan resulteren in een contractie van de M. sphincter ampullae hepaticopancreaticae (sphincter Oddii). In de acute fase kunnen systemische complicaties bestaand uit multiorgaanfalen op de voorgrond staan. Late complicaties treden meestal na twee weken op: pseudocysten-, flegmone- en abcesvorming wordt tot in 23 van de gevallen in de literatuur beschreven.4

Pseudocystenvorming treedt vooral op na een traumatische pancreatitis. Minder vaak treedt pancreasinsufficiëntie, diabetes mellitus of subcutane vetnecrose op. De beschreven sterfte varieert van 2 tot 21 en is meestal een gevolg van multiorgaanfalen.410 Chirurgische therapie kan nodig zijn bij galsteenziekte of choledochuscyste, of voor drainage en débridement.1 410 Een therapeutische ERCP kan geïndiceerd zijn voor verwijdering van galgangstenen, drainage van een pancreaspseudocyste of voor sfincterotomie.9

Dames en Heren, bij patiënt A werd de diagnose ‘acute pancreatitis’ op basis van anamnese, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en laboratoriumbevindingen gesteld. Gezien de leverfunctiestoornissen en de tekenen van galgangobstructie werd ook aan de mogelijkheid van cholelithiasis gedacht. Deze diagnose kon echter pas bij een recidief door middel van echografisch onderzoek en ERCP gesteld worden. Bij patiënt B werd gedacht aan een acute pancreatitis op grond van de uitstralende buikpijn in combinatie met het braken. Bij patiënt C werd in de differentiaaldiagnose acute pancreatitis overwogen door de bevindingen bij lichamelijk onderzoek: de 10-jarige jongen was apathisch en lag doodstil zonder dat er sprake was van dehydratie of een andere duidelijke verklaring te vinden was.

Met deze casuïstiek hebben wij willen demonstreren dat acute pancreatitis bij kinderen zich anders manifesteert dan bij volwassenen en dat er ook andere oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen. Hierdoor is het mogelijk dat deze aandoening ten onrechte niet in de differentiaaldiagnose wordt opgenomen. Indien op basis van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose ‘acute pancreatitis’ overwogen wordt, kan deze veronderstelling bevestigd worden door een meer dan drievoudige verhoging van de amylasewaarde.

Afhankelijk van de anamnese, de bevindingen bij lichamelijk onderzoek, het initiële aanvullende onderzoek en het beloop dient verder etiologisch onderzoek verricht te worden. Over het algemeen kan volstaan worden met conservatieve therapie.