Acute pancreatitis door het chylomicronemie-syndroom

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 28, 31 en 37.

Acute pancreatitis wordt meestal veroorzaakt door galstenen (45) of overmatig alcoholgebruik (35). In 10 van de gevallen zijn uiteenlopende factoren zoals infecties, metabole oorzaken (bijvoorbeeld hypercalciëmie), geneesmiddelen (onder andere azathioprine en mercaptopurine), buiktraumata, operaties of onderzoekingen (onder andere endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie) als oorzaak aan te wijzen, terwijl de oorzaak in de resterende 10 onbekend is.12 Een zeldzame metabole oorzaak van pancreatitis is het chylomicronemie-syndroom.13-5 Het is belangrijk deze mogelijke oorzaak te onderkennen, daar behandeling van de vetstofwisselingsstoornis pancreatitis kan voorkomen. In dit artikel beschrijven wij drie casussen waarbij chylomicronemie de meest aannemelijke oorzaak van de pancreatitis werd geacht.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een man geboren in 1954, werd eind 1990 opgenomen op de afdeling Chirurgie in verband met pancreatitis (CT-beeld: Balthazar-score C; tabel). Het serum was lipemisch, maar waarden van lipiden werden niet bepaald. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor galstenen. Alcoholgebruik werd matig genoemd. Met conservatieve maatregelen knapte patiënt goed op en hij werd snel ontslagen zonder dieet.

Na een half jaar werd patiënt heropgenomen met recidiefbuikklachten. Patiënt gebruikte sinds de vorige opname ranitidine 150 mg 2 dd. Bij onderzoek werd een matig zieke, adipeuze man gezien (lengte 1,72 m, gewicht 95 kg) met een drukpijnlijke buik. Bij laboratoriumonderzoek werd melkachtig serum vastgesteld. De cholesterolconcentratie was 15,6 mmoll (normaal: 3,2-6,4), die van triglyceriden 42,2 mmoll (normaal: 0,8-2,2). De activiteit van serumamylase was 89 Ul (normaal: 25-100). Echografisch onderzoek van de buik werd bemoeilijkt door de adipositas. Er werd geen evidente pancreatitis gezien en er waren geen aanwijzingen voor galstenen, maar wel een beeld passend bij steatosis hepatis. Geconcludeerd werd dat de buikpijn werd veroorzaakt door de chylomicronemie. Patiënt werd behandeld met carentie, vervolgens met een vetarm en caloriebeperkt dieet en gemfibrozil 600 mg 2 dd.

Patiënt werd nadien twee keer heropgenomen in verband met buikpijnklachten, waarbij geen pancreatitis kon worden vastgesteld. Steeds werden sterk gestoorde lipidenwaarden gevonden: voor triglyceriden respectievelijk 120 en 37,2 mmoll. Patiënt had intussen diabetes mellitus gekregen en gebruikte gliclazide 80 mg 3 dd. Met vasten, dieet en medicatie (acipimox 250 mg 3 dd) lukte het in het ziekenhuis de hypertriglyceridemie te bestrijden. Bij poliklinische follow-up waren de lipidenwaarden echter steeds ernstig gestoord. Later ontwikkelden zich bij patiënt eruptieve xanthomen. Hij had toen een triglyceridenwaarde van 51,80 mmoll en melkachtig serum.

Patiënt B, een vrouw geboren in 1959, werd in 1984 opgenomen voor observatie van buikklachten, waarbij geen diagnose werd gesteld. Zij gebruikte sinds 3-4 maanden Ovostat (lynestrenol plus ethinylestradiol). Er werd een verhoogde cholesterolconcentratie vastgesteld (16,4 mmoll), die in de loop van de opname sterk daalde. Haar medische voorgeschiedenis vermeldde verder diabetes mellitus gereguleerd door dieet, met tijdelijk insuline-therapie tijdens de zwangerschap.

In 1992 werd patiënte (lengte 1,60 m, gewicht 93 kg) opgenomen met recidiefbuikklachten. De serumamylaseactiviteit was 212 Ul, de concentratie van triglyceriden 42 mmoll, van cholesterol 15,8 mmoll en van glucose 22,1 mmoll. CT-onderzoek van het abdomen liet een ernstige pancreatitis zien, Balthazar-score D, een vergrote en vervette lever, in de galblaas multipele concrementen en slanke intra- en extrahepatische galwegen. Op grond van de slanke galwegen, de normale leverfuncties en de sterk gestoorde lipidenwaarden werd de hypertriglyceridemie als de meest waarschijnlijke oorzaak van de pancreatitis geduid en de galstenen als een toevalsbevinding. Patiënte werd conservatief behandeld. Hierop daalden de afwijkende lipidenwaarden geleidelijk (figuur) Zij kreeg vervolgens een vet- en caloriebeperkt dieet voorgeschreven en als medicatie gemfibrozil 600 mg 2 dd.

Begin 1993 werd een laparoscopische cholecystectomie verricht voor symptomatische galstenen zonder tekenen van pancreatitis. De waarden van cholesterol en triglyceriden waren preoperatief respectievelijk 4,7 en 7,10 mmoll. Na de operatie had patiënte geen buikklachten meer. Voor haar dyslipoproteïnemie gebruikte zij naast een dieet nog steeds gemfibrozil.

Patiënt C, een man geboren in 1943, stond sinds 1982 onder poliklinische controle in verband met recidiverende ulcera ventriculi, waarvoor hij cimetidine als onderhoudsbehandeling had. In verband met een verhoogde cholesterolconcentratie werd in 1985 nader lipidenonderzoek verricht: de serumconcentratie van cholesterol bleek 21,8 mmoll en die van triglyceriden 43,0 mmoll te zijn. Patiënt werd behandeld met dieet en cholestyramine, dat later werd vervangen door gemfibrozil. Onder deze behandeling hield patiënt sterk afwijkende lipidenwaarden: de concentratie cholesterol was maximaal 32,2 mmoll en die van triglyceriden maximaal 96,8 mmoll. Therapieontrouw en een aanzienlijk alcoholgebruik waren hiervan de oorzaak.

Medio 1994 werd patiënt opgenomen met pancreatitis. Laboratoriumonderzoek leverde de volgende afwijkende waarden op: melkachtig serum, cholesterol: 52,0 mmoll, triglyceriden: 156 mmoll, aspartaat-aminotransferase (ASAT): 140 Ul (normaal: 1-25), alanine-aminotransferase (ALAT): 74 Ul (normaal: 1-30), lactaatdehydrogenase (LDH): 574 Ul (normaal: 100-300), ?-glutamyltranspeptidase (?GT): 398 Ul (normaal: 0-40), serumamylase: 103 Ul, lipase 760 Ul (normaal: 23-208), calcium: 1,74 mmoll (normaal: 2,20-2,65). In de urine was de amylaseactiviteit 1372 Ul (normaal figuur). Het beloop werd gecompliceerd door een miltruptuur, waarvoor een miltextirpatie verricht werd en necrotectomie van de pancreasstaart. Tevens ontwikkelde zich het beeld van ‘adult respiratory distress syndrome’, sepsis en diffuse intravasale stolling. Na de hierbij passende behandelingen en een langdurige reconvalescentieperiode verliet patiënt in een goede conditie het ziekenhuis, zonder tekenen van een pancreasinsufficiëntie en met normale lipidenwaarden (cholesterol: 4,4 mmoll, triglyceriden: 1,79 mmoll, ‘high-density’-lipoproteïne (HDL)-cholesterol: 1,1 mmoll).

Beschouwing

Pancreatitis kan een uiting zijn van het chylomicronemie-syndroom. Bij dit syndroom is er persisterende aanwezigheid van chylomicrons in het plasma, ook in nuchtere staat. Chylomicrons zijn alleen met speciale methoden te meten, maar zijn bijna altijd aanwezig wanneer de triglyceridenconcentratie meer dan 11 mmoll bedraagt. Het serum heeft dan een troebel tot melkachtig aspect.7

Het chylomicronemie-syndroom kan een scala aan verschijnselen geven: pancreatitis, chronische abdominale pijn, hepatosplenomegalie, eruptieve xanthomen, lipaemia retinalis, perifere neuropathie, paresthesieën in de handen, geheugenverlies en dyspnoe. Deze klinische verschijnselen komen onafhankelijk van elkaar en in verschillende combinaties voor. Verschijnselen treden meestal pas op bij een triglyceridenconcentratie ? 22 mmoll en zelden bij 11-22 mmoll. Veel hogere waarden kunnen echter ook zonder verschijnselen voorkomen.78 Men veronderstelt dat pancreatitis bij chylomicronemie berust op een chemische irritatie door vetzuren en lysolecithine die in het pancreas worden vrijgemaakt uit de chylomicrons onder invloed van pancreaslipase.78 De verhoogde cholesterolwaarden die bij veel patiënten met het chylomicronemie-syndroom worden gevonden, spelen bij de pathogenese van pancreatitis geen rol.

Chylomicronemie komt voor bij type I- en V-hyperlipoproteïnemie in de classificatie van Fredrickson.9 De belangrijkste oorzaken van type I zijn primaire lipoproteïnelipase (LPL)-deficiëntie of deficiëntie van zijn activator apolipiproteine C-II, die worden gekenmerkt door een volledige afwezigheid van de activiteit van het LPL, waardoor chylomicrons niet kunnen worden geklaard, maar in circulatie blijven.10-12

Type V-hyperlipoproteïnemie kan ontstaan bij familiaire hypertriglyceridemie of familiaire gecombineerde hyperlipidemie. Deze afwijkingen veroorzaken normaal gesproken geen chylomicronemie, maar in combinatie met andere aandoeningen of geneesmiddelen die tot stijging van de triglyceridenspiegel leiden, kan een chylomicronemie-syndroom ontstaan. Oorzaken zijn onder andere diabetes mellitus, hypothyreoïdie, nefrotisch syndroom, chronische nierinsufficiëntie en overmatig alcoholgebruik. Van medicijnen zijn diuretica, ?-blokkers, oestrogenen, glucocorticoïden, retinoïden en (zelden) cimetidine bekende veroorzakers. Het mechanisme van deze ontsporing is reversibele vermindering van de LPL-activiteit of ontoereikende LPL-activiteit door overproduktie van triglyceriden door de lever.913

Bij de drie door ons beschreven patiënten was er een gecombineerde hyperlipidemie die eerst op latere leeftijd manifest werd. Belangrijke factoren bij de exacerbaties van pancreatitis, dan wel van de chronische buikpijnklachten (patiënt A), waren bij de patiënten A en C het niet opvolgen van het advies van energie-beperkte voeding en overmatig alcoholgebruik. Een bijdrage door cimetidine bij patiënt C kan niet worden uitgesloten. Voor de pancreatitis van patiënte B was de eerste keer oestrogeengebruik en de tweede episode ontregeling van de diabetes mellitus de contributieve factor.

Wanneer bij opname van een patiënt met pancreatitis de triglyceridenconcentratie niet wordt bepaald, kan de chylomicronemie worden gemist, omdat door de behandeling van de pancreatitis – carentie – de sterk verhoogde triglyceridenconcentratie snel daalt. Dit wordt geïllustreerd in de figuur. De verdere behandeling van pancreatitis zal in geval van primaire LPL- en apolipoproteïne C-II-deficiëntie dienen te bestaan uit een vetbeperkt dieet. Medicamenteuze therapie heeft hier geen bewezen additief effect. Secundaire vormen van het chylomicronemie-syndroom dienen allereerst te worden behandeld door therapie of eliminatie van de contributieve factor die de hypertriglyceridemie geeft. Daarnaast zijn een vetarm en caloriebeperkt dieet en vaak ook medicamenteuze therapie noodzakelijk. De eerste keus hierbij is een fibraat.9

Conclusie

Het chylomicronemie-syndroom is een zeldzame metabole oorzaak van acute pancreatitis. Onderkenning van deze mogelijke oorzaak is belangrijk, omdat behandeling van de onderliggende vetstofwisselingsstoornis het recidiveren van pancreatitis kan voorkomen, wanneer het gelukt de triglyceridenspiegel onder de 11 mmoll te houden.7