'Acute buik' bij kinderen

Klinische praktijk
C. Festen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:182-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Van een ‘acute buik’ bij kinderen is sprake als er plotseling ernstige buikpijn is ontstaan. Nader onderzoek dient plaats te vinden als de pijn zeer ernstig is, langer dan 3-4 uur aanhoudt of gepaard gaat met braken. Het niet stellen van de juiste diagnose kan leiden tot ernstige complicaties.

- De belangrijkste oorzaak bij een ouder kind is appendicitis acuta. Deze diagnose berust op de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het laboratoriumonderzoek. Als 1 hiervan typisch is, dient actieve observatie plaats te vinden; als 2 of 3 typisch zijn, is appendectomie geïndiceerd. Differentiële diagnosen kunnen slechts tijdens laparotomie worden vastgesteld.

- Bij peuters komt vaker invaginatie voor. Een kind met mogelijk invaginatie mag niet worden geobserveerd: men moet met een coloninloopfoto de diagnose uitsluiten of, als de klachten daarna nog bestaan of direct, tot een operatie overgaan.

- Rust en geduld, een kindvriendelijke benadering en een juiste waardering van afwijkende symptomen kunnen onnodig ingrijpen tot een minimum beperken.

Zie ook de artikelen op bl. 185, 190, 193 en 197.

Acute buikpijn bij kinderen is een veelvoorkomend verschijnsel. In ongeveer eenderde tot de helft van de gevallen verdwijnen de klachten vaak even plotseling als ze zijn ontstaan en leiden dan tot diagnosen als simpele koliek, virusinfectie, obstipatie, lymphadenitis mesenterialis en beginnende gastro-enteritis. Acute buikpijn is daarom ook niet identiek met ‘acute buik’. Voor nadere informatie hierover verwijs ik graag naar 2 hoofdstukken over deze materie in handboeken.1 2

Wanneer de pijnklachten langer dan 3-4 uur aanhouden en bovendien gepaard gaan met aanhoudend braken, dient nader onderzoek plaats te vinden. Ook de heftigheid van de pijn kan daartoe aanleiding geven. Elke arts heeft wel een idee wat onder ‘acute buik’ moet worden verstaan, maar het is toch moeilijk dat begrip duidelijk te omschrijven. Twee kwalificaties staan daarbij op de voorgrond, te weten ‘plotseling en onverwachts’ en ‘dringend of dreigend’. ‘Plotseling en onverwachts’ staat daarbij tegenover ‘geleidelijk opgekomen of recidiverend’; ‘dringend of dreigend’ houdt in dat snel handelend moet worden opgetreden. ‘Snel en handelend’ wordt vaak vereenzelvigd met chirurgie. De belangrijkste oorzaken voor het optreden van een acute buik bij kinderen zijn: ontstekingen van inwendige organen, afsluiting van holle organen, perforatie van holle organen en steeldraaiing van inwendige organen.

Verreweg de meest voorkomende oorzaken voor acute buik bij kinderen, zijn bij een leeftijd boven de 4 jaar appendicitis acuta en bij een leeftijd onder de 4 jaar invaginatie. Indien ze niet herkend worden, kunnen beide tot ernstige complicaties leiden en wij zullen ons derhalve op het stellen van de juiste diagnose of het uitsluiten daarvan concentreren.

Om tot een juiste diagnose te komen is het van belang dat de anamnese en het onderzoek plaatsvinden in de juiste sfeer. Daarvoor zijn rust en geduld nodig. Het is van belang zich niet direct op de diagnose te concentreren, maar via een inleidend gesprek met het kind en de ouders het nodige vertrouwen te winnen. Haast is uit den boze. Zowel voor de anamnese als voor het onderzoek is het van belang ‘langs een omweg’ op het doel af te gaan.

appendicitis acuta

Diagnostiek

De diagnose ‘appendicitis acuta’ berust op een drietal pijlers, te weten de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het laboratoriumonderzoek. De typische anamnese is het plotseling ontstaan van een continue pijn bij een van tevoren gezond kind, meestal ouder dan 4 jaar, beginnend rond de navel en later afzakkend naar rechtsonder. Meestal braakt het kind en het heeft in ieder geval geen eetlust. Typisch is de vervoerspijn.

Het lichamelijk onderzoek begint in het hoofd-halsgebied, vervolgens inspecteert men de thorax en pas in tweede instantie richt men zich op de buik. Eerst dient een rustige inspectie plaats te vinden. Daarbij hoort ook een inspectie van beide liezen. De peristaltiek is meestal normaal. De palpatie van de buik begint linksboven in de buik; met name kloppijn rechtsonder in de buik is typisch met daarnaast druk- en loslaatpijn. Soms is er ook contralaterale loslaatpijn. Défense musculaire is moeilijk te onderscheiden van actief spierverzet. De lichaamstemperatuur is subfebriel. Het rectaal toucher levert over het algemeen een geringe bijdrage aan de diagnose, behalve voor het vaststellen van complicaties of wanneer aan afwijkingen van de genitalia bij meisjes (ovariumcyste met gedraaide steel) wordt gedacht.

Bij het laboratoriumonderzoek wordt een leukocytose gevonden, terwijl in het urinesediment geen afwijkingen worden gezien. De bezinking en aanvankelijk ook de C-reactiefproteïne(CRP)-waarden zijn niet verhoogd.

Alle genoemde symptomen en bevindingen kunnen ontbreken en vooral bij kinderen is het beloop vaak afwijkend. Vaak wordt geen goede anamnese verkregen. Bovendien kan een afwijkende ligging van de appendix (achter het coecum en het ileum of in het kleine bekken) een afwijkend symptomenbeeld geven. Vooral bij jonge kinderen is de appendicitis acuta vaak al gecompliceerd (perforatie of infiltraat) wanneer de diagnose wordt gesteld. Het röntgenonderzoek levert slechts een bescheiden bijdrage aan het stellen van de diagnose en dient vooral om andere diagnosen of complicaties uit te sluiten. Echografie kan van nut zijn, vooral bij oudere kinderen.

Differentiële diagnostiek

Het algemeen lichamelijk onderzoek en het waarderen van afwijkende symptomen kunnen ook wijzen op afwijkingen buiten de buik die bij kinderen vaak tot verschijnselen van een acute buik kunnen leiden. Daarbij kunnen worden genoemd: angina, otitis, pneumonie, discitis van een van de tussenwervelschijven, coxitis, een liesbreuk, torsio testis, menarche et cetera.

Afwijkingen van de tractus urogenitalis met een niet afwijkend urinesediment zijn zeldzaam. Wel dient men te bedenken dat appendicitis acuta ook samen kan gaan met andere afwijkingen. De belangrijkste differentiaaldiagnose van een mogelijke appendicitis acuta betreft zogenaamde niet-specifieke acute buikpijn bij kinderen en niet-abdominale oorzaken, waardoor laparotomie achterwege kan blijven. Redenen om in elk geval tot operatie over te gaan zijn verschijnselen van lokale peritonitis, algemene peritonitis, darmobstructie of een abdominale weerstand.

Wanneer opereren?

De gevolgen van niet-gediagnosticeerde appendicitis kunnen ernstig zijn en derhalve dient men bij het vermoeden van appendicitis acuta goede redenen te hebben om niet te opereren. De diagnose is niet met zekerheid te stellen, maar bij peritoneale verschijnselen rechts in de onderbuik is er in 95 van de gevallen sprake van appendicitis acuta. Afgezien van strangulatie of perforatie berust ook algemene peritonitis bij kinderen praktisch altijd op appendicitis acuta.

Als er minstens twee van de genoemde diagnostische pijlers (anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek) typisch voor appendicitis acuta zijn, dan dient het aanbeveling om zonder meer appendectomie te laten verrichten. Indien één van de pijlers typisch is, dient actieve observatie plaats te vinden: binnen enkele uren dient een herbeoordeling plaats te vinden. Zo er dan nog twijfel blijft bestaan, kan men beter tot ingrijpen besluiten. Over de plaats van de laparoscopie bij de acute buik bij kinderen zijn de meningen nog verdeeld. Gezien de ernstige gevolgen van de niet-gediagnosticeerde appendicitis wordt over het algemeen het vinden van een negatieve appendix bij operatieve exploratie in 20-25 van de gevallen geaccepteerd. Om dat percentage negatieve exploraties zo laag mogelijk te houden, maar ook om het beleid bij een reeds gecompliceerde appendicitis aan te passen, is het van belang afwijkende symptomen zo goed mogelijk te registreren en op waarde te schatten. Men dient zich te realiseren dat ‘appendicitis acuta’ altijd een waarschijnlijkheidsdiagnose is en de meest voor de hand liggende bij een acute buik bij kinderen. De meest voorkomende alternatieve aandoeningen zoals lymphadenitis mesenterialis, ileitis terminalis, een ontstoken Meckel-divertikel, primaire peritonitis en geruptureerde ovariumcyste, kunnen slechts tijdens laparotomie worden vastgesteld.

invaginatie

Invaginatie is de tweede belangrijke oorzaak voor een acute buik bij kinderen. Bij de afsluiting van een hol orgaan, met name de tractus digestivus, staan koliekpijnen en braken op de voorgrond. Vooral wanneer deze verschijnselen zich voordoen bij een voorheen gezond kind moet aan invaginatie gedacht worden. Deze doet zich meestal voor bij kinderen van 6 maanden tot 1 jaar. Vaak gaat er een bovensteluchtweginfectie aan vooraf. Er is sprake van typische aanvallen van koliekpijn, die gepaard gaan met bewegingsdrang en braken, afgewisseld met perioden waarin de pijn verdwijnt en het kind in slaap valt. Zeker in de aanvangsfase zijn er geen symptomen van peritoneale prikkeling. De buik is niet opgezet. Soms kan een weerstand worden gevoeld. Na enige tijd verschijnt er dikwijls wat bloederige en slijmerige ontlasting.

Differentiële diagnostiek

Ook een volvulus ten gevolge van een malrotatie of ten gevolge van een Meckel-divertikel met een streng geeft dergelijke symptomen. Braken en koliekpijn zijn hierbij heftiger en de buik is meestal opgezet. In beide gevallen dient men zich te realiseren dat er sprake is van een strangulatie met een bedreigde bloedvoorziening en gevaar voor versterf van de darm. Ook torsie van een ovariumcyste kan deze verschijnselen geven.

Moeilijker is de diagnose bij een volvulus, maar meestal zijn de symptomen zo ernstig dat over de noodzaak tot opereren nauwelijks twijfel bestaat. Uiteraard kunnen ileusverschijnselen ontstaan ten gevolge van strengen na voorafgaande buikoperaties, maar hier geeft de voorgeschiedenis en eventuele littekens op de buikwand voldoende richting aan de diagnose. Bij het bestaan van ileusverschijnselen dient ook steeds gedacht te worden aan een beklemde liesbreuk.

Wanneer opereren?

Bij vermoeden van een invaginatie of een volvulus mag nimmer worden afgewacht en dient handelend te worden opgetreden. Het kan moeilijk zijn het beeld te onderscheiden van een gastro-enteritis, maar beide kunnen ook samengaan. De diagnose dient ofwel te worden uitgesloten, of men dient tot operatie over te gaan. Het observeren van een kind met vermoedelijk een invaginatie of een volvulus moet als een kunstfout worden beschouwd. Bij verdenking op invaginatie dient, tenzij zich duidelijke peritoneale verschijnselen voordoen, een coloninloopfoto gemaakt te worden, waarbij én de diagnose gesteld kan worden én vaak de invaginatie kan worden opgeheven. Daarbij dient vrije terugvloed van contrast in de laatste ileumlis plaats te vinden. Tegenwoordig kan ook echografie vaak de diagnose bevestigen, maar waarschijnlijk niet met zekerheid uitsluiten.

acute buik bij zuigelingen

Bij zuigelingen vormen afsluitingen van de darm de meest voorkomende oorzaak van een acute buik. De belangrijkste oorzaken zijn dan darmatresie, malrotatie, meconiumileus en de ziekte van Hirschsprung. Bij te vroeg geboren zuigelingen met ademhalingsproblemen berusten ontstekingsprocessen meestal op necrotiserende enterocolitis.

perforatie van een hol orgaan

Perforatie van holle organen is zeldzaam op de kinderleeftijd. Een dergelijke perforatie wordt wel gezien bij een acuut of chronisch ulcus, maar dan is er meestal een duidelijke voorgeschiedenis. Bij zuigelingen worden perforaties eveneens gezien ten gevolge van een acuut ulcus en verder bij necrotiserende enterocolitis en bij de ziekte van Hirschsprung.

torsie van een inwendig orgaan

Steeldraai van inwendige organen komt eigenlijk alleen voor bij meisjes met een ovariumcyste. Meestal manifesteert dit zich als een acute buik en bij vermoeden daarvan kan soms een rectaal toucher en dikwijls ook echografie uitsluitsel geven.

conclusie

Mits wij ons aan de definitie houden, dient een acute buik bij kinderen beschouwd te worden als een dringende en dreigende situatie. Als eerste aanwijzingen voor de ernst van de situatie kunnen de aanhoudende pijn, de heftigheid daarvan en aanhoudend braken worden gezien. Belangrijke bevindingen zijn het vaststellen van peritoneale verschijnselen of van duidelijke ileusverschijnselen. Bij het opstellen van de differentiaaldiagnose is het het belangrijkste niet-specifieke oorzaken voor acute buikpijn en afwijkingen buiten de buikholte die tot acute buikpijn kunnen leiden, uit te sluiten. In het laatste geval dient men er rekening mee te houden dat naast een eventuele extra-abdominale oorzaak toch nog een appendicitis of invaginatie in het spel kan zijn. Verdere differentiaaldiagnostiek is vaak niet mogelijk en niet zinvol.

Bij grotere kinderen is de kans het grootst (90) dat er sprake is van appendicitis acuta, waarvoor operatief ingrijpen noodzakelijk is. Bij twijfel is een korte en actieve observatieperiode mogelijk. Bij verdenking op een invaginatie dient de diagnose uitgesloten te worden of dient actief te worden ingegrepen. Hetzelfde geldt bij verdenking op een volvulus. In beide gevallen dient het algemene adagium derhalve niet te zijn: ‘in dubio abstine’, maar dient juist een actief beleid gevoerd te worden. Redenen voor laparotomie zijn in ieder geval tekenen van lokale peritonitis in de rechter onderbuik, tekenen van algemene peritonitis, darmobstructie of een palpabele weerstand. Alleen op die wijze kunnen ernstige complicaties worden voorkomen.

Literatuur
  1. Moorman-Voestermans CGM. Acute buik. In: Hazebroek WJ,Kollée LAA, Vught AJ van, redacteuren. Acute levensbedreigendeaandoeningen bij kinderen. Utrecht: Bunge, 1994:198-212.

  2. Goris RJA. Acute buik. In: Thijs LG, Delooz HH, Goris RJA,redacteuren. Acute geneeskunde. Utrecht: Bunge,1995:169-83.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Kinderchirurgie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Prof.dr.C.Festen, kinderchirurg.

Gerelateerde artikelen

Reacties