Zie ook het artikel op bl. 144.
In 1988 schreef Filly een artikel in Radiology met als titel: ‘Ultrasound: the stethoscope of the future, alas’.1 Hij beschreef hierin de echotransducer als verlengde van de palperende hand, en voorspelde een breed gebruik ervan door tal van artsen als vervanger van het lichamelijk onderzoek. De toevoeging ‘alas’ weerspiegelde zijn verwachting dat het met de echotransducer net zou aflopen als met de stethoscoop: ‘Gebruikt door velen, begrepen door weinigen’. Zijn verwachting is maar gedeeltelijk uitgekomen. Er zijn weliswaar tal van specialisten die gebruikmaken van echografie, maar dit betreft altijd een beperkt gebied van de buik met een beperkte vraagstelling: de gynaecoloog onderzoekt uterus en adnexen, de uroloog blaas en nieren, et cetera. Waar het in het bovengenoemde om gaat, is de toepassing van de echografie als primair en symptoomgericht onderzoek voor een groot indicatiegebied: pijnloze icterus, ernstig gewichtsverlies, palpabele weerstand, acute…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Abdominale echografie
Rotterdam, januari 2008,
Wij merken het volgende op bij de artikelen van collega’s Roos (2008:144) en Puylaert (2008:145).
Nederland neemt in Europa een ongewenste uitzonderingspositie in. Enerzijds omdat in het kader van een Europese registratie expertise in echografie een vereiste is, anderzijds omdat echografie bij uitstek een klinisch onderzoek is, dat bij voorkeur wordt uitgevoerd door een clinicus met orgaanspecifieke kennis.
Er bestaat geen twijfel over de noodzaak van een gedegen opleiding. Radiologen hebben in het verleden aangetoond dat ‘iedereen’ met voldoende expertise in staat is om echografie uit te voeren: getrainde nurse-practitioners bieden dezelfde hoge kwaliteit als radiologen.1 Onze voorkeur gaat echter uit naar echograferende maag-darm-lever(MDL)-artsen in plaats van nurse-practitioners, omdat MDL-artsen meer kennis hebben van de ziektebeelden. Vanuit het Concilium MDL en het Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Lever-artsen wordt gewerkt aan het opstellen van opleidings- en kwaliteitseisen. MDL-artsen zijn in elk geval getraind in stralenhygiëne, omdat die een verplicht onderdeel is van de opleiding. Zeker bij een eerste onderzoek dient bij voorkeur een volledige echografie uitgevoerd te worden, maar zelfs een strikte beperking tot de organen om de primaire vraagstelling te beantwoorden leidt niet tot een relevant verlies van informatie. Integendeel, dit kan zelfs onnodig vervolgonderzoek voorkómen.2
Vanzelfsprekend is de infrastructuur op een afdeling voor MDL-ziekten aanwezig: voor endoscopisch onderzoek, inclusief endo-echografie, is al een centraal digitaal archiveringssysteem beschikbaar.
Echografie door MDL-artsen betekent ook implementatie van nieuwe technieken, die door Nederlandse radiologen vaak als onnodig worden ervaren door de beschikbaarheid van alternatieve onderzoekstechnieken als CT en MRI. Zo heeft contrastechografie op onze MDL-afdeling een centrale rol in de diagnostiek van levertumoren; deze techniek is snel toepasbaar, patiëntvriendelijk, kostenbesparend, niet nefrotoxisch, kent geen stralenbelasting en is bovenal betrouwbaar.3
De invoering van abdominale echografie door MDL-artsen heeft het spectrum van het vak verder verbreed. Het heeft geleid tot een verdere verbetering van de behandeling van MDL-patiënten. Daarnaast wordt zo de radiologische kennis verdiept. Abdominale echografie verdient in het instrumentarium van de MDL-arts een volwaardige plaats naast de endoscopische technieken.
Leslie A, Lockyer H, Virjee JP. Who should be performing routine abdominal ultrasound? A prospective double-blind study comparing the accuracy of radiologist and radiographer. Clin Radiol. 2000;55:606-9.
Rüttimann S, Clémençon D, Dubach UC. Beeinflusst die routinemassige Sonographie abdominaler Organe die weitere Patientenbetreuung? Schweiz Med Wochenschr. 1992;122:1952-4.
Konopke R, Bunk A, Kersting S. The role of contrast-enhanced ultrasound for focal liver lesion detection: an overview. Ultrasound Med Biol. 2007;33:1515-26.
Abdominale echografie
Nijmegen, januari 2008,
De ‘pro en contra’-pleidooien van de collega’s Roos (2008:144) en Puylaert (2008:145) bevatten vele valide argumenten, ofschoon er wel wat afgedongen dan wel toegevoegd kan worden. Zo is het betoog van Roos niet met zakelijke argumenten of literatuur onderbouwd en gaat Puylaert uit van een wel zeer dicht bij de kliniek betrokken radioloog, hetgeen in zijn situatie weliswaar opgaat, maar in de radiologenpraktijk van alledag toch een beetje utopisch lijkt.
De kernvraag echter is of het (veronderstelde) patiëntbelang met dit soort discussies tegenwoordig nog wel wordt gediend. De kennis en kunde in de echografie zijn niet exclusief van de een of de ander en dat heeft de historie allang bewezen: noch de radiologen, noch de internisten waren de eersten en daarom alleen al kunnen er geen aanspraken door wie dan ook gemaakt worden.
Beter lijkt het dan dat beide auteurs hun stellingen zouden verlaten en zoeken naar wat hen zou kunnen binden. Zowel hun specifieke expertise als de manieren van dienstverlening kunnen heel goed op elkaar afgestemd worden en misschien kunnen zij dan zelfs gaan samenwerken. Niet alleen in persoon natuurlijk, maar vooral als specialisten van verschillende disciplines. Een voorbeeldtaak voor de beide collega’s en hun beide beroepsgroepen, in het bijzonder naar toekomstige generaties toe.
En dat is dan vooral een zaak van de patiënt. Die is uitsluitend gediend met de beste kwaliteit en minder geïnteresseerd in wie wat doet en al helemaal niet in wie waarover onenigheid heeft.
Abdominale echografie
Den Haag, februari 2008,
Ik ben het volledig met collega’s Ruijs en De Knegt et al. eens dat echografie een onschatbaar diagnosticum is, waarvan het gebruik niet voorbehouden mag zijn aan welk specialisme ook. Hierbij teken ik aan dat echografie bij een vermoeden van buikaandoeningen, zoals De Knegt et al. in hun brief terecht aangeven, alleen tot haar recht komt als deze in ‘real time’ door een arts gedaan wordt. Een diagnose stellen op basis van door laboranten gemaakte plaatjes is om vele redenen niet acceptabel. De Nederlandse Vereniging voor Radiologie heeft hier een duidelijk standpunt over ingenomen.
Echografie vereist een gedegen medische achtergrond, maar geen bijzondere begaafdheid: het is door iedere arts te leren. Maar geldt dat niet voor de meeste van onze medische handelingen?
Wat ik in mijn betoog heb proberen aan te geven, is het volgende: bij welke echograferende specialist is de patiënt, die via huisarts of Eerste Hulp met onbegrepen buikklachten komt, het beste af? Vaak zijn de klachten van de patiënt niet erg richtinggevend en soms ronduit verwarrend. Pijn rechtsonder in de buik kan veroorzaakt worden door appendicitis, de ziekte van Crohn, een uretersteen of een tubo-ovarieel abces. Echografische triage aan het begin van het diagnostische traject kan ervoor zorgen dat de patiënt snel te bestemder plaatse komt: bij de chirurg, de MDL-arts, de uroloog respectievelijk de gynaecoloog.
Ik denk dat er geen twijfel over is dat de arts die deze primaire triage uitvoert, er een moet zijn die kennis heeft van alle mogelijke buikaandoeningen en de echografische verschijningsvormen daarvan: urologisch, gynaecologisch, vasculair, gastro-intestinaal of hepatobiliair, heelkundig of internistisch. Het moet een arts zijn met een grondige kennis van de CT-anatomie en -pathologie, essentieel voor optimaal geïntegreerde diagnostiek. Hij of zij moet uitgebreide ervaring hebben in echogeleide puncties en drainages, onafhankelijk van het orgaansysteem. En tenslotte moet het een arts zijn die deel uitmaakt van een team dat 7 dagen per week en 24 uur per dag deze echografische expertise kan bieden en dat borg staat voor een vroege en efficiënte triage, waardoor de patiënt snel bij het juiste specialisme terechtkomt.
Ik laat het aan de lezer over om uit te maken welke specialist het best voldoet aan genoemde beschrijving.
Abdominale echografie
Amsterdam, januari 2008,
Ik ben het geheel eens met de opmerking van collega Ruijs, dat de kennis en kunde in de echografie niet exclusief aan een specialisme gebonden zijn, en dat het belang van de patiënt alleen gediend is met de beste kwaliteit. De actuele situatie in Nederland is evenwel, dat de internistische echodiagnostiek exclusief door de radiologen wordt gedaan. Ik bepleit niet de omkering van die situatie, maar uitsluitend dat ook internisten deze techniek gaan gebruiken, omdat die wezenlijk iets aan de kwaliteit van de internist toevoegt, en daarmee het belang van de patiënt dient. Een goede samenwerking met de radiologen is daarvoor ook naar mijn mening onontbeerlijk, zowel in de zorg voor de patiënt als bij de opleiding.