Aanvullende diagnostiek bij volwassenen met acute buikpijn

Klinische praktijk
C.W. Mahler
M.A. Boermeester
J. Stoker
H. Obertop
D.J. Gouma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2474-80
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Om bij een volwassen patiënt met acute buikpijn en peritoneale prikkeling tot een juiste diagnose en een juist beleid te komen, is het belangrijk inzicht te krijgen in de waarde van verschillende vormen van aanvullend onderzoek.

- Anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek differentiëren meestal tussen een acuut ernstig en een minder ernstig buikprobleem.

- Indien bij een patiënt met een acute buik het leukocytenaantal en de concentratie C-reactieve proteïne niet zijn verhoogd, is herbeoordeling na 12 uur verantwoord. Indien er wél laboratoriumafwijkingen zijn, is beeldvormende diagnostiek nodig.

- Bij patiënten met diffuse buikpijn en bij patiënten met tekenen van shock of respiratoire insufficiëntie is een CT-scan de eerste keuze.

- Bij pijn in de linker bovenbuik wordt een staande röntgenthorax- of een buikoverzichtsfoto gemaakt en bij klachten in het rechter bovenkwadrant heeft echografie de voorkeur. Als het onderzoek niet tot een diagnose leidt, wordt een CT-scan gemaakt.

- In geval van onderbuikpijn is CT geïndiceerd bij vrouwen met verhoogde ontstekingsparameters en bij mannen die ouder dan 50 jaar zijn en verhoogde ontstekingsparameters hebben.

- Een diagnostische laparoscopie is geïndiceerd bij vrouwen in de fertiele leeftijd bij wie de oorzaak van de buikpijn ook na een CT-scan onduidelijk blijft en bij mannen jonger dan 50 jaar met aanwijzingen voor appendicitis.

Bij de evaluatie van patiënten met acute buikpijn is aanvullend diagnostisch onderzoek van belang voor de juiste diagnose en de daarmee samenhangende behandeling. Van alle patiënten die op een spoedeisendehulpafdeling worden gezien in verband met acute buikpijn wordt een minderheid door de chirurg behandeld, afhankelijk van het soort ziekenhuis en de organisatie van de spoedeisende hulp.1

In dit artikel bespreken wij de diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn met peritoneale prikkeling bij de eerste presentatie. Patiënten die zich presenteren met acute buikpijn zonder duidelijke peritoneale prikkeling, bijvoorbeeld met darmobstructie of in shock, worden buiten beschouwing gelaten. Bij patiënten met een minder ernstig buikprobleem kan een expectatief beleid worden gevoerd, waarbij de klachten opnieuw worden beoordeeld zonder aanvullende beeldvormende diagnostiek.

De oorzaken van acute buikpijn zijn weergegeven in tabel 1, volgens een indeling naar orgaansysteem. Verschillende aandoeningen kunnen zich met wisselende ernst en wisselende lokalisatie van de buikpijn manifesteren, zoals een perforatie (diffuus of in één kwadrant) of een niersteen (links of rechts). In tabel 2 staan van een aantal uitslagen van diagnostische onderzoeken de positieve en de negatieve aannemelijkheidsverhoudingen vermeld. In tabel 3 staat van een aantal serumbepalingen en beeldvormende onderzoeken de toegevoegde waarde weergegeven bij klinische aanwijzingen voor een bepaalde aandoening. Tenslotte presenteren wij in tabel 4 een voorstel voor een stapsgewijze diagnostische besluitvorming, waarmee kan worden beoordeeld of er in eerste instantie wél of geen indicatie is om een CT-scan te maken. Het vervolgbeleid na een eerste CT-scan valt buiten dit artikel.

klinische beoordeling

Peritoneale prikkeling kan worden gedefinieerd als een combinatie van drukpijn, loslaatpijn en défense musculaire, en duidt op het bestaan van peritonitis. Het opwekken van loslaatpijn is een voor de patiënt onaangename handeling en geeft beperkte aanvullende informatie over de aard van de buikpijn.3 13 Opgeheven leverdemping kan een belangrijke fysisch-diagnostische parameter zijn voor de aanwezigheid van vrije lucht in de buikholte, als gevolg van perforatie van een hol orgaan. Bij een niet-zieke of matig zieke patiënt met acute buikpijn met peritoneale prikkeling wordt het aanvullend onderzoek bepaald aan de hand van de lokalisatie en de ernst van de pijn. Indien hypotensie, tachycardie en/of tekenen van respiratoire insufficiëntie (met afwijkende bloedgaswaarden) aanwezig zijn, wordt direct beeldvormend onderzoek verricht.

laboratoriumdiagnostiek

Bij een patiënt die zich presenteert met een acuut lokaal of diffuus geprikkelde buik worden meestal de concentratie C-reactieve proteïne (CRP), de bezinking (BSE) en het leukocytengetal in het bloed bepaald. Een infectie is onwaarschijnlijk bij CRP-waarden ? 10 mg/l en waarschijnlijk bij CRP-waarden ? 40 mg/l; naarmate de CRP-concentratie hoger is, neemt de ernst van een actieve ontsteking of een bacteriële infectie toe.14 Echter, de differentieeldiagnostische waarde van een verhoogde CRP-concentratie bij het vaststellen van de oorzaak van de klachten is gering.15 De BSE is een aspecifieke laboratoriumbepaling die, indien verhoogd, kan passen bij een langer bestaande aandoening, maar zelden tot een diagnose leidt en van beperkte waarde is.16 Leukocytose kan aanwezig zijn bij klachten in de boven- of de onderbuik, maar draagt vooral in geval van beeldvormende diagnostiek bij pijn in de onderbuik bij aan de besluitvorming.

Diffuse buikpijn

In het initiële stadium van een perforatie kunnen laboratoriumuitslagen normaal zijn. Bij een gegeneraliseerde peritonitis op basis van een perforatie zijn in een latere fase leukocytose en een verhoogde CRP-concentratie aanwezig. In een prospectieve studie naar de besluitvorming bij patiënten met een acute buik bleek de serumlactaatconcentratie als diagnostische test van geringe waarde.4 Wel werd, in een ander onderzoek, bij bijna alle patiënten met mesenteriale ischemie of bacteriële peritonitis een verhoogde serumlactaatconcentratie gevonden.17

Pijn in de bovenbuik

De serumamylasewaarde kan verhoogd zijn bij onder andere acute pancreatitis, obstructie van de dunne darm of mesenteriale ischemie, maar maakt geen onderscheid mogelijk tussen de verschillende oorzaken van acute bovenbuikpijn. Bij meer dan 5 keer de normaalwaarde (> 1000 U/ml) is acute pancreatitis de meest waarschijnlijke diagnose.18 Een verhoogde serumlipasewaarde is niet van belang voor het vaststellen van de ernst en de oorzaak van acute pancreatitis en hoeft niet te worden bepaald.18 Een verhoging van leverfunctiewaarden in het bloed wordt gezien bij een acute cholangitis, maar komt vaker voor bij diverse chronische leverziekten. Bij patiënten met klinische aanwijzingen voor acute cholecystitis werd gevonden dat galwegobstructie (cholangitis) waarschijnlijk is bij verhoging van de waarden van bilirubine (? 20 ?mol/l), alkalische fosfatase (AF; ? 300 U/l) of alanineaminotransferase (ALAT; ? 50 U/l).12

Pijn in de onderbuik

Bij een patiënt met het klinisch beeld van een acute appendicitis (peritoneale prikkeling in de rechter onderbuik), maar met een leukocytengetal ? 10 × 109/l is de kans op een appendicitis acuta gering en is een afwachtend beleid verantwoord.6 Bij het beeld van appendicitis en een leukocytengetal ? 15 × 109/l is de kans groot dat deze aandoening inderdaad aanwezig is en volgt een appendectomie.5 Bij een vrouw in de fertiele leeftijd met het beeld van appendicitis is onderscheid tussen een acute appendicitis en een ontsteking in het kleine bekken moeilijk. Meestal volgt een gynaecologisch onderzoek, waarvan echter in recent, nog niet gepubliceerd, onderzoek is aangetoond dat de meerwaarde bij de diagnostiek van acute buikpijn beperkt is (W.J.van Doorn, schriftelijke mededeling, 2004).

beeldvormende diagnostiek

Ernstig zieke patiënten met diffuse buikpijn

Bij een ernstig zieke patiënt met diffuse buikpijn met een serumamylasewaarde > 1000 U/ml, wordt een CT-scan na intraveneuze toediening van contrastmiddel gemaakt om pancreasnecrose op te sporen en de uitbreiding van de necrose vast te stellen. Omdat necrose pas na 3 dagen met CT kan worden waargenomen, dient een CT-scan pas na die periode te worden vervaardigd.19 Indien een ernstig zieke patiënt een normaal of licht verhoogde amylasewaarde heeft, wordt altijd een CT-scan gemaakt, die gericht is op ernstige aandoeningen die tot shock kunnen leiden. Voorbeelden hiervan zijn bacteriële peritonitis en acute mesenteriale ischemie, een aandoening waarbij vooral een oudere patiënt niet ernstig ziek hoeft te zijn en waarbij laagdrempelig overgegaan moet worden tot het maken van een CT-scan. Slechts bij uitzondering wordt geen aanvullende diagnostiek verricht. Een matig zieke patiënt met aanwijzingen voor acute pancreatitis (amylasewaarde > 1000 U/ml) hoeft eveneens pas na 3 dagen CT te ondergaan. Voor het aantonen van mesenteriale ischemie geeft een bifasische CT-scan met -angiografie een beter resultaat dan alleen conventionele angiografie.8 9 CT met intraveneus contrastmiddel is daarom het diagnostisch onderzoek van keuze en kan bij ernstig zieke patiënten met acute buikpijn een negatieve of ongerichte laparotomie voorkómen.20 Bij 536 patiënten met acute buikpijn waarvoor routinematig CT werd verricht, werd het pre-CT-beleid vergeleken met het post-CT-beleid; het aantal opnamen werd gereduceerd met 17 (312/536 patiënten in plaats van 402/536) en het aantal directe exploratieve laparotomieën met 8 (25/536 patiënten in plaats van 67/536).21

Matig zieke patiënten met pijn in de bovenbuik

Van de patiënten met bovenbuikklachten heeft 10 een extra-abdominale aandoening.22 Een ECG en een röntgenthoraxfoto worden gemaakt om intrathoracale oorzaken van buikpijn aan te tonen. Een staande röntgenthorax- en buikoverzichtsfoto zijn de eerste onderzoeken om vrije lucht aan te tonen die zich bij een gastro-intestinale perforatie verzamelt onder het diafragma.10 Bij patiënten met aanwijzingen voor een perforatie, bij wie er geen vrije lucht op de staande röntgenthoraxfoto is te zien (dit komt voor bij 30-50 van de patiënten met een perforatie) is een CT-scan van het abdomen geïndiceerd. Bij een patiënt met acute (koliek)pijn in de rechter bovenbuik en aanwijzingen voor gal(weg)stenen, wordt echografie verricht, die voor zowel het aantonen als het uitsluiten van galstenen in de galblaas betrouwbaar is.23 24 Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met papillotomie wordt slechts verricht voor extractie van choledochusstenen en wordt vanwege het invasieve karakter niet meer als diagnostisch onderzoek toegepast. Magnetische-resonantiecholangiopancreaticografie (MRCP) levert als diagnosticum vergelijkbare informatie op als een ERCP.25 26

Matig zieke patiënten met pijn in de onderbuik jonger dan 50 jaar

Bij mannen jonger dan 50 jaar met aanwijzingen voor appendicitis bij lichamelijk onderzoek en een verhoogd aantal leukocyten of een verhoogde CRP-concentratie is beeldvormende diagnostiek niet noodzakelijk; 97 van hen heeft appendicitis.27 Bij niet-zwangere vrouwen jonger dan 50 jaar wordt een CT-scan gemaakt, ook als bij gynaecologisch onderzoek geen afwijkingen worden gevonden.28 Als de CT-scan geen afwijkingen laat zien, kan de patiënte (poli)klinisch worden geobserveerd en dient het lichamelijk onderzoek te worden herhaald.29 Met de introductie van de spiraal-CT is het aantal negatieve laparotomieën dat werd verricht wegens acute rechtszijdige buikpijn gedaald van 29 naar 13.30 Wanneer bij jonge vrouwen na een CT-scan twijfel bestaat over de oorzaak van de pijn, is een diagnostische laparoscopie geïndiceerd.

Matig zieke patiënten met pijn in de onderbuik ouder dan 50 jaar

Bij vrouwen boven de 50 jaar met acute pijn in de onderbuik en zonder verhoogde infectieparameters wordt CT verricht om niet-infectieuze aandoeningen uit te sluiten. Ook wordt een CT-scan gemaakt bij patiënten met pijn in de linker onderbuik bij wie een peridiverticulair abces wordt vermoed.11 31 In het laatste geval wordt in een latere fase coloscopie verricht of een coloninloopfoto gemaakt. Bij een weinig zieke patiënt met aspecifieke pijnklachten in de onderbuik wordt een expectatief beleid gevoerd met herhaling van het lichamelijk onderzoek; eventueel verder onderzoek is afhankelijk van de bevindingen bij follow-up.

aanvullende onderzoeken

Op grond van de gerefereerde literatuur in dit artikel is een stapsgewijze benadering vastgesteld voor de patiënt met acute buikpijn en peritoneale prikkeling (zie tabel 4). Bij de interpretatie van diagnostisch onderzoek zijn er altijd interindividuele verschillen en de behoefte aan objectieve parameters blijft bestaan. Aard en lokalisatie van de buikpijn en soms leeftijd, geslacht, vitale parameters en laboratoriumdiagnostiek leiden tot een differentiaaldiagnose op basis waarvan gericht aanvullend beeldvormend onderzoek wordt verricht.

Het routinematig verrichten van een röntgenthoraxfoto en buikoverzichtsfoto levert slechts bij 16 van de patiënten informatie op die leidt tot een diagnose en dient te worden gereserveerd voor patiënten met klinische aanwijzingen voor een gastro-intestinale perforatie of een extra-abdominale aandoening.32

Echografie is het standaardonderzoek met hoge gevoeligheid om galstenen aan te tonen bij pijnklachten in de rechter bovenbuik. Echter, bij 70 van de patiënten met acute buikpijn is de additionele waarde van echografie beperkt.33 Ook omdat de waarde en de betrouwbaarheid van echografie sterk afhangen van de lokale expertise, wordt steeds vaker CT als eerste beeldvormend onderzoek verricht. Daarnaast uit het belang van de habitus van een patiënt zich in de slechte beeldkwaliteit bij echografie van adipeuze patiënten.

Echografie wordt dus steeds minder als eerstekeuzeonderzoek verricht, behalve in geval van pijn in de rechter bovenbuik. Het geeft regelmatig geen conclusieve uitslag. Daarom wordt dit onderzoek vaak vervangen door CT. Bijvoorbeeld, bij klinische aanwijzingen voor appendicitis geeft een CT-scan een hogere diagnostische zekerheid dan echografie.7

Een routine-CT-scan bij patiënten met pijn in de bovenbuik staat nog ter discussie; zowel bij verschillende disciplines als bij radiologische scholen. Echter, bij 95 van de patiënten is het mogelijk met een CT-scan de oorzaak van de pijn te definiëren.34-36 Vroege CT-scanning bij acute buikpijn leidt tot minder opnamen in het ziekenhuis voor observatie, en mogelijk ook tot vermindering van onterecht uitstel van chirurgische behandeling. In veel ziekenhuizen is 24 uur per dag een CT-scan beschikbaar. Ondanks de relatief hoge stralenbelasting van een CT-scan bestaat er een trend om de CT-scan steeds vroeger in het diagnostisch traject te plaatsen. Echter, omdat echografie eenvoudig te hanteren is, mits door een ervaren onderzoeker, wordt niet altijd als eerste voor een CT-scan gekozen.

Bij matig zieke patiënten bij wie de kliniek en het aanvullend beeldvormend onderzoek inclusief CT-scan geen exacte oorzaak hebben aangetoond, wordt eerst een diagnostische laparoscopie verricht. In de dagelijkse praktijk blijkt de uitvoerbaarheid van een onderzoek van eerste keuze, echografie of CT-scan, uiteraard medeafhankelijk van de 24-uursbeschikbaarheid en de lokale radiologische expertise. Bij ernstig zieke patiënten wordt vanwege de beschikbaarheid van niet-invasieve diagnostische mogelijkheden minder snel overgegaan tot een exploratieve laparotomie. Voor de keuze van een specifieke operatieve benadering of bij aanwijzingen voor een ernstige aandoening is meer diagnostische zekerheid nodig. Conventionele radiografie is dan niet zinvol en echografie is minder zinvol dan CT van het abdomen en dit laatste is dan ook het onderzoek van keuze.

conclusie

Door een toename in niet-invasieve diagnostische beeldvormende mogelijkheden en de snelheid waarmee deze diagnostiek kan plaatsvinden, kan een hogere mate van zekerheid worden verkregen over de oorzaak bij patiënten met acute buikpijn. Deze hogere mate van diagnostische zekerheid is gekoppeld aan een effectievere besluitvorming in vergelijking met de meer conventionele diagnostische strategieën of aan een betere uitkomst in termen van complicaties en sterfte. De keuze op basis van objectieve gegevens uit de literatuur voor een vorm van beeldvormende diagnostiek, ongeacht het specialisme, laat onverlet dat iedere patiënt een eigen benadering vraagt.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Geloven AAW van, Vries GMJ de, Eerden MM van der, LuitseJSK, Hoitsma HFW, Obertop H. Prospectieve follow-up van patiënten metbuikklachten behandeld door een eerstehulparts.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:529-30.

  2. Humus HD. Approach to the patient with acute abdomen. In:Kelley's textbook of internal medicine. Philadelphia: Lippincott; 2000.p. 718-28.

  3. Bemelman WA, Kievit J. Fysische diagnostiek –loslaatpijn. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:300-3.

  4. Vahl AC, Out NJM, Kapteijn BAE, Koomen AR. Geen meerwaardevan bepaling lactaatplasmaconcentratie bij de beoordeling van eenpatiënt met een acute buik. NedTijdschr Geneeskd 1998;142:901-4.

  5. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratorydiagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004;91:28-37.

  6. Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, Ravn H, OffenbartlSK, Nystrom PO, et al. Diagnostic value of disease history, clinicalpresentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg1999;23:133-40.

  7. Pickuth D, Heywang-Kobrunner SH, Spielmann RP. Suspectedacute appendicitis: is ultrasonography or computed tomography the preferredimaging technique? Eur J Surg 2000;166:315-9.

  8. Clark RA, Gallant TE. Acute mesenteric ischemia:angiographic spectrum. AJR Am J Roentgenol 1984;142:555-62.

  9. Kirkpatrick ID, Kroeker MA, Greenberg HM. Biphasic CT withmesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia:initial experience. Radiology 2003;229:91-8.

  10. Grassi R, Romano S, Pinto A, Romano L. Gastro-duodenalperforations: conventional plain film, US and CT findings in 166 consecutivepatients. Eur J Radiol 2004;50:30-6.

  11. Moll R, Mittelkotter U, Reith HB, Schindler G, Thiede A.Which imaging in case of sigmoid diverticulitis? The value of ultrasound(conventional B-mode in combination with hydrocolonsonography and colour flowDoppler) in comparison to the well-established modalities like contrast enemaand helical computertomography. Zentralbl Chir 2002;127:297-301.

  12. Dunlop MG, King PM, Gunn AA. Acute abdominal pain: thevalue of liver function tests in suspected cholelithiasis. J R Coll SurgEdinb 1989;34:124-7.

  13. Liddington MI, Thomson WH. Rebound tenderness test. Br JSurg 1991;78:795-6.

  14. Clyne B, Olshaker JS. The C-reactive protein. J Emerg Med1999; 17:1019-25.

  15. Chi CH, Shiesh SC, Chen KW, Wu MH, Lin XZ. C-reactiveprotein for the evaluation of acute abdominal pain. Am J Emerg Med1996;14:254-6.

  16. Sox jr HC, Liang MH. The erythrocyte sedimentation rate.Guidelines for rational use. Ann Intern Med 1986;104:515-23.

  17. Lange H, Jackel R. Usefulness of plasma lactateconcentration in the diagnosis of acute abdominal disease. Eur J Surg1994;160:381-4.

  18. Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluationof laboratory tests in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol2002;97:1309-18.

  19. Wolf R, Ploeg RJ, Gooszen HG, Jagt EJ van der.Beeldvormende diagnostiek bij acute pancreatitis.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:1964-70.

  20. Beers MH, Fletcher AJ, Jones TV, Porter MPHR, Berkwits M,Kaplan KL, editors. Merck manual of diagnosis and therapy. Ch 25. Acuteabdomen and surgical gastroenterology. Whitehouse Station, NJ: Merck;2003.

  21. Rosen MP, Siewert B, Sands DZ, Bromberg R, Edlow J,Raptopoulos V. Value of abdominal CT in the emergency department for patientswith abdominal pain. Eur Radiol 2003;13:418-24.

  22. Field S, Guy PJ, Upsdell SM, Scourfield AE. The erectabdominal radiograph in the acute abdomen: should its routine use beabandoned? Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290:1934-6.

  23. Bree RL, Ralls PW, Balfe DM, DiSantis DJ, Glick SN,Levine MS, et al. Evaluation of patients with acute right upper quadrantpain. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology2000;215 Suppl:153-7.

  24. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP,Cabana MD, et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity andspecificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med1994;154:2573-81.

  25. Griffin N, Wastle ML, Dunn WK, Ryder SD, Beckingham IJ.Magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic retrogradecholangiopancreatography in the diagnosis of choledocholithiasis. Eur JGastroenterol Hepatol 2003;15:809-13.

  26. Kats J, Kraai M, Dijkstra AJ, Koster K, Borg F ter,Hazenberg HJ, et al. Magnetic resonance cholangiopancreaticography as adiagnostic tool for common bile duct stones: a comparison with ERCP andclinical follow-up. Dig Surg 2003;20:32-7.

  27. Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Clinical practice.Suspected appendicitis. N Engl J Med 2003;348:236-42.

  28. Ralls PW, Balfe DM, Bree RL, DiSantis DJ, Glick SN,Levine MS, et al. Evaluation of acute right lower quadrant pain. AmericanCollege of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000;215Suppl:159-66.

  29. Choi D, Park H, Lee YR, Kook SH, Kim SK, Kwag HJ, et al.The most useful findings for diagnosing acute appendicitis oncontrast-enhanced helical CT. Acta Radiol 2003;44:574-82.

  30. Regimbeau JM, Panis Y, Le P, Soyer P, Kardache M, RymerR, et al. Should routine spiral computed tomography be performed in adultpatients with acute abdominal pain of the right lower quadrant? Int JColorectal Dis 2003;18:126-30.

  31. Balfe DM, Levine MS, Ralls PW, Bree RL, DiSantis DJ,Glick SN, et al. Evaluation of left lower quadrant pain. American College ofRadiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000;215Suppl:167-71.

  32. Bohner H, Yang Q, Franke C, Verreet PR, Ohmann C. Simpledata from history and physical examination help to exclude bowel obstructionand to avoid radiographic studies in patients with acute abdominal pain. EurJ Surg 1998;164:777-84.

  33. Allemann F, Cassina P, Rothlin M, Largiader F. Ultrasoundscans done by surgeons for patients with acute abdominal pain: a prospectivestudy. Eur J Surg 1999;165:966-70.

  34. Taourel P, Baron MP, Pradel J, Fabre JM, Seneterre E,Bruel JM. Acute abdomen of unknown origin: impact of CT on diagnosis andmanagement. Gastrointest Radiol 1992;17:287-91.

  35. Siewert B, Raptopoulos V, Mueller MF, Rosen MP, Steer M.Impact of CT on diagnosis and management of acute abdomen in patientsinitially treated without surgery. AJR Am J Roentgenol1997;168:173-8.

  36. Rosen MP, Sands DZ, Longmaid 3rd HE, Reynolds KF, WagnerM, Raptopoulos V. Impact of abdominal CT on the management of patientspresenting to the emergency department with acute abdominal pain. AJR Am JRoentgenol 2000;174:1391-6.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Postbus 22.660, Huispost G4-116, 1100 DD Amsterdam.

Afd. Chirurgie: mw.C.W.Mahler, arts-onderzoeker; mw.dr.M.A.Boermeester, hr.prof.dr.H.Obertop en hr.prof.dr.D.J.Gouma, chirurgen.

Afd. Radiologie: hr.prof.dr.J.Stoker, radioloog.

Contact hr.prof.dr.D.J.Gouma (d.j.gouma@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.A.
Heij

Amsterdam, januari 2005,

Mahler et al. (2004:2474-80) beschrijven niet alleen de aanvullende diagnostiek van de acute buik, waaronder appendicitis, maar geven ook aanbevelingen voor de toepassing daarvan – zie tabel 4. Op die manier wordt een aanzet gegeven tot een richtlijn voor het beleid. De auteurs verzuimen echter aan te geven hoe de bronnen zijn geselecteerd. Evenmin wordt het niveau van de bewijsvoering gepresenteerd. Het is daarmee voor de lezer onvoldoende transparant welke waarde aan de aanbevelingen mag worden toegekend. Nu moeten wij raden naar de overwegingen om bijvoorbeeld wel enkele Amerikaanse, maar geen Nederlandse publicaties over de diagnostiek van acute appendicitis te vermelden.1-4 De infrastructuur van onze gezondheidszorg verschilt op veel punten zodanig van die van de VS dat het niet mogelijk is om Amerikaanse resultaten zonder meer in Nederland toe te passen. Zo worden echo’s daar in het algemeen niet door radiologen gemaakt, maar door paramedici (‘ultrasonographers’). Ook zijn de resultaten van echografie niet goed genoeg reproduceerbaar om er een rechtsgeding mee te kunnen doorstaan. Echter, ook uit de Amerikaanse literatuur ontbreekt een aantal ‘klassiekers’, zoals de studie van Rao et al.5

Een ander gemis is het ontbreken van enige verwijzing naar de methodologische problemen van diagnostisch-klinische research. Een prospectief vergelijkend onderzoek kent zijn beperkingen door het besef van de betrokken clinici dat zij participeren in een trial – dit beïnvloedt hun prestaties (meestal in positieve zin), zodat de resultaten niet representatief zijn voor de dagelijkse praktijk. Retrospectief onderzoek heeft de bezwaren van selectie en onvolledige gegevensverzameling. Deze onvermijdelijke, maar reële beperkingen van de geciteerde bronnen dienen goed in het oog gehouden te worden als er conclusies getrokken worden voor het beleid bij de acute buik.

Naast deze opmerkingen van algemene en methodologische aard hebben wij hier twee punten met inhoudelijke kritiek.

Allereerst is de aanbeveling om een CT-scan te maken bij vrouwen in de fertiele leeftijd met pijn in de onderbuik niet alleen zwak onderbouwd, maar ook riskant. Over de gevaren van de stralenbelasting door CT-scan is recent ook in dit tijdschrift een bericht verschenen.6

Ten tweede is het advies om bij mannen jonger dan 50 jaar met een typisch klinisch beeld van appendicitis zonder aanvullend onderzoek over te gaan tot laparoscopie dan wel wisselsnede, gebaseerd op één artikel zonder dat studies worden genoemd met tegenovergestelde conclusies, zoals dat van Rettenbacher et al.7 Die auteurs vonden dat mannen tussen 15 en 45 jaar met sterke klinische aanwijzingen voor appendicitis slechts in 75% van de gevallen werkelijk appendicitis hadden, in 14% andere afwijkingen en in 11% in het geheel geen afwijkingen.

Wij vinden dat dit artikel niet in overeenstemming is met de huidige principes van evidence-based geneeskunde en dat de aanbevelingen niet voldoende onderbouwd zijn om als richtlijn gebruikt te mogen worden. Als voorzitter en secretaris van een door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Orde van Medisch Specialisten ingestelde werkgroep voor de ontwikkeling van een evidence-based richtlijn voor acute appendicitis, nodigen wij de auteurs uit om constructief mee te werken aan een dergelijke richtlijn.

H.A. Heij
P.M.N.Y.H. Go,
Literatuur
  1. Broek WT van den, Bijnen BB, Rijbroek B, Gouma DJ. Scoring and diagnostic laparoscopy for suspected appendicitis. Eur J Surg 2002;168:349-54.

  2. Hof KH in ’t, Lankeren W van, Krestin GP, Bonjer HJ, Lange JF, Becking WB, et al. Surgical validation of unenhanced helical computed tomography in acute appendicitis. Br J Surg 2004;91:1641-5.

  3. Poortman P, Lohle PN, Schoemaker CM, Oostvogel HJ, Teepen HJ, Zwinderman KA, et al. Comparison of CT and sonography in the diagnosis of acute appendicitis: a blinded prospective study. AJR Am J Roentgenol 2003;181:1355-9.

  4. Puylaert JBCM, Rutgers PH, Lalisang RI, Vries BC de, Werf SD van der, Dorr JP, et al. A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis. N Engl J Med 1987;317:666-9.

  5. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, McCabe CJ. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med 1998;338:141-6.

  6. Bos EM, Vries APJ de. De kans op kanker door diagnostische röntgenstraling is niet verwaarloosbaar [referaat]. [LITREF JAARGANG="2004" PAGINA="1365" VOLGNR="1"]>Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1365.[/LITREF]

  7. Rettenbacher T, Hollerweger A, Gritzmann N, Gotwald T, Schwamberger K, Ulmer H, et al. Appendicitis: should diagnostic imaging be performed if the clinical presentation is highly suggestive of the disease? Gastroenterology 2002;123:992-8.

C.W.
Mahler

Amsterdam, februari 2005,

Wij stemmen geheel in met de opmerking van collega’s Heij en Go dat richtlijnen bij voorkeur in overeenstemming met de principes van evidence-based geneeskunde moeten worden geschreven. Zij zullen begrijpen dat de evidence voor een omvangrijk onderwerp als diagnostiek bij volwassenen met acute buikpijn relatief beperkt is.

Er is in het overzicht een aanzet gegeven om de (soms zelfs chaotische) diversiteit aan toegepaste aanvullende diagnostiek bij patiënten met acute buikpijn te ordenen. Dat Heij en Go concluderen dat dit overzicht van de beschikbare literatuur, zoals weergegeven in de tabellen, kan worden geïnterpreteerd als een richtlijn voor het beleid bij acute buikpijn wordt gewaardeerd, maar is onjuist. Er worden handvatten verstrekt voor de algemene praktijkvoering om genuanceerd om te gaan met zogenaamde zekerheden en onzekerheden van aanvullende diagnostiek. Het artikel beoogt geen systematische review of meta-analyse te zijn. Het woord ‘richtlijn’ is bewust niet genoemd en karakteristieken zoals gebruikelijk zijn voor een rapportage van richtlijnontwikkeling ontbreken. In een poging het aantal referenties te beperken zijn enkele goede Nederlandse onderzoeken wellicht ten onrechte niet in de lijst opgenomen.1 De opmerking over de methodologische problemen van diagnostisch-klinisch onderzoek is juist, maar mag na de uitgebreide rapportage van collega’s Bossuyt et al. over het initiatief met betrekking tot ‘Standards for reporting of diagnostic accuracy’ (STARD) in het Tijdschrift als bekend worden verondersteld.2

Ten aanzien van het commentaar over de gelimiteerde waarde van de Amerikaanse echografisten verwijzen wij naar tabel 2, waar betreffende acute appendicitis de aannemelijkheidsverhoudingen voor echografie zijn ontleend aan een Europese studie met waarschijnlijk een vergelijkbare infrastructuur als in ons land. Evenzo is de opmerking toegevoegd dat de waarde van de echografie wordt bepaald door de lokale expertise. Er bestaat echter ook vaak lokaal zeer veel variatie in de expertise om echografie altijd adequaat uit te voeren.

Het gevaar van stralenbelasting is inderdaad aanwezig en wordt tegenwoordig onderkend.3 In 5 prospectieve studies (1990-2003) waarin onderzoek is verricht naar de waarde van echografie versus CT, is niet onderzocht wat de impact was op de klinische besluitvorming. De legendarische studie van Rao et al. liet een hoge accuratesse van CT (98%) bij appendicitis zien.4 Deze studie had in Amerika een explosieve toename van het aantal verrichte CT’s tot gevolg, met daling van de effectiviteit.5 6 Evenzo ontbreken gegevens over de kosteneffectiviteit van beeldvormende diagnostiek bij acute buikpijn volledig.

Wanneer laparoscopie als diagnosticum wordt toegepast bij het vermoeden van appendicitis, worden percentueel veel normale of alternatieve bevindingen gedaan. Laparoscopie is naar onze mening vanwege het invasieve karakter een behandelingsmodaliteit en geen diagnostische modaliteit. Alleen bij voldoende klinische zekerheid is laparoscopie (met aansluitend appendectomie) aangewezen en niet bij onvoldoende zekerheid ter bevestiging of ontkrachting van de diagnose. Wij kunnen ons dan ook geheel vinden in de kritische kanttekening dat bij mannen < 50 jaar bij onvoldoende klinische zekerheid eerst beeldvormende diagnostiek moet worden verricht.

Als de behandelaar zich voldoende bewust is van de relatieve bijdrage van de verschillende tests (anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumtests), kan dit de klinische zekerheid voor aan- of afwezigheid van appendicitis behoorlijk verhogen.7 In de studie van Rettenbacher et al. wordt volgens de beschrijving wel gebruikgemaakt van leukocytengetal, C-reactieve proteïne en andere laboratoriumtests, maar het artikel geeft geen enkel inzicht in de criteria die zijn aangehouden bij de interpretatie van deze laboratoriumtests en hun relatieve bijdrage in de besluitvorming is volledig onduidelijk.8 Ter illustratie verwijzen wij naar tabel 2 van ons artikel, waarbij de grenswaarde van leukocytengetal > 15 × 109/l (‘likelihoodratio’ (LR)+: 3,47) een vergelijkbare aannemelijkheidsverhouding geeft als een verdikte appendix bij echografie (LR+: 3,36).

Wij onderschrijven het belang om tot een landelijke consensus te komen als het gaat om de diagnostiek bij acute buikpijn in het algemeen en acute appendicitis in het bijzonder. Echter, wij kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat essentiële informatie ten aanzien van invloed van beeldvormende diagnostiek op de klinische besluitvorming en gegevens betreffende kosteneffectiviteit vooralsnog in onvoldoende mate aanwezig zijn om tot volledig met evidence onderbouwde consensus te komen. Derhalve hebben wij ons beperkt tot aanbevelingen op basis van de beschikbare literatuur. Dit jaar gaat een multicentrische studie van start, waarin wij door middel van een protocol bij alle patiënten met acute buikpijn meer gegevens hopen te verkrijgen voor de samenstelling van optimale en kosteneffectieve diagnostische algoritmen.

C.W. Mahler
M.A. Boermeester
H. Obertop
J. Stoker
D.J. Gouma
Literatuur
  1. Puylaert JBCM, Rutgers PH, Lalisang RI, Vries BC de, Werf SD van der, Dorr JP, et al. A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis. N Engl J Med 1987;317:666-9.

  2. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, et al. Verslaglegging van diagnostisch evaluatieonderzoek volgens een standaardmethode; de ‘Standards for reporting of diagnostic accuracy’ (STARD). [LITREF JAARGANG="2003" PAGINA="336-40"]Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:336-40.[/LITREF]

  3. Bos EM, Vries APJ de. De kans op kanker door diagnostische röntgenstraling is niet verwaarloosbaar &lsqb;referaat&rsqb;. [LITREF JAARGANG="2004" PAGINA="1365" VOLGNR="1"]>Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1365.[/LITREF]

  4. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, McCabe CJ. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med 1998;338:141-6.

  5. Weyant MJ, Eachempati SR, Maluccio MA, Rivadeneira DE, Grobmyer SR, Hydo LJ, et al. Interpretation of computed tomography does not correlate with laboratory or pathologic findings in surgically confirmed acute appendicitis. Surgery 2000;128:145-52.

  6. McDonald GP, Pendarvis DP, Wilmoth R, Daley BJ. Influence of preoperative computed tomography on patients undergoing appendectomy. Am Surg 2001;67:1017-21.

  7. Andersson REB. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004;91:28-37.

  8. Rettenbacher T, Hollerweger A, Gritzmann N, Gotwald T, Schwamberger K, Ulmer H, et al. Appendicitis: should diagnostic imaging be performed if the clinical presentation is highly suggestive of the disease? Gastroenterology 2002;123:992-8.