Aanbevelingen over orale anticoagulantia
Open

alternatieven voor het advies van de Gezondheidsraad
Commentaar
06-07-2012
J.R.B.J. (Koos) Brouwers, Ele Visser en Maarten J. Beinema

De Gezondheidsraad (GR) adviseert in het onlangs verschenen rapport een ‘gedoseerde introductie’ van de nieuwe orale antistollingsmiddelen (NOAC’s).1 Antistolling is een hoogrisicotherapie met veel onnodige doden en ziekenhuisopnames en vormt sinds het in 2010 verschenen rapport ‘Keten trombosezorg niet sluitend’ van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ook een politiek gevoelig onderwerp. De GR beoordeelde de NOAC’s op hun therapeutische waarde, de gevolgen voor trombosediensten en de kosten, en vergeleek de Nederlandse situatie met die in het buitenland.

In het advies worden de voordelen onderbelicht en worden de nadelen van NOAC’s, – risico op bloedingen, hogere kosten en de gevolgen voor trombosediensten – overbelicht. De kwaliteit van de huidige antistollingsbehandeling in Nederland ligt al enige tijd onder vuur, getuige de uitkomsten van het ‘Hospital admissions related to medication’(HARM)-onderzoek en het rapport van IGZ over de trombosediensten.

De NOAC’s lijken effectiever dan de vitamine K-antagonisten (VKA’s), omdat er minder patiënten met atriumfibrilleren overlijden aan een beroerte als zij een NOAC gebruiken in plaats van een VKA.2 De farmaco-economische berekeningen van NOAC’s komen in het GR-rapport gunstig uit: per gewonnen levensjaar ‘slechts’ circa € 12.000 meer, en dat geeft hoop. Maar de rekenmeesters op het ministerie van VWS hebben financiële zorgen. De geneesmiddelenkosten zullen immers met honderden miljoenen per jaar stijgen als NOAC’s vergoed worden, omdat atriumfibrilleren inmiddels een volksziekte is waar circa 300.000 mensen aan lijden. Door de vergrijzing zal dit aantal naar verwachting met 25.000-50.000 per jaar stijgen.

Niemand durft het hardop te zeggen, maar de grote impact van het toelaten van NOAC’s op het geneesmiddelenbudget lijkt een belangrijke reden de GR advies te vragen over de therapeutische waarde van NOAC’s. Immers, als een oude patiënt langer leeft, brengt dit nog meer zorgkosten met zich mee.

De teneur van het GR-advies wordt vooral bepaald door de negatieve effecten van NOAC’s, te weten de bloedingsrisico’s. Waarom krijgen de bloedingsrisico’s van NOAC’s zoveel aandacht, terwijl trombocytenaggregatieremmers als prasugrel en ticagrelor onlangs niet dezelfde aandacht van de politiek kregen? En acetylsalicylzuur geeft een bloedingsrisico dat vergelijkbaar is met dat van de VKA’s, maar is nog steeds zonder recept verkrijgbaar. Wordt er met twee maten gemeten? Ons antwoord is: ja. Ook bij de VKA´s heeft die nadruk op de bloedingsrisico’s tot gevolg gehad dat huisartsen aan oude patiënten met atriumfibrilleren geen VKA maar acetylsalicylzuur voorschrijven, een middel dat onvoldoende werkt.3,4 Dat is zeker iets om je ernstig zorgen over te maken.

Discutabele punten in het advies

De GR-commissie is in haar aanbevelingen positief over de toepassing van de NOAC’s: ‘Er is sprake van een belangrijke innovatie, de NOAC’s behoren daarom deel uit te maken van het behandelarsenaal van de arts en ter beschikking te staan van de patiënt.’ Deze positieve waardering is volledig ondergesneeuwd in het persbericht en in de samenvatting van het GR-rapport. Samengevat luidt de hoofdtoon van het GR-rapport: er is meer specifiek Nederlands fase IV-onderzoek nodig. Dat betekent dus uitstel van de vergoeding van NOAC’s. Is dat op basis van de gegeven feiten wel terecht?

Laten we de gegevens eens analyseren. Als aan de toelatingseisen voor het verzekerde pakket – effectiviteit en kosteneffectiviteit – wordt voldaan, waarom dan zo veel nadruk op de risico’s? De risico’s van VKA’s zijn even groot of mogelijk nog groter. Dat is een van de redenen waarom trombosezorg bij deze hoogrisicotherapie nodig is, namelijk om die risico’s beheersbaar te maken. Het GR-advies stelt dat in landen waar een landelijk dekkende trombosedienstsysteem bestaat (Nederland en Italië), de resultaten met VKA’s beter zijn. Het doseren van VKA’s gaat tegenwoordig met computers. Dit geeft minder kans op verkeerde doseeradviezen voor VKA’s.5 Desondanks zijn er nog steeds grote kwaliteitsverschillen tussen de trombosediensten. Het GR-rapport zegt daar niets over. Uit een subanalyse van de ‘Randomised evaluation of long-term anticoagulation therapy’(RE-LY)-studie bleek dat niet alle Nederlandse INR-bepalingen goed zijn.6 We staan daar op plaats 10; 8 Europese landen die geen dekkend systeem van trombosediensten hebben, gaan ons voor. En tot slot worden de patiëntbesprekingen over fatale bloedingen na gebruik van dabigatran in het GR-advies uitvergroot. Extrapolatie van onderzoekgegevens maakt het waarschijnlijk dat NOAC’s een absolute risicoreductie geven van 0,5% minder fatale hersenbloedingen per jaar.

De gegevens over de te verwachten problemen met de therapietrouw bij NOAC’s zijn speculatief. De onderbouwing voor de bewering dat therapietrouw bij gebruik van NOAC’s lager zal zijn, komt uit retrospectieve studies, terwijl prospectieve studies die bewering juist ontkrachten (Hemels en Brouwers, schriftelijke mededeling, 2012).7 Monitoring van het gebruik van VKA’s leidt in de praktijk kennelijk niet altijd tot betere therapietrouw.

Wat zou het advies moeten zijn?

Elke vorm van antistolling is een hoogrisicotherapie die extra bewaking van zorgverleners vraagt. Daarom moet trombosezorg voor álle antistollingsmiddelen in de ketenzorg worden opgenomen, en patiënten met een verhoogd bloedingsrisico moeten in de zorgketen herkenbaar zijn. Zo zou bijvoorbeeld de HAS-BLED-score, bedoeld om het bloedingsrisico bij antistollingstherapie te bepalen, een verplicht onderdeel moeten worden in de transmurale overdracht van patiënten met atriumfibrilleren.8

In klinisch onderzoek met NOAC’s zijn oude patiënten ondervertegenwoordigd. Dit is echter wel de groep die de meeste baat bij de NOAC’s heeft. Maak dus een leeftijdslimiet – bijvoorbeeld 75 jaar – en stel aanvullende voorwaarden ten aanzien van ketenzorg en gegevensverzameling voor het gebruik van NOAC’s door patiënten boven deze leeftijdslimiet.

Bevorder zelfmanagement, want patiënten die zelf doseren en hun stollingsstatus in de gaten houden vormen de ideale groep om – op basis van voldoende informatie – te laten kiezen tussen een VKA met zelfmanagement of een NOAC.9 In Nederland doet slechts 10% van de patiënten die VKA’s krijgen aan zelfmanagement, terwijl in andere landen meer dan de helft van de patiënten dit doet. Zorg er ook voor dat patiëntenperspectief een prominentere plaats krijgt bij de keuze voor een oraal antistollingsmiddel.9 Trombosezorg moet maatwerk worden.

Tot slot, concentreer de activiteiten van de huidige trombosediensten; het zijn er nu circa 60. Maak de prestaties van de trombosediensten openbaar en maak voor trombosezorg een kwaliteitsindicator die door de IGZ getoetst kan worden.

Innovatieve geneesmiddelen, zoals de NOAC’s, kunnen de kwaliteit van zorg verbeteren. De introductie hiervan moet niet vertraagd worden.

Literatuur

  1. Gezondheidsraad. Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde introductie. Publicatienr. 2012/07. Den Haag: Gezondheidsraad; 2012. link

  2. Miller CS, Grandi SM, Shimony A, Filion KB, Eisenberg MJ. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2012; 24 April (epub).Medline.

  3. Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK, McAlister FA, Tsuyuki RT. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin? Arch Intern Med. 2000;160:41-6 Medline. doi:10.1001/archinte.160.1.41

  4. Ward SA, Demos L, Workman B, McNeil JJ. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in the elderly: current status and future directions. Drugs Aging. 2012;29:251-8 Medline. doi:10.2165/11599030-000000000-00000

  5. Beinema MJ. The optimization of coumarin anticoagulant therapy: Pharmacogenetics and computer assisted dose finding [proefschrift]. Groningen: Universiteit Groningen; 2009.

  6. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of INR control for stroke prevention in AF: an analysis of the RE-LY trial. Lancet. 2010;376:975-83 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(10)61194-4

  7. De Schryver EL, van Gijn J, Kapelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Non-adherence to aspirin or oral anticoagulants in secondary prevention after ischemic stroke. J Neurol. 2005;252:1316-21 Medline. doi:10.1007/s00415-005-0858-0

  8. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. A novel user friendly score (HAS-BLED) to access 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation. Chest. 2010;138:1093-100. doi:10.1378/chest.10-0134

  9. Brouwers JRBJ, Hendriks JML, van Laarhoven H, van der Ree, Visser E, van Woerkom MHGA. Patiëntenrelevantie en validatieprocedure: het patiëntenperspectief op de behandeling met orale antistollingsmiddelen bij atriumfibrilleren. München: Europe-Expo; 2012.