18F-fluorocholine-PET-CT bij hyperparathyreoïdie

Welke techniek?

¹⁸F-fluorocholine(FCH)-PET-CT is een nieuwe diagnostische techniek voor patiënten met hyperparathyreoïdie. Bij meer dan 99% van deze patiënten is de oorzaak primaire hyperparathyreoïdie, met een incidentie van 30 per 100.000 persoonsjaren.1 Secundaire of tertiaire hyperparathyreoïdie komt veel minder vaak voor en patiënten met deze vormen kunnen vaak medicamenteus behandeld worden.

FCH-PET-CT wordt vooral gebruikt bij patiënten met prostaatkanker. Bij toeval is ontdekt dat deze scan tevens overactieve bijschildklieren kan detecteren. De scantechniek maakt gebruik van ¹⁸F-fluorocholine. Na intraveneuze toediening is er een verhoogde opname van deze radio-isotoop in afwijkende bijschildklieren. Circa een half uur na toediening van FCH wordt een PET-CT gemaakt. Dankzij de uitgezonden straling is de afwijkende bijschildklier zichtbaar (figuur).

Er zijn nog geen richtlijnen voor het verrichten van FCH-PET-CT bij patiënten met hyperparathyreoïdie. In ons centrum krijgt een patiënt eenmalig 2 MBq/kg FCH toegediend via een infuus in de arm. Na een wachtperiode van 30 min scannen we het hoofd tot en met het mediastinum. De totale scantijd bedraagt 10 min. De stralingsbelasting voor de patiënt is laag, ongeveer 2 mSv.1 De halfwaardetijd van FCH is 110 min, wat betekent dat de patiënt binnen een dag nagenoeg stralingsvrij is.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

De voorkeursbehandeling voor patiënten met primaire hyperparathyreoïdie is chirurgie. Vroeger bestond deze operatie uit een halsexploratie waarbij alle 4 de bijschildklieren werden opgezocht. Tegenwoordig gaat de voorkeur uit naar een minimaal invasieve operatie, omdat bij circa 80% van de patiënten slechts 1 bijschildklier afwijkend is.1 Bij deze operatie verwijdert de chirurg gericht de afwijkende klier. Om deze bijschildklier te kunnen lokaliseren is accuraat preoperatief beeldvormend onderzoek essentieel.

Wereldwijd gebruiken de meeste ziekenhuizen een combinatie van echografie en ^99mTc-sestamibi-scintigrafie voor de detectie van afwijkende bijschildklieren (zie figuur a). Beide beeldvormende technieken hebben echter een beperkte sensitiviteit van ongeveer 75%.2 Hierdoor heeft tot circa 25% van de patiënten met hyperparathyreoïdie een negatieve ^99mTc-sestamibi-scan. Daarnaast komt de locatie van de bijschildklier op de ^99mTc-sestamibi-scan regelmatig niet overeen met die op de echo. Bij al deze patiënten weet de chirurg dus niet goed waar hij of zij moet opereren.

Welke indicaties?

FCH is al goedgekeurd voor het gebruik als tracer bij patiënten met prostaatkanker. Recent gaf de Inspectie voor de Gezondheidszorg ook goedkeuring voor het gebruik van de radio-isotoop bij mensen met primaire hyperparathyreoïdie. Hoewel er nog maar weinig literatuur beschikbaar is, lijkt het erop dat FCH-PET-CT geschikt is voor mensen met primaire hyperparathyreoïdie. Vanwege de relatief hoge kosten (€ 1200) wordt de scan nu met name gebruikt als de huidige beeldvormende technieken tekortschieten.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Tot nu is het zo dat de chirurg bij een negatieve of discordante uitslag van het beeldvormend onderzoek een halsexploratie moet doen, waarbij hij alle 4 de bijschildklieren opzoekt. De uitgebreide halsexploratie heeft echter een langere operatieduur, een hoger risico op complicaties en geeft een groter litteken dan minimaal invasieve chirurgie. De andere optie is om de huidige beeldvormende technieken na 6 maanden te herhalen, maar vaak is de uitslag ervan dan nog steeds niet conclusief. Bovendien moet de patiënt in de tussentijd behandeld worden met geneesmiddelen die hypercalciëmie tegengaan. Deze calcimimetica zijn slechts een tijdelijke oplossing en veroorzaken vaak misselijkheid. Beide alternatieven zijn daarom onwenselijk voor de patiënt. FCH-PET-CT lijkt een potentiële oplossing voor dit probleem.

Wat is er bekend over de effectiviteit?

Er zijn nu 2 studies gepubliceerd over de effectiviteit van FCH-PET-CT en deze studies zijn veelbelovend.3,4 Het eerste onderzoek bestond uit 12 patiënten die nooit eerder aan hun bijschildklier waren geopereerd: 8 hadden primaire hyperparathyreoïdie en 4 secundaire hyperparathyreoïdie. FCH-PET-CT was bij alle patiënten aanvullend verricht wegens onduidelijke lokalisatie met echografie en ¹²³I/^99mTc-sestamibi-subtractiescintigrafie. FCH-PET-CT had per afwijking een sensitiviteit van 89% en per patiënt een sensitiviteit van 92%.

In de tweede studie werden 24 patiënten met primaire hyperparathyreoïdie zonder een eerdere halsoperatie onderzocht. Alle patiënten ondergingen echografie, ^99mTc-sestamibi/pertechnetaat-subtractiescintigrafie, ^99mTc-sestamibi SPECT-CT en FCH-PET-CT. FCH-PET-CT had per afwijking een sensitiviteit van 92% en was daarmee superieur vergeleken met de conventionele beeldvormende onderzoeksmethoden. PET-CT dankt zijn kwaliteit aan de hoge resolutie van de scan, waardoor ook kleine afwijkende bijschildklieren kunnen worden gelokaliseerd.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Er is veel ervaring met het maken en beoordelen van FCH-PET-CT bij patiënten met prostaatkanker. Bij patiënten met hyperparathyreoïdie wordt weliswaar naar een ander anatomisch gebied gekeken, maar de beoordeling van de scan is eenvoudig. Afwijkende bijschildklieren zijn gemakkelijk te lokaliseren doordat er geen opname is van het FCH in niet-afwijkende schildklieren of bijschildklieren.

Toekomstverwachting

Gezien de uitstekende onderzoeksresultaten tot dusver zal het gebruik van FCH-PET-CT bij patiënten met primaire hyperparathyreoïdie de komende jaren waarschijnlijk toenemen. Initieel zal de scan voornamelijk worden ingezet wanneer de huidige beeldvormende technieken tekortschieten. Het is denkbaar dat de scan uiteindelijk het huidige beeldvormende onderzoek volledig zal vervangen.

Waar in Nederland?

In principe kan elk ziekenhuis dat beschikt over PET-CT de scan uitvoeren. FCH hoeft gezien de langere halfwaardetijd niet door het ziekenhuis zelf geproduceerd te worden en kan worden besteld bij een bedrijf dat radio-isotopen produceert. Het UMCU is voornemens om dit jaar in samenwerking met het Diakonessenhuis in Utrecht, het Meander Medisch Centrum in Amersfoort, het VUmc in Amsterdam en het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein een grote studie te doen om de kwaliteit van de scan prospectief te onderzoeken.