Gebeten door een exotische gifslang

Inleiding

Patiënten die gebeten zijn door een exotische gifslang lopen risico op ernstige morbiditeit. Als de behandelaars een onjuiste risico-inschatting maken, kan de afloop fataal zijn.1 Hoewel dergelijke patiënten zich niet vaak aandienen op de Spoedeisende Hulp, is kennis over de juiste aanpak van belang. Antiserumtoediening kan noodzakelijk zijn. Dat dit levensreddend kan zijn illustreren wij aan de hand van een patiënt met een cobrabeet.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 28-jarige man, kwam naar de SEH omdat zijn 1,5 meter lange cobra, een Naja kaouthia, hem had gebeten. Patiënt was misselijk en hij braakte. Hij had een blanco medische voorgeschiedenis en woog 80 kg bij een lengte van 1,87 m. De patiënt wilde geen antiserum toegediend krijgen. Bij navraag bleek dat hij zich zorgen maakte over de hoge kosten van dit antiserum, aangezien deze niet door de zorgverzekering worden vergoed.

Binnen een uur ontstond echter bradypneu en daalde de saturatie tot 93% zodat intubatie en beademing noodzakelijk was. Wij namen de patiënt op op de Intensive Care waar hij 4 ampullen antiserum toegediend kreeg. Details over het verloop staan in tabel 1.

Na toediening van het antiserum verdween de paralyse van de ademhalingsspieren snel. Wij konden de patiënt extuberen en de volgende dag plaatsten wij hem al over naar de medium care. De stollingstijden waren kortdurend licht verlengd en de lokale zwelling en roodheid breidden zich in eerste instantie over zijn hele arm en hand uit (figuur 1). De zwelling was 8 dagen na de beet verdwenen en de vesikels en bullae die rond de beetplaats en onderarm waren ontstaan waren toen nagenoeg genezen. De patiënt werd ontslagen uit het ziekenhuis.

Beschouwing

Als iemand door een exotische gifslang is gebeten is dat altijd een medisch noodgeval, ook als de patiënt aanvankelijk geen symptomen lijkt te hebben. Mede doordat het in Nederland niet illegaal is om slangen als huisdier te houden,1 melden eigenaren zich meestal snel na een beet op de SEH. Dit komt echter slechts een paar keer per jaar voor (figuur 2).

Tijdens een observatieperiode van minimaal 24 h wordt duidelijk of de slang daadwerkelijk gif heeft geïnjecteerd.2 Bij een ‘droge’ beet heeft de slang geen gif geïnjecteerd en treden geen intoxicatieverschijnselen op. Het klinisch beeld kan echter snel veranderen als er wel gif is geïnjecteerd. Vandaar dat het nodig is deze patiënten op een bewaakte afdeling te observeren. Het ‘Exotisch gifslangenbeetprotocol’ van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) beschrijft een werkbaar algoritme hiervoor.3 Aan de hand van de Latijnse naam van het dier kan het NVIC soortspecifieke informatie geven over het te verwachten klinisch beeld en over de behandelmogelijkheden, inclusief indicatiecriteria voor het antiserum. Dit antiserum is via het NVIC te bestellen bij het Nationaal Serum Depot van het RIVM.4

De kosten van één ampul antiserum variëren van enkele honderden tot een paar duizend euro en in het algemeen zijn meerdere ampullen noodzakelijk om een intoxicatie te behandelen. Deze kosten komen voor rekening van het ziekenhuisbudget.

Klinisch beeld

Voordat ze naar de SEH komen, kunnen patiënten met een gifslangenbeet al diverse eerstehulpmaatregelen hebben toegepast die de beoordeling van het klinisch beeld bemoeilijken (tabel 2).5 De meeste patiënten zijn na een gifslangenbeet angstig, waardoor het noodzakelijk is om onderscheid te maken tussen autonome reacties gerelateerd aan angst en systemische manifestaties die door de intoxicatie veroorzaakt worden. Onder veel gifslangenhouders bestaat bovendien grote angst voor anafylactische reacties op slangengif.2 Vandaar dat veel gifslangeneigenaren een adrenaline-autoinjector in bezit hebben. Het klinisch beeld bij aankomst op de SEH kan dus ook beïnvloed zijn doordat de patiënt zichzelf al adrenaline heeft toegediend, met bijvoorbeeld mydriase en tachycardie tot gevolg.

Aanhoudend braken is vaak één van de eerst optredende symptomen die wijst op de ontwikkeling van een intoxicatie. De snelheid waarmee symptomen zoals bijvoorbeeld oedeem, misselijkheid, braken, buikpijn en hoofdpijn ontstaan en zich uitbreiden of verergeren zijn een indicatie voor de ernst van de beet. De ernst van de lokale effecten is echter geen goede maat voor de potentiële ernst van de systemische symptomen.

De samenstelling van slangengif is soortspecifiek. Er kunnen zich dan ook verschillende klinische beelden voordoen zoals ernstige of zeer ernstige lokale effecten, neurotoxiciteit, stollingsstoornissen, rabdomyolyse en nierfunctiestoornissen. Het klinische beeld na een beet door de Naja kaouthia (figuur 3) wordt gedomineerd door neurotoxiciteit en lokale effecten (tabel 3). Als eerste wordt vaak ptosis waargenomen, gevolgd door oftalmoplegie, visusdaling, dubbelzien, mydriase en dysfagie. De tijd tussen de eerste symptomen van de afdalende verlamming tot volledige verlamming van de ademhalingspieren is variabel en duurt gemiddeld 4-5 h (spreiding: 15 min tot >8 h).6,7,8

Behandeling

De neurotoxinen in het Naja-kaouthia-gif gaan een competitieve, reversibele binding aan met nicotinerge acetylcholinereceptoren in de post-synaptische membraan van de motorische eindplaat.7 Verlammingen door post-synaptische neurotoxinen zijn reversibel door behandeling met antiserum. Dit geldt niet voor presynaptische neurotoxinen, die effect hebben op de presynaptische terminale axon. In eerste instantie induceren presynaptische neurotoxinen de afgifte van acetylcholine, vervolgens beschadigen ze de fosfolipidemembraan en de cholinerge blaasjes. Antiserum is alleen effectief voordat membraanbeschadigingen zijn opgetreden. Verlammingen veroorzaakt door pre-synaptische neurotoxinen houden lang aan en het herstel wordt bepaald door de regeneratiesnelheid van de membraan van de terminale axon. Dit kan dagen tot weken duren en bij enkele patiënten zelfs maanden.

Het aandeel cytotoxische toxinen in het Naja-kaouthia-gif kan enorm variëren waardoor de ernst van de lokale effecten kan variëren van uitsluitend een lokale zwelling tot uitgebreide necrose.9 Onze patiënt ontwikkelde forse lokale zwelling, enkele vesikels en bullae rond de beetplaats en op de onderarm (zie figuur 3). Na chirurgische beoordeling werd een expectatief beleid gevoerd waarbij pijnstilling en wondverzorging op de voorgrond stonden. Er kunnen secundaire infecties optreden, maar profylactische toediening van antibiotica is bij de gebruikelijke wondverzorging niet noodzakelijk.2 De lokale effecten kunnen grote overeenkomsten vertonen met een compartimentsyndroom. Fasciotomie is echter zelden noodzakelijk.2 Alleen als het antiserum de intracompartimentale druk niet weet te verlagen tot < 30-40 mmHg en nadat eventuele stollingsstoornissen zijn hersteld, is fasciotomie geïndiceerd.2

Onze patiënt ontwikkelde licht verlengde stollingstijden. Deze verlenging ontstaat aangezien de stollingsfactoren worden verbruikt onder invloed van het slangengif.9,10 De eerste afwijkingen in de stollingsparameters zijn gemiddeld 6-8 h na de beet te zien. Sommige slangengiffen bevatten ook metalloproteïnasen die de integriteit van de vaatwand aantasten, waardoor er levensbedreigende bloedingen kunnen optreden. De enige effectieve therapie bij slangengif-geïnduceerde stollingsstoornissen is antiserumtoediening.10

Hoewel antiserumtoediening levensreddend kan zijn en het de ernst en duur van de intoxicatie verkort, is antiserumtoediening niet zonder risico. Antisera bestaan uit antilichamen, geïsoleerd uit het serum van geïmmuniseerde dieren. Hierdoor bestaat er altijd het risico op anafylactische reacties. Antiserum dient langzaam en verdund toegediend te worden in een bewaakte setting, waarbij de anafylactische reacties direct behandeld kunnen worden. Onze patiënt verdroeg beide antiserumtoedieningen zonder problemen.

Conclusie

Een beet van een exotische gifslang is in Nederland een zeldzaam verschijnsel. Na een dergelijke beet is er altijd sprake van een medisch noodgeval. Als de patiënt snel naar de SEH komt, er een juiste beoordeling en goede behandeling plaatsvindt en er antiserum beschikbaar is, hoeft dit echter niet tot onoverkomelijke problemen te leiden.