De psychische gezondheid van vluchtelingen: onze zorg

De afgelopen maanden hebben veel Nederlanders hun huis opengesteld voor Oekraïense vluchtelingen. Op 17 oktober 2022 waren er 80.540 vluchtelingen uit Oekraïne in Nederland geregistreerd. Van hen waren er ongeveer 19.000 bij particulieren ondergebracht, de overigen waren ondergebracht in gemeentelijke opvanglocaties.1

Anders dan vluchtelingen uit andere landen komen deze mensen uit een oorlogssituatie rechtstreeks in de samenleving, in plaats van in een asielzoekerscentrum. Hierdoor worden burgers, scholen, huisartsen en andere artsen door het hele land geconfronteerd met de directe gevolgen van de trauma’s van oorlog en gedwongen migratie: veel vluchtelingen slapen slecht en lopen ’s nachts door het huis, zijn te gestrest om te werken, kunnen zich slecht concentreren op school of voelen zich lichamelijk ziek. Méér dan voorheen stellen burgers en professionals zich de vraag wat de psychische gevolgen zijn van oorlogsgeweld, hoe ze hiermee moeten omgaan en hoe deze gevolgen kunnen worden verminderd of voorkomen.

Dit artikel schetst wat artsen in hun spreekkamer kunnen doen om de psychische problemen van vluchtelingen – uit Oekraïne of een ander land – te herkennen, bespreken en te verminderen, en wat zij leken kunnen adviseren die in huis of op school geconfronteerd worden met uitingen van deze problemen.

Gevolgen van oorlog en vlucht

Vluchtelingen en hun kinderen krijgen te maken met geweld en verlies vóór en tijdens hun vlucht.2 Vervolgens veroorzaakt het leven in het gastland vaak stress doordat ze met ongunstige leefomstandigheden te maken krijgen, geen baan op niveau kunnen vinden, over een beperkt sociaal netwerk beschikken en moeite hebben met de toegang tot zorg- en welzijnsvoorzieningen.3 Zo hebben bijvoorbeeld vluchtelingen in Nederland vergeleken met andere Nederlanders bijna zes keer zo vaak een inkomen onder de armoedegrens.4

Deze combinatie van traumatische ervaringen en lastige omstandigheden vergroot de kans op het ontwikkelen van psychische problemen. Van de volwassen Syrische vluchtelingen voelt 39% zich psychisch ongezond, wat ongeveer drie keer zoveel is als in de algemene Nederlandse bevolking.5 Hoewel prevalentiecijfers wisselen per studie, gebruikt meetinstrument en bestudeerde groep, blijkt uit een recente internationale meta-analyse met gegevens uit 15 landen (niet Nederland) en uit ouder – beperkt – Nederlands onderzoek dat ongeveer 30% van de volwassen vluchtelingen ooit een depressie of posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontwikkelt en 11% een angststoornis. Dat zijn aanzienlijk hogere cijfers dan we zien onder andere groepen in Nederland.6,7 Ongeveer 11% van vluchtelingenkinderen ontwikkelt een PTSS. Overigens betekent dit dus dat het merendeel van de vluchtelingen géén psychische ziekten ontwikkelt.

Of een vluchteling daadwerkelijk een ernstig psychisch probleem ontwikkelt, hangt af van de balans tussen beschermende factoren en risicofactoren (zie tabel 1). Overheidsbeleid levert een belangrijke bijdrage aan de post-migratiestressoren; denk aan financiële zekerheid en de asielprocedure.8

Tabel 1

Beschermende factoren en risicofactoren voor het ontwikkelen van psychische problemen bij vluchtelingen en hun kinderen (7)

Door de verwevenheid van hun psychische gesteldheid met de sociale omstandigheden zien veel vluchtelingen hun psychische problemen of die van hun kinderen als een normale reactie op abnormale omstandigheden. Zij zoeken afleiding in religie of sport, en gaan niet snel voor deze klachten naar de huisarts, laat staan naar de ggz.9 Enerzijds spelen hierbij barrières in de toegang tot zorg een rol, door taal- en cultuurverschillen, gebrek aan kennis over de Nederlandse gezondheidszorg en gebrek aan vertrouwen in Nederlandse zorgverleners. Anderzijds spelen onbekendheid en het taboe rond psychische ziekten een rol.3,10 Vaak uiten psychische problemen zich ook in lichamelijke klachten.

Wat kun je als arts doen?

Herkennen en bespreken van psychische problemen

Vluchtelingen brengen psychische problemen niet snel zelf ter sprake en artsen vinden het vaak lastig erover te beginnen doordat ze niet goed weten wat ze vervolgens te bieden hebben.11 Een goed gesprek over psychische problemen vereist een vertrouwensband, en met vluchtelingen kost het meer tijd die band te creëren door hun wantrouwen en hun onbekendheid met de Nederlandse situatie. Die tijdsinvestering wint u echter terug doordat ze beter wederzijds begrip en meer tevredenheid over de zorg oplevert. Voor huisartsen loont het de moeite om tijd te investeren in een kennismakingsgesprek met nieuwe vluchtelingen in hun praktijk. Een format voor zo’n ‘persoonsgerichte intake’ is op artsportaal.nl te vinden met het trefwoord ‘vluchteling’ (zie ook het kader ‘Verdere informatie en voorlichtingsmateriaal’).

Handvatten voor een effectief gesprek over stressklachten en psychische problemen zijn samengevat in tabel 2. In de volgende alinea’s worden een aantal punten uit deze tabel verder uitgewerkt.

Tabel 2

Handvatten voor effectieve ondersteuning van vluchtelingen met stressklachten of psychische problemen

Verdiep u in de persoon. Toon empathie en algemene belangstelling voor u overgaat tot medische of indringende vragen.12

Wees u bewust van culturele verschillen. In veel culturen spelen rituelen, traditionele kruiden of genezers een rol, hoewel vluchtelingen dat uit zichzelf zelden noemen. Ook verschilt de Nederlandse medische cultuur door haar terughoudendheid sterk van die in de meeste landen, waar sneller medicatie wordt voorgeschreven. Vaak voelen artsen zich onzeker over hun benadering. Een cultuursensitieve benadering betekent echter niet dat u de specifieke cultuur van elk land moet kennen. Het volstaat om te weten dát culturele verschillen in gebruiken en opvattingen bestaan. U kunt het best aan de vluchteling zelf vragen wat diens opvattingen zijn over de oorzaak van een probleem en de wensen ten aanzien van de behandeling. Die verschillen overigens ook sterk per individu.

Luister goed. Veel culturen kennen geen woorden voor psychische ziekten zoals depressie. Woorden als ‘zwaar gevoel’, ‘donker gevoel’, ‘druk in mijn hoofd’ kunnen een uiting zijn van een depressie of gestrest gevoel. Sluit in uw woordgebruik aan bij de termen die uw patiënt noemt, want hiermee laat u merken goed te luisteren. Wanneer u een psychische ziekte vermoedt, is uiteraard een meer specifieke anamnese nodig. Maar omdat er vaak schaamte bestaat over psychische problemen, is het verstandig om met algemene vragen over het leven en welbevinden te starten.

Schakel eventueel een tolk in. Het is ongewenst is om familie of vrienden te laten tolken bij zo’n gevoelig onderwerp als psychische problemen.15 Laat kinderen nooit vertalen.16 Het is overigens wel belangrijk de familie te betrekken in de behandeling, als de patiënt dat ook wil. In de meeste landen speelt de familie namelijk een grote rol, ook in de besluitvorming over medische behandeling.

Doe altijd lichamelijk onderzoek. Daarmee laat u merken dat u de patiënt serieus neemt. Vaak uiten vluchtelingen een depressie of andere psychische problemen namelijk met lichamelijke klachten als pijn, moeheid of andere aspecifieke klachten. Benoem de uitkomsten van het onderzoek positief (‘uw hart klopt stevig’, ‘de pijn in uw nek komt door spanning in de spieren’). Uitleg over het verband tussen lichamelijke klachten en onderliggende stress helpt om tot een gemeenschappelijk gedragen verklaring en beleid te komen.13 Vervolgens kunt u vragen stellen over de oorzaken van stress.

Besteed aandacht aan de sociale context. Factoren als wonen, werken, onderwijs en sociale steun zijn grotendeels bepalend voor zowel de ontwikkeling als het beloop van psychische problemen.14 Vraag hier actief naar.

Adequate begeleiding of verwijzing

Wanneer sociale omstandigheden zoals financiële problemen de oorzaak zijn van stress, is verwijzing naar het sociaal domein in uw gemeente aangewezen. Bij de toeleiding naar dit soort voorzieningen hebben vluchtelingen ondersteuning nodig; vrijwilligers van vluchtelingenwerk of ervaren vluchtelingen kunnen hierbij een rol spelen. Meer informatie over deze zogenaamde sleutelpersonen kunt u vinden op pharos.nl; zie ook het kader ‘Verdere informatie en voorlichtingsmateriaal’.

Voor de behandeling van psychische ziekten gelden voor vluchtelingen dezelfde richtlijnen als voor anderen.12 Soms is verwijzing naar een gespecialiseerde derdelijns ggz-instelling gewenst. Op de website van ARQ Kenniscentrum Migratie (migratie.arq.org) is de meest recente landelijke sociale kaart voor cultuursensitieve zorg te vinden. Naast gebruikelijke behandelingen voor PTSS, zoals Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) en Imaginaire Exposure, is ook de Narrative Exposure Therapy (NET) bewezen effectief bij vluchtelingen. Bij NET construeren patiënten een chronologisch, samenhangend verhaal van hun leven met een focus op de traumatische ervaringen.12

Bij medicamenteuze behandeling van depressie of psychose is het goed te beseffen dat genetische variaties in geneesmiddelenmetabolisme onder vluchtelingen vaker voorkomen. Daardoor kunnen ze andere bijwerkingen vertonen en moeten middelen bij hen vaak lager of juist hoger gedoseerd worden.17 In het kader vindt u een verwijzing naar de website van Farmacogenetica, waar meer informatie over dit onderwerp te vinden is. Bij patiënten van Aziatische en Latijns-Amerikaanse origine is een lagere dan de standaarddosering antidepressiva en antipsychotica vaak voldoende. Bij anderen is juist vaak sprake van een sneller metabolisme. Overweeg die mogelijkheid wanneer de gebruikelijke dosis antipsychotica geen effect heeft; dit gebeurt bijvoorbeeld geregeld bij mensen uit de Hoorn van Afrika.

Voorlichting

Het kan vluchtelingen helpen hun situatie te begrijpen als ze uitleg krijgen over de relatie tussen stress of traumatische ervaringen en hun klachten. Informatie over de uitingen en effecten van stress, en wat je zelf kunt doen om deze te verminderen, is voorhanden in veel talen en vaak ook als beeldverhaal. Naast individuele stressverlagende interventies als mindfulness bestaan er verschillende evidencebased interventies voor groepen vluchtelingen. Deze kunnen bijvoorbeeld ingezet worden door de GGD.12 Preventieve interventies op scholen leiden tot een duidelijke afname van psychische problemen bij vluchtelingenkinderen.18

Adviezen voor huisgenoten

Het kan gebeuren dat huisgenoten van vluchtelingen u raadplegen over gedrag waarover zij zich zorgen maken, of waarvan ze niet goed weten hoe ze ermee moeten omgaan. Denk aan ’s nachts schreeuwen, apathie, paniekaanvallen of andere sterke reacties op triggers.

Als huisgenoten zich zorgen maken over de psychische gezondheid van een vluchteling, kunnen ze samen met u de Protect-vragenlijst invullen; de url vindt u in het kader. Deze lijst met 10 ja-neevragen (zoals ‘val je vaak moeilijk in slaap’, ‘word je snel boos’, ‘denk je vaak terug aan pijnlijke ervaringen in het verleden’) is ontwikkeld door organisaties in een aantal Europese landen om in een vroeg stadium de psychische problemen van vluchtelingen in kaart te brengen. De lijst is gevalideerd voor diverse vluchtelingengroepen en voor afname is geen professionele training vereist.19 Als de betrokkene meer dan 4 vragen met ‘ja’ beantwoordt, is nader onderzoek geïndiceerd.

Daarnaast kunt u huisgenoten adviseren wat te doen in geval van decompensatie of een paniekaanval, of voor deze informatie verwijzen naar beschikbare online informatie. Zie voor nuttige websites het kader ‘Verdere informatie en voorlichtingsmateriaal’.

Conclusie

Door warme belangstelling te tonen, kunnen artsen een vertrouwensband opbouwen met een vluchteling. Dit maakt een gesprek over leefomstandigheden, stress en psychische problemen minder moeilijk. Voorlichting aan vluchtelingen en aan hun huisgenoten kan helpen om de stress – en het doktersbezoek – te verminderen. Begrijpelijk voorlichtingsmateriaal in verschillende talen is voorhanden, en ervaren vluchtelingen en vrijwilligers kunnen helpen om de weg naar instanties te vinden. Met een beetje tijd en moeite kunnen artsen een belangrijk rol spelen in het verbeteren van het welbevinden van vluchtelingen in Nederland.