Antibiotica bij hoestende kinderen?

Niet vreemd, maar het blijft toch indrukwekkend: 80% van alle antibiotica – voor mensen – wordt voorgeschreven door de huisarts. Veel van deze antibiotica hebben geen zin. Dat weten we al heel lang. Met alle bewijzen, vertaald in onder meer eenduidige NHG-Standaarden, is het de Nederlandse huisarts al behoorlijk goed gelukt om selectief en rationeel voor te schrijven. We vermoedden eigenlijk wel dat dit meestal ook voor kinderen met een onderste-luchtweginfectie geldt, maar een goede, gerandomiseerde studie in de huisartsenzorg ontbrak nog. Die is inmiddels uitgevoerd en de resultaten staan elders in het NTvG beknopt beschreven.1,2

Het is goed nieuws dat deze Britse studie naar niet-ernstig zieke, hoestende kinderen bevestigt wat we al langer dachten. Maar de vraag blijft hangen welke patiëntjes nu echt aan deze studie hebben meegedaan.

Kinderen in een gerandomiseerde studie

Het is niet makkelijk om ouders bereid te vinden om met hun kind deel te nemen aan een prospectieve studie met placebo-arm. Dat blijkt ook nu weer. De studie vond plaats in 56 huisartsenpraktijken met een niet nader genoemd aantal huisartsen dat patiënten kon includeren. Als we uitgaan van 2,5 huisartsen per praktijk (140 huisartsen), die bijna 3,5 jaar de tijd hebben gehad om 317 patiënten met beschikbare primaire uitkomstmaat te includeren, dan kom je uit op gemiddeld minder dan een patiënt per jaar. Dat is wel erg weinig. De kans is groot dat dit heeft geleid tot selectie van minder zieke, minder lijdende patiëntjes en hun meelijdende ouders (denk bijvoorbeeld aan slaaptekort, zorgen en thuisblijven van werk).

De inclusiecriteria waren ruim: kinderen van 6 maanden tot 12 jaar oud mochten meedoen als er geen vermoeden was op pneumonie, zij een acute hoest hadden (minder dan 21 dagen geleden begonnen) die door de huisarts als infectieus werd ingeschat, en ze daarnaast een of meer andere symptomen hadden die passen bij een onderste-luchtweginfectie. Denk aan benauwdheid, sputum of thoracale pijn. De deelnemende kinderen bleken opvallend vaak (1 op de 3) een atopische aanleg te hebben én zij hadden gemiddeld geen koorts bij inclusie, maar mogelijk wel eerder in het ziekteproces. Het is dan ook goed mogelijk dat met name hyperreactieve hoesters in plaats van actief zieke kinderen zijn onderzocht.

Maar goed, dat was wellicht niet de directe zorg van de onderzoekers, die – ongetwijfeld met de beste bedoelingen, maar onder druk van subsidiegever én academie – er goed aan deden de studie ook weer tijdig en met voldoende aantallen patiënten af te ronden. Verdenking op pneumonie was – om medisch-ethische redenen, neem ik aan – een veilig exclusiecriterium, maar dat pakt complicerend uit bij de vertaling naar de dagelijkse praktijk.

Pneumonie of niet?

De vrije vertaling van de studieresultaten, ‘geen antibiotica nodig bij niet-ernstige onderste-luchtweginfecties’, wordt vast direct herkend door de huisarts. Deze bewijzen toepassen bij de juiste patiënt is iets heel anders. We weten dat de diagnose ‘pneumonie’ vaak moeilijk te stellen is met ‘oren en ogen’, zeker in de huisartsenzorg, waar minder zieke patiënten en patiënten in een vroege fase van ziekte gezien worden. Dus wie is nu die ene patiënt die wél een gecompliceerde infectie heeft? En hoe helpen we de huisarts die – soms onbewust – vreest iets ernstigs te missen in een tijd waarin defensief gedrag eerder beloond lijkt te worden?

Luisterend oor en compassie

De huisarts vermoedt vaak ten onrechte dat de patiënt of de ouders om antibiotica vragen. In realiteit zijn ze vooral bezorgd, hebben ze geen weet van de werkzaamheid of onwerkzaamheid van antibiotica, of vragen ze vooral compassie bij het dragen van de vaak traag genezende, hinderlijke symptomen. Als we minder vaak onnodig antibiotica willen voorschrijven, hebben we vermoedelijk meer aan onophoudelijke aandacht voor het optimaliseren van de consultvaardigheden en aan eenduidige, consistente en gemakkelijk toegankelijke voorlichting dan aan bewijzen dat antibiotica geen zin hebben bij niet-ernstige infecties. Gelukkig is dat al heel aardig gelukt door de gegroeide samenwerking tussen specialisten en huisartsen bij, onder meer, onze NHG-standaarden en de publiekswebsite www.thuisarts.nl. En aangezien antimicrobiële resistentie met name een internationaal probleem is, is het niet langer voldoende om onszelf als beste jongetje van de klas te beschouwen. We zouden onze kennis ook moeten inzetten in andere werelddelen, waar met kracht een heuse cultuuromslag zal moeten worden gemaakt in de strijd tegen antimicrobiële resistentie.