artikel
Patiënt A en B zijn toeristen die eind oktober 2014 worden opgenomen in een Amsterdams ziekenhuis met een onverklaard beeld na vermeend cocaïnegebruik. Zij hebben echter niet de sympathische verschijnselen van een cocaïne-intoxicatie, maar een klinisch beeld dat meer past bij een opioïd-toxidroom, met onder andere ademdepressie en een gedaald bewustzijn (tabel). Een toxidroom is een combinatie van symptomen en klinische kenmerken die kunnen optreden bij het gebruik van bepaalde middelen.1
Wanneer een van deze patiënten komt te overlijden, wordt de recherche erbij betrokken. Analyse door het Nederlands Forensisch Instituut van de drugs die de patiënten hadden gebruikt, wijst uit dat er sprake is van zuivere witte heroïne en niet van cocaïne. Opgeteld blijken er in de 2 maanden voorafgaand aan deze gebeurtenis al 13 toeristen tussen de 20 en 25 jaar met een soortgelijk beeld te zijn opgenomen in Amsterdamse ziekenhuizen. Doordat deze patiënten in verschillende ziekenhuizen en door verschillende artsen waren gezien, was patroonherkenning moeilijk.
Het Trimbos-instituut neemt na deze gebeurtenissen een casusbeschrijving op in zijn nieuwsbrief, waarin zorgverleners in het hele land wordt verzocht bij soortgelijke casussen drugsmonsters te verzamelen voor chemisch-analytisch onderzoek. Het Drugs Alert Team Amsterdam (DATA), een samenwerking tussen de verslavingszorginstantie Jellinek Preventie en de GGD Amsterdam, verspreidt waarschuwingsposters via horeca en accommodaties en vraagt stadsgidsen om toeristen te waarschuwen.
Wanneer begin november wederom 2 patiënten op een Spoedeisende Hulp (SEH) gebracht worden met een opioïdintoxicatie na vermeend cocaïnegebruik, wordt via contact met DATA de recherche ingelicht. De recherche spreekt de patiënten en laat een overgebleven drugsmonster testen. Dat blijkt dezelfde samenstelling te hebben als het vorige monster, wat duidt op eenzelfde drugspartij.
In de dagen hierna worden meerdere personen in Amsterdam onwel na drugsgebruik en 3 patiënten worden met soortgelijke verschijnselen als patiënt A en B naar het ziekenhuis gebracht. In overleg tussen DATA, de gemeente en de burgemeester wordt besloten tot een intensieve waarschuwingscampagne door middel van matrixborden en flyeracties (figuur). DATA benadert de Amsterdamse ziekenhuizen, die aangeven dat zij vergelijkbare incidenten zullen melden. Ondanks alle maatregelen worden eind november 2 jonge toeristen in Amsterdam dood aangetroffen in hun hotelkamer, in aanwezigheid van witte heroïne. De waarschuwingscampagne wordt uitgebreid tot sociale media, flyeracties, 125 informatieborden, 35 matrixborden, en waarschuwingsposters bij accommodaties, coffeeshops, smartshops en fietsverhuurlocaties.
Uiteindelijk wordt de campagne in januari 2015 afgebouwd en in februari kort gereactiveerd nadat er 3 toeristen met soortgelijke klachten gezien werden. De vermoedelijke drugsdealer wordt in april gearresteerd. De motieven van deze dader zijn onbekend gebleven. Naast opzet is het mogelijk dat de drugs ook aan de dader verkocht waren als cocaïne. Er zijn bij ons geen soortgelijke casussen bekend uit de eerste jaren hierna.
Interventie
De genoemde gebeurtenissen zijn de aanleiding om het bestaande samenwerkingsverband in Amsterdam verder te professionaliseren. Daarvóór bestonden de informatiestromen uit informeel contact tussen de verschillende leden van DATA en hun contacten bij andere organisaties. In 2015 krijgt DATA vanuit de gemeente de bevoegdheid om als centraal orgaan te dienen binnen het netwerk van betrokken instanties. Communicatieroutes worden geformaliseerd, er wordt een 24-uurs-telefoonnummer ingesteld en gestreefd naar naamsbekendheid.
Een melding van een drugsincident leidt er sindsdien toe dat begeleiding wordt geboden bij het verkrijgen van toestemming voor het verzamelen van drugs- en bloedmonsters, aanvullende informatie, de logistiek van eventuele monsteranalyse en een eventuele daderbeschrijving. DATA bepaalt vervolgens een strategie die wordt doorgegeven aan de relevante organisaties. Deze partners zijn onder andere Ambulance Amsterdam, Amsterdamse SEH’s, medische evenementenhulpverleners, forensisch artsen, de gemeente, horeca, politie, evenementenorganisaties, accommodaties en ook het landelijke Drugs Informatie en Monitoring Systeem (DIMS) en de Monitor Drugsincidenten (MDI) van het Trimbos-instituut; deze laatste twee instanties houden zicht op de landelijke drugsmarkt en drugsgerelateerde gezondheidsincidenten.2 Daarnaast waarschuwt DATA bepaalde groepen drugsgebruikers.
November 2018
Patiënt C, een 42-jarige vrouw met een verminderd bewustzijn en respiratoire insufficiëntie na een collaps in een café, wordt in 2018 door de ambulance op de SEH gebracht.
De ambulancemedewerkers hadden haar cyanotisch aangetroffen, met een ademfrequentie van 4/min, een zuurstofsaturatie van 50% en niet-afwijkend ademgeruis beiderzijds. Haar bloeddruk was 125/90 mmHg, de hartfrequentie 110/min, de score op de Glascow Coma Scale (GCS) was 3 (scorebereik: 3-15). Ze had ‘pinpoint’-pupillen, een bloedglucoseconcentratie van 7,9 mmol/l en haar temperatuur was 36,6 °C. Er werd een nasofaryngeale tube geplaatst en patiënte werd beademd met een masker-ballonsysteem waarmee zij zuurstof 15 l/min kreeg toegediend. Ook werd een intraveneuze toegang aangelegd. Vanwege de verdenking op een opioïdintoxicatie kreeg zij de opioïdreceptorantagonist naloxon toegediend, om de ademfrequentie te verhogen (streefwaarde: 12/min). Hierna was de ademfrequentie gestegen tot 10/min en de zuurstofsaturatie tot 97%.
Bij de beoordeling van de patiënte op de SEH is de ademfrequentie opnieuw 3/min. Zij krijgt nogmaals naloxon toegediend, waarop de ademfrequentie stijgt naar 11/min en de GCS-score van 3 naar 7. Daarna gaat zij over op een continu naloxon-infuus, met goed resultaat. Het bloedonderzoek laat een respiratoire acidose zien (referentiewaarden tussen haakjes): pH: 7,14 (7,35-7,45); Pco2: 83 mmHg (36-44); bicarbonaat: 26 mmol/l (22-29). De toxicologische screening van de urine is positief voor THC (cannabis) en negatief voor methadon, MDMA, amfetamine, cocaïne en ook voor opioïden. Dit laatste, in combinatie met de verbetering van het klinische beeld na de toediening van naloxon per infuus, doet vermoeden dat zij synthetische opioïden heeft gebruikt die niet in de toxicologische screening van de urine zijn opgenomen. Het ecg is niet afwijkend.
Met de werkdiagnose ‘accidentele opioïdintoxicatie’ wordt patiënte langdurig op de SEH geobserveerd met monitor- en capnografiebewaking (dat wil zeggen: de uitgeademde CO2 wordt gemeten om de ademhalingsfrequentie en -kwaliteit te beoordelen). Ze verbetert gedurende de nacht en na ontwaken vertelt ze alleen cocaïne te hebben gebruikt, hoewel het klinische beeld daar niet bij paste. In de ochtend wordt ze in goede conditie ontslagen, meer dan 4,5 uur na het staken van het naloxon-infuus. De vriendin met wie zij de drugs gebruikt had bleek overigens in dezelfde nacht naar een andere Amsterdamse SEH gebracht te zijn.
Patiënt C wordt 12 uur na ontslag opnieuw opgenomen, dit keer op de Intensive Care. Er is sprake van een vrijwel identiek beeld. Zonder belangrijke nieuwe gebeurtenissen wordt ze de volgende dag wederom in goede toestand ontslagen. Ze geeft aan dat ze niet herhaald drugs heeft gebruikt. Er wordt een monster van de drugs verkregen en DATA wordt erbij betrokken, dat het drugsmonster direct ophaalt voor analyse.
Het monster blijkt als hoofdbestanddeel de fentanylvariant crotonylfentanyl te bevatten (zie kadertekst Crotonylfentanyl), entevens het hallucinogene middel 3-methoxyfencyclidine, de stimulerende psychoactieve stof N-ethyl-hexedron en de fentanylvariant en -metaboliet desproprionylfentanyl, maar géén cocaïne. Lokale analyse van spijtserum toonde eveneens fentanylsoorten aan, zonder nieuwe bevindingen. In afstemming tussen DATA en het DIMS wordt een casusbeschrijving verstuurd naar alle aangesloten SEH’s.
De politie verkrijgt binnen 3 dagen een daderomschrijving. Voor zover bij ons bekend worden er in de periode hierna geen andere vergelijkbare incidenten meer gezien.
Beschouwing
Deze klinische les beschrijft het ziektebeloop bij verschillende patiënten met een drugsintoxicatie door een andere stof dan het middel dat zij ingenomen dachten te hebben. Deze intoxicaties hadden levensbedreigende gevolgen en hebben daadwerkelijk tot overlijdens geleid. Hier bespreken we de patroonherkenning van drugsintoxicaties en de regionale en landelijke samenwerking bij de aanpak en preventie van dit soort intoxicaties.
Patroonherkenning
Wanneer drugsgebruikers een ander middel gebruiken dan zij verwachten, heeft dit invloed op de ingenomen dosering. De gebruiker kan geen rekening houden met een gewenste dosering en kan potentiële toxiciteit niet goed voorkómen. Kennis van de verschillende toxidromen kan helpen om op basis van het klinische beeld een differentiaaldiagnose op te stellen van het oorzakelijke middel (zie de tabel).
Het sympaticomimetisch toxidroom, herkenbaar aan onder andere tachycardie, hypertensie, mydriasis en agitatie, verwacht men na cocaïnegebruik. Coma in combinatie met miosis, zoals werd gezien bij de patiënten A, B en C, past bij een opioïd-toxidroom, dat wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld heroïne of fentanyl. De betrokken zorgverlener moet gealarmeerd zijn als het klinische toxidroom niet past bij het middel waarvan gezegd wordt dat de patiënt het heeft ingenomen.
Vroegtijdige herkenning van een afwijkend klinisch beeld is ook essentieel om te voorkómen dat er nog meer slachtoffers vallen. Als patiënten in verschillende ziekenhuizen en door verschillende zorgverleners worden gezien, kan het lang duren voordat in de schijnbaar losse incidenten een patroon wordt herkend. De gebeurtenissen van 2014 zijn hier een voorbeeld van. Na het formaliseren van DATA werden in 2018 vlot een afwijkende situatie en een patroon herkend.
Naast de regionale samenwerking blijft het voor patroonherkenning raadzaam om bijzondere casuïstiek ook bij een aangewezen persoon binnen de eigen organisatie te melden.
Zichtbaarheid van regionale samenwerking
DATA is actief sinds 2003, maar had in 2014 een beperkte zichtbaarheid bij een deel van de huidige partners, tot aan de periode waarin het Amsterdamse samenwerkingsverband werd geprofessionaliseerd en geformaliseerd. Medewerkers in de acute keten, zoals ambulancemedewerkers, SEH-artsen, internisten, intensivisten, specialistisch verpleegkundigen en apothekers, zijn zich nu meer bewust van hun signalerende rol en het belang van monsterverzameling. Er is een zichtbare partij waarmee in het geval van afwijkende drugscasuïstiek contact kan worden opgenomen. Dat leidde in 2018 direct na de monsteranalyse tot het informeren van de contactpersonen bij de Amsterdamse ziekenhuizen, de ambulancedienst, medische evenementenhulpverlening, het DIMS en deelnemers van de MDI. Zo werden de partners geïnformeerd over het betreffende middel crotonylfentanyl, het klinische beeld, de onbekende halfwaardetijd, de negatieve uitslag van de toxicologische screening van urine op opioïden en over het antidotum; deze informatie helpt bij het behandelen van volgende slachtoffers.
Landelijke samenwerking
Een formeel samenwerkingsverband met continue bereikbaarheid, ingebed in een omschreven netwerk, maakt het mogelijk om kort na een melding alle betrokken partijen te voorzien van de juiste informatie. De Red Alert-telefoon van het Trimbos-instituut is daartoe 24/7 bereikbaar voor medewerkers in de acute zorg en de verslavingszorg (zie kadertekst Contacten). Het is gewenst om naar het voorbeeld van DATA uit te breiden naar een landelijk dekkend netwerk, bestaande uit partijen uit de acute zorgketen, in combinatie met partijen die een signalerende en preventieve rol hebben.
In de huidige situatie bestaat het MDI-netwerk uit gemiddeld 25 SEH’s, ambulancediensten, forensisch medische diensten en EHBO-organisaties die actief drugsgerelateerde gezondheidsincidenten melden. Daarnaast is er een ‘passief’ netwerk van enkele tientallen diensten die via mailings op de hoogte worden gehouden van veranderingen op de drugsmarkt en de mogelijke risico’s. Idealiter sluiten alle partijen uit de acute zorgketen aan bij dit landelijke netwerk, om actief levensbedreigende, acute drugsgerelateerde gezondheidsincidenten te melden en op de hoogte te worden gebracht wanneer een nieuwe drugssituatie zich voordoet die een direct gevaar vormt voor de volksgezondheid.
Dames en Heren, in de Nederlandse acute-zorgketen worden geregeld patiënten gezien die ernstige complicaties ondervinden van drugsgebruik. Wanneer het klinische beeld niet overeenkomt met het te verwachten beeld op basis van het ingenomen middel, kan er sprake zijn van misleidende, vervuilde en gevaarlijke drugs. Een landelijk dekkend samenwerkingsverband met een laagdrempelige bereikbaarheid maakt snellere herkenning, waarschuwing en daarmee preventie van toekomstige slachtoffers beter mogelijk.
Reacties