Nitrofurantoïne voor urineweginfecties bij mannen

Urineweginfecties zijn een van de meest gestelde diagnoses in de eerstelijnszorg. De NHG-standaard ‘Urineweginfecties’ raadt voor een ongecompliceerde cystitis bij vrouwen én mannen het gebruik van nitrofurantoïne aan. Voor het gebruik van nitrofurantoïne bij mannen zijn naast de positieve aspecten ook wel nadelen te noemen.

Positieve kanten

Nitrofurantoïne is om meerdere redenen een aantrekkelijk antibioticum. Resistentie van Escherichia coli tegen nitrofurantoïne is in de huisartsenpopulatie een stuk lager (2%) dan die tegen amoxicilline (38%), cotrimoxazol (21%) en ciprofloxacine (11%). Resistentie tegen nitrofurantoïne neemt bovendien niet wezenlijk toe in de poliklinische ziekenhuispopulatie, in tegenstelling tot die tegen ciprofloxacine. Bedenk daarbij dat de resistentie in andere Europese landen toeneemt, dan zijn dat redenen genoeg om zoveel mogelijk chinolonsparend te behandelen.

Hoewel ernstige bijwerkingen van nitrofurantoïne bekend zijn, wordt behandeling met dit middel over het algemeen goed verdragen. Nitrofurantoïne is bovendien effectief als behandeling voor cystitis bij vrouwen.1 De NHG-standaard onderbouwt de keuze voor nitrofurantoïne bij mannen met gegevens waaruit blijkt dat 73% van de mannen die nitrofurantoïne hadden gebruikt in de daaropvolgende 60 dagen geen andere antibiotica voorgeschreven kregen.2 Een aanzienlijk percentage mannen lijkt met nitrofurantoïne dus een effectieve behandeling te krijgen.

Therapiefalen

Die 73% doet echter vermoeden dat wellicht tot 27% van alle mannen wél aanvullende behandeling nodig heeft. Ook in een recente studie werd therapiefalen van nitrofurantoïne bij 27% van de oudere mannen gezien.3 Hoewel in die studie de klinische consequenties daarvan niet werden vastgesteld, kunnen deze bijzonder ernstig zijn. In ons ziekenhuis zien wij geregeld patiënten met septische verschijnselen tijdens behandeling met nitrofurantoïne.

Therapiefalen kan optreden wanneer sprake is van weefselinvasie, bijvoorbeeld in de prostaat. De beperking van nitrofurantoïne is namelijk de lage serumconcentratie, waardoor de weefselpenetrantie beperkt is. Bij de dosering van 50 mg 4 dd is de maximale concentratie in de urine 94 mg/l, tegenover een maximale serumconcentratie van gemiddeld 0,3 mg/l.4 De serumconcentratie is daarmee aanzienlijk lager dan de minimaal remmende concentratie voor E. coli-stammen (4-64 mg/l). Bij mannen levert bovendien moeizame weefselpenetratie door zogeheten ‘tight junctions’ in de prostaat een extra beperking op. Ciprofloxacine penetreert overigens wel goed in de prostaat en is een bewezen effectief middel.5

Risico op onderbehandeling

Als er alleen sprake is van een cystitis, is nitrofurantoïne geschikt om de urine te steriliseren. Bij duidelijke tekenen van een gecompliceerde urineweginfectie echter – stijging van de CRP-waarde, flankpijn, koorts – wordt nitrofurantoïne in de NHG-standaard niet aanbevolen. Het is onbekend in hoeverre anamnese en lichamelijk onderzoek weefselbetrokkenheid kunnen voorspellen. Er zullen dus onherroepelijk patiënten met de diagnose ‘ongecompliceerde urineweginfectie’ zijn die desondanks met nitrofurantoïne worden onderbehandeld. Om hoeveel patiënten het gaat en welke gevolgen dit heeft, is niet goed bekend. De 2 onafhankelijke studies die hierover rapporteren kwamen echter beide uit op een faalpercentage van 27%.