Apathische kwetsbare oudere heeft baat bij methylfenidaat

Dames en Heren,

Apathie komt veelvuldig voor bij kwetsbare ouderen, geïsoleerd of als onderdeel van een depressie, een neurodegeneratieve aandoening of in de palliatieve fase. Vanwege de diversiteit van de onderliggende aandoeningen verloopt de behandeling vaak moeizaam. Wij zagen twee kwetsbare ouderen met apathie die we offlabel behandelden met methylfenidaat. Met deze casuïstiek willen we een offlabel behandeloptie aanreiken die snel werkt en mogelijk effectief is.

Patiënt A, een alleenstaande, 82-jarige man, was naar ons verwezen door de huisarts omdat hij minder energie had en somber was. Tevens was hij 17 kg afgevallen in 5 jaar, liep hij moeizaam en dreigde het mantelzorgsysteem overbelast te raken. Hij was gepensioneerd en een voormalig directeur van een zorginstelling. Hij hield altijd van schilderen en beeldhouwen, maar dit lukte niet meer. Ook andere activiteiten, zoals lezen en het onderhouden van sociale contacten, deed hij minder vaak. De huisarts had fysiotherapie ingezet ter verbetering van de mobiliteit en verwees patiënt naar de specialist ouderengeneeskunde voor verder advies.

De voorgeschiedenis van patiënt vermeldde longcarcinoom, jicht, claudicatioklachten, CVA en nierinsufficiëntie. Hij gebruikte de volgende medicamenten: acetylsalicylzuur 100 mg 1 dd, dipyridamol 200 mg 2 dd, tiotropium 18 µg 1 dd, macrogol/elektrolyten 1 sachet 1 dd, omeprazol 20 mg 1 dd, ferrosulfaat 105 mg 1 dd, colchicine 0,5 mg 1 dd, colecalciferol 800 IE 1 dd en allopurinol 100 mg 1 dd.

Bij intern lichamelijk onderzoek vonden we geen afwijkingen. Bij neurologisch onderzoek was sprake van een gestoorde vibratiezin tot de knie. Patiënt liep voorovergebogen met schuifelende pasjes, wat verbeterde na instructies. Op de ‘Montreal cognitive assessment’ (MoCA) scoorde hij 22 uit 30 punten, wat suggestief was voor cognitieve achteruitgang. Bij psychiatrisch onderzoek viel op dat er sprake was van ernstige apathie en motivatieproblemen, met fors initiatief- en interesseverlies. Ook gaf hij aan dat het energieverlies leidde tot somberheid; hij was hier gelaten over. De cognitie imponeerde verminderd, met name op het gebied van inprenting, kortetermijngeheugen en ‘fluency’.

Laboratoriumonderzoek toonde nierinsufficiëntie (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR): 36 ml/min per 1,73 m²; creatinine: 160 mmol/l; ureum: 8,0 mmol/l), een lichte normocytaire anemie (Hb: 6,9 mmol/l; MCV: 96 fl) met een niet-afwijkende ferritinewaarde (120 µg/l) en niet-afwijkende ijzerwaarde (14 mmol/l), een verlaagde transferrinewaarde (1,7 g/l) en een verlaagde vitamine D-waarde (64 nmol/l). Het overige laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien.

We concludeerden dat er sprake was van apathie bij cognitieve achteruitgang en stemmingsklachten zonder depressie in engere zin. Voor het optimaliseren van de mobiliteit verwezen we patiënt naar een geriatrie-fysiotherapeut. Vanwege gewichtsverlies schakelden we een diëtiste in en voor optimalisatie van het functioneren een ergotherapeut. Het mantelzorgsysteem kreeg ondersteuning van een maatschappelijk werker. Patiënt begon tevens met kunstzinnige therapie aan huis.

Tijdens een medicatiereview werden de ferrosulfaat en colchicine gestaakt. Ondanks de niet-medicamenteuze interventies bleef de lijdensdruk voor patiënt hoog. Na 1,5 maand schreven we daarom methylfenidaat 5 mg 1 dd voor, na het uitsluiten van cardiale contra-indicaties. Omdat dit weinig effect gaf, hoogden we dosering na 2 weken op naar 10 mg 1 dd onder controle van de bloeddruk en hartfrequentie.

Gedurende de 10 maanden dat we patiënt volgden namen zijn initiatief en interesse sterk toe. Zo haalde hij betere resultaten bij de geriatrie-fysiotherapeut, ging hij weer fanatiek zwemmen en at hij meer. Ook ontving hij de creatief therapeute met plezier en ging hij zelf regelmatig op pad met zijn scootmobiel om nieuwe spullen voor deze therapie te kopen. Na verloop van tijd was echter sprake van seksuele ontremming en daarom verlaagden we de dosering van methylfenidaat weer verlaagd naar 5 mg 1 dd. De ontremming verdween, maar de inactiviteit en apathie bleven weg.

Patiënte B was een 79-jarige, gescheiden vrouw. Zij bezocht onze praktijk ouderengeneeskunde wegens al langer bestaande somberheid en vermoeidheid. Zij was een gepensioneerde onderwijzeres Frans. Haar voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, atriumfibrilleren, decompensatio cordis, depressie, nierinsufficiëntie, acuut myocardinfarct, waarvoor percutane transluminale coronaire angioplastiek, en diabetes mellitus. Zij gebruikte de volgende medicamenten: pantoprazol 40 mg 1 dd, spironolacton 25 mg 1 dd, losartan 50 mg 1 dd, digoxine 0,25 mg 1 dd, fenprocoumon 3 mg volgens voorschrift, ezetimib 10 mg 1 dd, glimeperide 3 mg 1 dd en furosemide 40 mg zo nodig.

Patiënte gaf aan dat ze zich al vele jaren ongelukkig voelde. Ze had allerlei plannen om activiteiten te ontplooien, maar de uitvoering daarvan lukte niet. Ook bleef zij hulpverleners vragen om haar inactiviteit te verminderen en haar stemming te verbeteren. Patiënte was eerder beoordeeld door een psychiater, die oordeelde dat er naast een depressie ook sprake was van een persoonlijkheidsstoornis met theatrale kenmerken. Verdere begeleiding werd op initiatief van patiënte verbroken. Een maatschappelijk werkster probeerde haar te activeren met het aanbod van vrijwilligerswerk, maar patiënte zag hiervan af. Een geriatrie-fysiotherapeut probeerde haar conditie te verbeteren, maar patiënte staakte deze behandeling. Van de huisarts en psychiater had ze eerder mirtazapine 7,5 mg 1 dd, nortriptyline 10 mg 1 dd, escitalopram 10 mg 1 dd, citalopram 20 mg 1 dd en amitriptyline 10 mg 2 dd voorgeschreven gekregen. Alle antidepressiva werden gestaakt door gebrek aan resultaat en vanwege bijwerkingen als sufheid en verwardheid.

Op de praktijk ouderengeneeskunde zagen we een matig verzorgde vrouw. Bij intern lichamelijk onderzoek was sprake van een adipeuze vrouw. Aan de enkels zagen we oedeem, waarvoor zij steunkousen droeg. Bij neurologisch onderzoek vonden we geen afwijkingen, behalve een gestoorde vibratiezin aan de voeten. Bij psychiatrisch onderzoek zagen we een temperamentvolle, impulsieve vrouw. De aandacht was goed te trekken, maar patiënte was snel afgeleid. Ze kon duidelijk genieten van gesprekken over museum- en bioscoopbezoeken. Wel was er sprake van passiviteit en apathie, met afname van initiatief en interesse. Het denken was normofreen en de inhoud van het denken was ongestoord. Ze kon reflecteren op haar eigen gedrag, maar deed niets met het inzicht in haar eigen aandeel in haar disfunctioneren.

Ten tijde van het onderzoek wisselde de stemming van patiënte, waarbij zij afwisselend geïrriteerd en vrolijk was, al naar gelang het gespreksonderwerp. Er was er geen sprake van schuldgevoelens of suïcidaliteit. Laboratoriumonderzoek toonde geen afwijkingen, behalve een bekende nierinsufficiëntie (eGFR: 45 ml/min per 1,73 m²). Het geheugen imponeerde gestoord, maar op de MoCA scoorde zij 27/30 punten.

We concludeerden dat er sprake was van apathie met reactief depressieve symptomen, zonder evidente vitale depressie. Na niet-medicamenteuze interventies gedurende 10 maanden, zonder effect, gaven we patiënte op proef methylfenidaat 5 mg 1 dd. Na 2 weken hoogden we de dosering op naar 10 mg 1 dd onder controle van de bloeddruk en hartfrequentie. In de 2 maanden daarna verminderden de apathie en het interesseverlies en toonde patiënte veel meer initiatief. Ze mopperde nog steeds, maar ruimde nu zelf haar huis op, kocht bloemen voor zichzelf en zag er verzorgder uit.

Beschouwing

Bovenstaande casussen laten een uitzonderlijke vermindering van apathie zien tijdens gebruik van methylfenidaat. Beide patiënten waren gemotiveerder om nieuwe dingen te doen en hun vermoeidheid nam af.

Wat is apathie?

Apathie komt vaak voor bij ouderen en kan worden gezien als een symptoom van een onderliggende ziekte, maar ook als een opzichzelfstaand apathiesyndroom.1 Apathie wordt gezien patiënten met een neurodegeneratieve aandoening, traumatisch hersenletsel, multiple sclerose, delirium of depressie, maar ook bij bijvoorbeeld intoxicatie, hypothyreoïdie, vitamine B₁₂-deficiëntie en een maligniteit.2 De incidentie van apathie is afhankelijk van de onderliggende oorzaak en varieert van 1,3% bij gezonde ouderen tot meer dan 50% bij ouderen met een depressie of dementie.2,3

Op dit moment zijn er geen eenduidige criteria voor de diagnose ‘apathiesyndroom’. Zowel de DSM-IV en DSM-5 als de ICD-10 geven geen aanknopingspunten. Het hoofdkenmerk van het apathiesyndroom is verlies van motivatie; de specifieke kenmerken staan in tabel 1. Het onderscheid tussen apathie en depressie is niet altijd eenduidig.4 In tabel 2 worden de verschillen tussen en overeenkomsten van deze diagnoses uitgelegd.1,2

Niet-medicamenteuze behandeling

De eerste stap in de behandeling van patiënten met apathie bestaat uit niet-medicamenteuze interventies. Hieronder valt het creëren van dagactiviteiten en het optimaliseren van een dagritme en beweging, eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut of ergotherapeut.5 Daarnaast kunnen ook maatschappelijke instanties bijdragen door de inzet van bijvoorbeeld ouderenconsulenten of seniorennetwerken. Dit bevordert het welzijn van ouderen en vermindert sociale isolatie.

Als niet-medicamenteuze interventies niet werken, valt een proefbehandeling met methylfenidaat te overwegen.

Methylfenidaat

Chemisch gezien heeft methylfenidaat dezelfde structuur als amfetamine. Methylfenidaat verhoogt de dopamine- en norepinefrineactiviteit, waardoor de patiënt alerter wordt. De tijdsduur tot de maximale bloedspiegel is bereikt (T_max) is 1-3 h en de halfwaardetijd 3 h. Methylfenidaat met gereguleerde afgifte heeft een T_max van 3-4 h en een halfwaardetijd van 4 h. Potentieel is er een risico op afhankelijkheid.6,7

In Nederland is methylfenidaat geregistreerd voor de behandeling van kinderen met ADHD en van volwassenen met narcolepsie. Vanwege het risico op aritmieën, tachycardie en hypertensie is een voorgeschiedenis met cardiovasculaire ziekten een relatieve contra-indicatie.6,7 Ook cerebrovasculaire aandoeningen, zoals een CVA of aneurysma, zijn een relatieve contra-indicatie voor gebruik van methylfenidaat.

Belangrijke bijwerkingen van methylfenidaat zijn slapeloosheid, hoofdpijn, klachten van de bovenste luchtwegen, verminderde eetlust, hypertensie, tachycardie, maag-darmklachten, droge mond, jeuk, alopecia, artralgieën en koorts. Het bijwerkingenprofiel bij ouderen is echter onvoldoende onderzocht en daarom dient het gebruik per patiënt te worden afgewogen.7

Offlabel gebruik bij de behandeling van apathie is beschreven in enkele casuïstische mededelingen. In een Amerikaanse publicatie uit 2007 worden 4 patiënten in de leeftijd 57-77 jaar vermeld, die naast apathie ook een depressie hadden.8 Allen gebruikten antidepressiva. Na behandeling met methylfenidaat in een dosering die varieerde van 10-20 mg per dag gedurende 4 weken, werd een significante vermindering van de apathie gezien op de apathie-evaluatieschaal.8

Er zijn verschillende kleine gerandomiseerde studies uitgevoerd om de effecten van methylfenidaat op apathie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer te evalueren. Het merendeel van deze studies liet een significante vermindering van apathie zien. In de ADMET-studie, een RCT bij patiënten met Alzheimer, werd een significante toename van 1,8 punten op de apathiescore van de neuropsychiatrische vragenlijst gevonden bij 29 patiënten die waren behandeld met methylfenidaat ten opzichte van de 31 patiënten die placebo kregen; bij 21% van de patiënten die methylfenidaat hadden gekregen, was er een matige tot opvallende vermindering van de apathie.9 Momenteel worden patiënten geïncludeerd in de ADMET II-studie, een fase 3-trial (bron: ClinicalTrials.gov, zoeken op ‘NCT02346201’).

Andere indicaties Methylfenidaat wordt ook offlabel gebruikt voor de behandeling van terminaal zieke patiënten met kanker die apathie ervaren, vaak in combinatie met vermoeidheid en depressieve symptomen.10 Andere indicaties zijn verbetering van cognitie na opiaat-geïnduceerde cognitieve disfunctie of bij een hersentumor, hiv-gerelateerde cognitieve stoornissen, vermoeidheid en loopstoornissen bij de ziekte van Parkinson, en een hypoactief delier.6

Alternatieve medicamenteuze behandeling

In kleine studies wordt het gebruik van acetylcholinesteraseremmers, dopaminerge medicatie, SSRI’s en atypische antipsychotica beschreven als mogelijke effectieve behandeling voor apathie.2 Verdere informatie valt buiten deze klinische les.

Dames en Heren, geriatrische patiënten met apathie kunnen baat hebben bij behandeling met methylfenidaat. De hier beschreven patiënten ervoeren een duidelijke verbetering van het functioneren en een vermindering van de apathie. Hoewel methylfenidaat in Nederland alleen geregistreerd is voor de behandeling van kinderen met ADHD en van volwassenen met narcolepsie, denken wij dat er een indicatie bestaat voor zowel het symptoom apathie als het apathiesyndroom, mits er geen harde cardiale contra-indicaties zijn. Ons advies is te beginnen met een lage dosering van 5 mg 1 dd, zonder gereguleerde afgifte; in enkele weken kan de dosering verhoogd worden naar 10 mg 1 dd. De dosering moet worden aangepast op geleide van het klinisch beeld, waarbij de bloeddruk en de hartfrequentie worden gemonitord en de patiënt gevraagd wordt naar cardiale klachten. Gezien het offlabel gebruik is periodieke evaluatie van belang.