‘Soms moet je principieel durven zijn’

‘Een zeer kwalijke ontwikkeling dat tabaksfabrikanten investeren in de farmaceutische industrie en zo twee keer verdienen aan de mensen die eerst ziek zijn geworden door het gebruik van hun schadelijke en verslavende producten.’ Demissionair staatssecretaris Maarten van Ooijen van de ChristenUnie maakt zich boos over de zogeheten Beyond Nicotine-strategie van de tabaksindustrie, zo is te lezen in zijn antwoord op vragen van VVD-Kamerlid Rudmer Heerema.

Heerema stelde deze vragen naar aanleiding van onderzoek van The Investigative Desk, dat in juli 2023 werd gepubliceerd in het NTvG (C5480) en in Nieuwsuur. Uit het onderzoek bleek dat de vier grootste tabaksfabrikanten (Philip Morris International/Altria, British American Tobacco, Japan Tobacco International en Imperial Brands) de afgelopen twee jaar volop investeerden in medische bedrijven. Van de 87 producten en behandelingen die onder de loep werden genomen, was meer dan de helft bedoeld voor aandoeningen die veel voorkomen onder rokers. Het VVD-Kamerlid vroeg de staatssecretaris om onderzoek te doen naar hoe ‘de dubieuze bedrijfsstrategie aan banden kan worden gelegd’.

Maar ondanks Van Ooijens boosheid komt er geen onderzoek. ‘Ik verwacht niet dat er vanuit mijn bevoegdheid mogelijkheden zijn om investeringen van multinationals aan banden te leggen of terug te draaien,’ zo laat de staatssecretaris ons weten. Bovendien wil hij niet in het voorschrijfbeleid van artsen treden: ‘Het is aan hen om af te wegen welke medicijn ze het beste kunnen voorschrijven aan hun patiënt en om te bepalen of daar eventueel een alternatief voor beschikbaar is.’

Daarmee legt de staatssecretaris van Volksgezondheid de verantwoordelijkheid om te voorkomen dat de tabaksindustrie dubbel verdient aan patiënten die ziek zijn geworden van het roken bij het medische veld. Hoe valt dat daar? De verontwaardiging is groot, constateert The Investigative Desk na gesprekken voor het NTvG met artsen, farmaceuten, patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en toezichthouders over The Beyond Nicotine-strategie van tabaksfabrikanten.

Bewustwording

‘Wat een gemiste kans dat de staatssecretaris geen onderzoek laat doen,’ zegt bijvoorbeeld Hans Snijder, directeur van de Hartstichting. Na de publicatie in het NTvG schreef hij eind juli een gepeperd opiniestuk over deze ‘schaamteloze uitbuiting’ in het Algemeen Dagblad. Hij noemde de investeringen van de tabaksindustrie in medische producten ‘een belediging voor (long)artsen en alle andere betrokkenen die zich dagelijks inspannen om met deze producten rokers van het roken af proberen te brengen en hun patiënten te genezen’.

In zijn opiniestuk riep Snijder de overheid op hiertegen fel op te treden. ‘Als voor toezichthouders zoals het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) de wettelijke middelen ontbreken om dit soort praktijken tegen te gaan, is het beyond doubt dat de overheid die wettelijke middelen moet verschaffen.’

Lidia Barberio, directeur van patiëntenvereniging Longkanker Nederland, vindt dat ‘het veld’ zelf ook in actie moet komen om de Beyond Nicotine-strategie een halt toe te roepen: ‘We moeten niet op de overheid wachten terwijl we zelf al allerlei dingen kunnen doen. Bij het inkopen en voorschrijven van geneesmiddelen kun je ervoor zorgen dat je niet kiest voor geneesmiddelen van bedrijven waarin de tabaksindustrie heeft geïnvesteerd. Dit begint bij kennis over de strategie van tabaksfabrikanten.’

En Dirk-Jan Slebos, longarts aan het UMC Groningen, verklaart tijdens een gesprek via Teams: ‘Ik denk dat het supergoed is om je ervan bewust te zijn dat big smoking companies nu big pharma aan het overkopen zijn. Bewustwording is stap één.’ Slebos organiseerde na lezing van het artikel over de Beyond Nicotine-strategie van Big Tobacco een overleg met alle longartsen van het UMCG om over het onderwerp te discussiëren. ‘Zo van: goh, wat gaan we hiermee doen? Kunnen we gezamenlijk beleid bedenken?’ Het inzichtelijk maken van de investeringen van de tabaksindustrie is volgens Slebos stap twee.

Onderbuikgevoel

Informatie over de inmenging van de tabaksindustrie in de medische wereld is echter onvoldoende voorhanden. Dit blijkt ook uit de resultaten van een enquête onder leden van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). Op verzoek van The Investigative Desk stuurde het NVALT-bestuur de enquête aan 700 longartsen. Van de 118 respondenten gaf ruim 61 procent aan voor de publicatie in het NTvG niet op de hoogte te zijn geweest van de medische investeringen van de tabaksindustrie. Ruim 90 procent van de respondenten wist niet om welke behandelingen en geneesmiddelen het ging.

Die kennis willen ze wel graag hebben, blijkt uit de enquête. Van de respondenten vindt 98 procent dat er onvoldoende informatie beschikbaar is over de investeringen van de tabaksindustrie. Bijna negen op de tien vindt dat de NVALT haar leden hierover moet gaan informeren. ‘We zijn aan het puzzelen hoe we dit het best kunnen vormgeven,’ aldus NVALT-voorzitter Leon van den Toorn. Hoe de vereniging dit praktisch gaat invullen, is nog niet duidelijk. ‘Het is ontzettend moeilijk om iedere dag bij te houden wat de tabaksindustrie doet.’

Slebos verwacht dat het gedrag van artsen op basis van deze bewustwording zal veranderen. ‘Als je dingen gaat opleggen, wordt het heel ingewikkeld. Maar als iedereen vanuit zijn onderbuikgevoel merkt dat het niet goed zit, gaan we het niet meer gebruiken,’ legt hij uit. Dit blijkt ook uit de resultaten van de enquête. Ruim 83 procent van de respondenten verwacht dat de kennis van het feit dat de tabaksindustrie verdient aan medicijnen en behandelingen, invloed zal hebben op het voorschrijven van bepaalde producten.

Dilemma’s

Voor sommige geneesmiddelen zal dat makkelijker gaan dan voor andere. ‘Bij het voorschrijven van pufjes hebben we keuze zat. Ik denk dat er wel tachtig verschillende voorschrijfmogelijkheden zijn,’ zegt Slebos. Maar er zijn ook middelen waarvoor dat misschien niet het geval is. ‘Voor bijvoorbeeld longkankerbehandelingen zijn de alternatieven niet zo gauw voorhanden. Dan heb je echt een probleem te pakken.’

Dat probleem erkent ook Barberio. De directeur van Longkanker Nederland was verrast toen ze het middel trametinib tegenkwam op de lijst van de door The Investigative Desk onderzochte middelen. Trametinib remt de groei van bepaalde vormen van melanoom en longkanker. Het middel werd ontwikkeld door Japan Tobacco International (JTI). In 2006 gingen de wereldwijde rechten om het middel te ontwikkelen, produceren en verkopen naar GlaxoSmithKline. Die verkocht ze in 2015 weer aan Novartis. Alleen in Japan behield JTI de verkooprechten.

‘Ik schrok hiervan omdat er geen alternatief is voor dit middel,’ zegt Barberio. ‘Patiënten met een specifieke vorm van genetische longkanker kunnen kiezen tussen langer leven óf dat middel niet slikken. Dat maakt het wel heel ingewikkeld.’ En dan is er nóg een dilemma voor de directeur van Longkanker Nederland: Novartis, dat nu over de rechten beschikt, is een van de sponsoren van Longkanker Nederland. ‘We willen niet samenwerken met een bedrijf dat met de tabaksindustrie samenwerkt.’

‘Er is een link tussen Novartis en JTI, die kan ik niet wegpraten,’ reageert Helma Dollevoet, directeur Communicatie & Patiënt Relaties bij Novartis Nederland. ‘En ik zal eerlijk zijn: dat vind ik ook lastig.’ Of Novartis royalty’s betaalt aan Japan Tobacco International, mag Dollevoet naar eigen zeggen niet prijsgeven. ‘Novartis is contractueel gebonden om zaken zoals royalty’s niet openbaar te delen.’ Dollevoet noemt de band met de tabaksfabrikant een ‘smetje uit het verleden’.

Er is nog een link tussen Novartis en de tabaksindustrie: de medicijnfabrikant ontwikkelde een serie inhalers voor COPD-patiënten met Vectura Group, en die werd in 2021 overgenomen door Philip Morris. ‘Als we uit de samenwerking zouden stappen, moeten we het hele onderzoek opnieuw doen. Dan gaan we als het ware terug in de tijd. Dat willen we niet voor de patiënten,’ verklaart Dollevoet. Na deze uitleg van Dollevoet heeft Barberio besloten de sponsorrelatie in stand te houden.

Vreest Dollevoet dat de Novartis Breezhaler minder voorgeschreven zal worden vanwege de link met Philip Morris? ‘Dat risico bestaat inderdaad. Maar ik vind het onjuist als een arts een medicijn om die reden zou boycotten: als arts zou je moeten kijken wat de beste therapie voor je patiënt is. Die moet alle mogelijkheden aangeboden krijgen.’

Volgens longarts Slebos ligt dat genuanceerder. ‘Soms moet je ook principieel durven zijn, zeker in deze hele discussie rondom roken. Als we gezamenlijk een middel gewoon niet meer gebruiken, is de kans groot dat de markt met alternatieven komt. Dat komt het hardst aan bij zo’n firma.’

Preferentiebeleid

Ook zorgverzekeraars kunnen besluiten een middel waaraan de tabaksindustrie verdient uit ziekenhuizen en apotheken te weren; ze kunnen stoppen ze als preferent aan te wijzen. Dat gebeurt nu nog niet.

Volgens Arjen Zwaan, woordvoerder van zorgverzekeraar CZ, was CZ niet eerder op de hoogte van de strategische investeringen van de tabaksindustrie. ‘Zorgverzekeraars onderzoeken wel op welke wijze ze meer invulling kunnen geven aan hun taak van maatschappelijk verantwoord ondernemen, met name bij het preferentiebeleid,’ vertelt hij. Op de vraag of CZ medicijnen die een link hebben met de tabaksindustrie gaat uitsluiten, geeft Zwaan geen antwoord. ‘We moeten altijd kijken naar het belang en de rechten van de patiënten. Die hebben een wettelijke aanspraak op het geneesmiddel waar ze medisch gezien op aangewezen zijn,’ zegt hij.

Een andere zorgverzekeraar, Menzis, bekeek de 87 medische producten die The Investigative Desk onderzocht en concludeerde dat deze niet onder hun preferente geneesmiddelen vallen. Een woordvoerder van Menzis zegt wel dat een band met de tabaksindustrie voor de zorgverzekeraar een reden kan zijn om een medicijn niet als preferent aan te wijzen. ‘Zorgverzekeraars kunnen op deze manier ook openbare en poliklinische apotheken stimuleren bepaalde geneesmiddelen wel of niet te vergoeden,’ zegt Rob ter Heine, ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog bij het Radboudumc.

Voor ziekenhuisapotheken geldt dat niet. Die gaan zelf over hun inkoopbeleid, omdat ziekenhuisgeneesmiddelen vanuit het ziekenhuisbudget worden vergoed. Zij kunnen dus besluiten om ‘besmette’ geneesmiddelen niet in te kopen. ‘We kunnen zelf verantwoordelijkheid nemen,’ vat Ter Heine samen. ‘Maar in de praktijk zijn de inkoopcriteria meestal budgetgedreven,’ voegt hij toe: ‘Er is verdeling van schaarste in de zorg.’ Hij beschouwt de medische investeringen van de tabaksindustrie dan ook als ‘een bevestiging dat financiële prikkels een moreel kompas in de weg kunnen zitten’.

Ook longartsen veroordelen de strategie van de tabaksindustrie, zo blijkt uit de enquête. Ruim 86 procent van de respondenten geeft aan de inmenging van de tabaksindustrie in medische producten verontrustend te vinden. Slechts 9 procent geeft aan dat ze zich er niet mee bezighouden en dat ook niet hun taak vinden, en 4 procent zegt er geen problemen mee te hebben omdat er nu eenmaal medische producten nodig zijn.

Moet de patiënt gaan kiezen?

Toch staan artsen die minder inmenging van de tabaksindustrie zouden willen, er alleen voor. De NVALT ziet namelijk geen reden om gezamenlijk harde actie te ondernemen. Weliswaar zegt voorzitter Van den Toorn de strategie van de tabaksfabrikanten ‘ethisch niet juist’ te vinden, maar: ‘Hoe iedereen daarmee omgaat, is de keuze van het individu. In het meest ideale geval bespreekt de longarts met de patiënt de eventuele invloed van tabaksfabrikanten.’

Eline Bunnik, universitair hoofddocent aan de afdeling Medische Ethiek van het Erasmus MC, vindt ook dat de keuze bij de patiënt ligt en wijst op de ‘informatieplicht’ van artsen. ‘Ik vind dat je als arts je patiënt moet informeren over alle medisch relevante behandelopties, ook die waar tabaksfabrikanten een belang in hebben. Het is niet goed voor de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt als de patiënt er later achter komt dat er nog andere behandelopties waren die niet zijn besproken,’ verklaart ze.

Wel wijst Bunnik erop dat artsen een dubbele verantwoordelijkheid hebben. ‘Ze zijn er in de eerste plaats voor de individuele patiënt die voor hen zit, maar daarnaast hebben ze een maatschappelijke verantwoordelijkheid.’ Die laatste zouden ze volgens haar vooral ‘buiten de spreekkamer’ moeten nemen: ‘Bijvoorbeeld door zich te mengen in het publieke debat over deze ontwikkeling, en anderen artsen, politici en patiënten erover te informeren dat dit gebeurt.’

Het gesprek aangaan in de spreekkamer zou betekenen dat de verantwoordelijkheid hiermee bij de patiënt wordt gelegd. ‘Ingewikkeld,’ vindt Barberio. ‘Patiënten met longkanker worstelen nu al vaak met schuldgevoelens omdat hun immuuntherapie of doelgerichte therapie ontzettend veel geld kost. Bij het grootste deel van de patiënten is tabaksverslaving bovendien de oorzaak van hun ziekte, waardoor ze zich soms ook schuldig voelen omdat hun partner of kinderen straks zonder hen verder moeten.’

Ook longarts Dirk-Jan Slebos vindt niet dat je patiënten moet ‘lastigvallen’ met deze keuzes. ‘Er zijn al zoveel overwegingen die een patiënt moet maken. Het helpt niet om ze dan ook nog op te zadelen met deze complexe principiële discussie. Als arts moet je stoer durven zijn en hier zelf beslissingen in nemen.’ Voor Slebos zelf is de keuze duidelijk: ‘We zijn vrij recent met de strategie van de tabaksindustrie geconfronteerd. Als je toch ruim de keuze hebt, ga je dan middelen voorschrijven die niet van zo’n fabrikant zijn? Dan denk ik, ja, dat ga ik.’