‘Vader zou dit nooit gewild hebben’

Among the most difficult decisions in medicine are those concerning starting or forgoing life-sustaining treatment in patients unable to give informed consent. These decisions can be made on the basis of a previous oral or written directive, on substituted judgment (i.e. a reconstruction of the decision on treatment the patient would have made), or the decision can be made in the best interests of the patient. If a previous directive is not available, the patient’s representative is asked to make a judgment on behalf of the patient. The problem of making a judgment in this way is its low accuracy (68% at best). Proposed solutions to advance the degree of accuracy seem to fail. In this article it is argued that substituted judgment should no longer be used. Instead, the patients’ interests should be weighed by the family and the physician, and a decision made on the basis of using the ‘not unreasonable’ aspects of the arguments.

Samenvatting

Een van de moeilijkste beslissingen in de geneeskunde is die over het beginnen of staken van een levensverlengende medische behandeling bij wilsonbekwame patiënten. Deze beslissing kan worden gebaseerd op een vooraf geuite of opgestelde wilsverklaring, op een plaatsvervangend oordeel (dat is een reconstructie van de wil van de patiënt), of op een inschatting van wat het meest in het belang van de patiënt is. Als er geen wilsverklaring is, wordt de vertegenwoordiger van de patiënt gevraagd om een plaatsvervangend oordeel. Het probleem van het plaatsvervangend oordeel is de lage accuratesse (ten hoogste 68%). Voorgestelde oplossingen om de accuratesse te bevorderen blijken te falen. Wij pleiten ervoor af te stappen van het plaatsvervangend oordeel. In plaats daarvan verdient het de voorkeur dat de belangen van de patiënt worden afgewogen door diens familie en de arts en dat er een beslissing wordt genomen op basis van ‘het niet onredelijk zijn’ van de argumenten.