Dames en Heren,
Bij patiënten die zich melden op een Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) met klachten over pijn op de borst, kenmerkende ecg-afwijkingen en verhoogde serumconcentraties van cardiale enzymen, blijkt er in de praktijk toch niet altijd sprake te zijn van een acuut coronair syndroom. Bij een aantal van deze patiënten gaat het om een acute cardiomyopathie die de laatste twee decennia steeds vaker wordt beschreven: ‘viskruikinfarct’ of ‘takotsubo-cardiomyopathie’. Bij angiografie wordt een typisch contractiepatroon van het linker ventrikel waargenomen die doet denken aan de ‘takotsubo’, een Japanse viskruik, die gebruikt wordt voor het vangen van octopussen en die wij verderop bespreken.
Takotsubo-cardiomyopathie wordt gekenmerkt door een acute myocardiale disfunctie met kenmerkende regionale wandbewegingsstoornissen. De aandoening houdt nauw verband met een stressvolle gebeurtenis. De belangrijkste verschillen tussen een acuut coronair syndroom en een takotsubo-cardiomyopathie zijn dat er bij de laatstgenoemde geen sprake is van duidelijke coronaire stenose en het contractiepatroon…
Viskruikinfarct
Met interesse heb ik kennis genomen van deze klinische les. Jongman et al. beschrijven op een toegankelijke wijze de kenmerkende aspecten van de takotsubo-cardiomyopathie: een acuut optredende reversibele cardiale disfunctie die mogelijk verband houdt met een voorafgaande stressvolle gebeurtenis. In aanvulling op de goed verzorgde klinische les wil ik wijzen op een tweetal aspecten (etiologie en prevalentie) die mijns inziens nog enige toelichting vragen.
(1) Volgens de auteurs gaat in 34-100% van de gevallen een emotioneel dan wel fysiek stressvolle situatie vooraf aan de ziektetoestand. Vooral de mogelijke samenhang tussen het ervaren van heftige emoties en het optreden van de ziekteverschijnselen sprak van meet af aan tot de westerse verbeelding en heeft in medisch-wetenschappelijke publicaties relatief veel aandacht gekregen [1,2]. Dit heeft zeker bijgedragen aan de introductie van het begrip 'Broken heart syndrome', dat ook in de Nederlandse literatuur een plaatsje heeft veroverd [3]. Enige relativering is echter wel op zijn plaats. De ook door de auteurs geciteerde Gianni et al. includeerden in hun review 14 onderzoeken met in totaal 286 patiënten [4]. Slechts in 26,8% was er sprake van een emotionele uitlokkende factor; in 37,8 % werd een fysieke stressor genoemd. In meer dan een derde van de gevallen kon geen emotioneel of fysiek stressvolle gebeurtenis worden aangewezen. Ook Bybee et al. noemen in hun review de emotionele stressor slechts in 38 en de fysieke stressor in 77 van de 180 gevallen als precipiterende factor [5].
(2) De auteurs geven aan dat bij circa 2% van de patiënten die worden opgenomen op de SEH met een vermoed myocardinfarct een takotsubo-cardiomyopathie wordt gezien. Strikt genomen is dit volkomen juist. Er zijn echter aanwijzingen dat het syndroom vaker voorkomt, maar niet wordt herkend. Het betreft patiënten die op een 'intensive care unit' (ICU) worden opgenomen vanwege een niet-cardiale lichamelijke aandoening. Park et al. deden hiernaar prospectief onderzoek bij 92 patiënten die op de ICU werden opgenomen [6]. Bij 26 patiënten (28%) kon met behulp van echocardiografie 'left ventricular apical ballooning' (LVAB) worden aangetoond. De overleving na twee maanden van patiënten met LVAB was lager dan die van patiënten zonder LVAB (52 ± 10% respectievelijk 71 ± 6%; p=0,047).
Tot slot heb ik nog een vraag aan de auteurs. De klinische les heeft de intrigerende titel 'Viskruikinfarct' meegekregen. Ik ben benieuwd naar de redenen om de term 'infarct' te verbinden aan het beschreven acuut optredende syndroom dat juist onderscheiden dient te worden van het acute coronair syndroom.
Literatuur
[1] Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med. 2005;352:539-48.
[2] Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG, Maron MS, Lindberg J, Longe TF, et al. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States. Circulation. 2005;111:472-9.
[3] Cramer MJ, De Boeck B, Melman PG, Sieswerda GJ. The 'broken heart' syndrome: What can be learned from the tears and distress? Neth Heart J. 2007;15:283-5.
[4] Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J. 2006;27:1523-9.
[5] Bybee K, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness G, Wright S, et al. Systemic review: transient left ventricular apical ballooning. A syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2004;141:858-65.
[6] Park JH, Kang SJ, Song JK, Kim HK, Lim CM, Kang DH, et al. Left ventricular apical ballooning due to severe physical stress in patients admitted to the medical ICU. Chest. 2005;128:296-302.
Stichting Zorgcombinatie Marga Klompé, Lochem en Praktijk voor Cardiofeedback, Diepenheim
E.J. (Bob) van Niekerk, specialist ouderengeneeskunde en cardiofeedback practitioner
Viskruikinfarct (auteursreactie)
Dank voor deze terechte vraag; een aanvulling. Zoals we in het artikel vermelden kan bij patiënten met een stress geïnduceerde cardiomyopathie in de meerderheid van de gevallen een stressor (emotioneel dan wel fysiek) worden geïdentificeerd. De percentages lopen in verschillende onderzoeken erg uiteen i.v.m. het kleine aantal geïncludeerde patiënten per studie. Zoals door u wordt opgemerkt is in de meta-analyse van deze studies in ongeveer een derde van de gevallen geen stressor aan te wijzen. T.a.v. de epidemiologie vermelden we dat het bij 2,2% van alle myocardinfarcten met ST-segmentelevatie om een viskruikinfarct gaat. Er wordt echter terecht opgemerkt dat de werkelijke incidentie waarschijnlijk hoger ligt aangezien niet alle gevallen zich op deze klassieke wijze zullen presenteren. Bij een deel van de patiënten die opgenomen worden i.v.m. acute, niet cardiale pathologie zal een stressgeïnduceerde cardiomyopathie niet gediagnosticeerd worden omdat er niet aan wordt gedacht en dus geen aanvullend onderzoek naar wordt verricht. Voor de titel 'Viskruikinfarct' is in eerste instantie gekozen vanuit historisch oogpunt. Er werd vanuit gegaan dat coronair spasme, en dus myocardiale ischemie, het onderliggende pathofysiologisch mechanisme was. Inmiddels is bekend dat een takotsubo-cardiomyopathie (CMP) een stressgeïnduceerde CMP is en dat er geen sprake is van myocardiale ischemie. Het klinische beeld voldoet derhalve niet aan de criteria die gesteld zijn voor een acuut myocardinfarct.1 Voor het gebruik van het woord “infarct” in de titel is echter gekozen omdat deze cardiomyopathie bij presentatie vaak aangezien wordt voor een myocardinfarct met ST-segmentelevatie (klachtenpatroon, ecg-afwijkingen en positieve cardiale markers), echter bij angiografie blijkt er vervolgens geen sprake te zijn van een coronair occlusie.
Referentie
1. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:2525-38.
Dr. A. Elvan
J.J. Jongman
Isala Klinieken, afdeling Cardiologie