Optische diagnose van colorectale poliepen

Welke techniek?

Coloscopie is de gouden standaard voor het opsporen en verwijderen van poliepen. Vanuit een poliep kan darmkanker ontstaan. Poliepen zijn onder te verdelen in poliepen die mogelijk kwaadaardig kunnen ontaarden of dat zelfs al zijn (neoplastische poliepen) en volstrekt goedaardige poliepen (niet-neoplastische poliepen). De voortdurende ontwikkeling van nieuwe endoscopische technieken, naast de al standaard beschikbare wit-lichtendoscopie, heeft ertoe geleid dat het mogelijk is om op basis van het endoscopisch beeld de 2 soorten poliepen van elkaar te onderscheiden.

Een van deze nieuwe technieken is elektronische chromo-endoscopie. Deze geeft een nauwkeurig beeld van de darmmucosa door oppervlakkige bloedvaten te accentueren. Er zijn verschillende systemen beschikbaar voor elektronische chromo-endoscopie, zoals 'narrow-band imaging', 'image-enhanced endoscopy' en 'flexible spectrum intelligent chromoendoscopy'. Elektronische chromo-endoscopie is standaard beschikbaar in alle nieuwe endoscopiesystemen en makkelijk te activeren met een druk op de knop op het handvat van de endoscoop.

Narrow-band-imaging is de techniek die het meest gebruikt en beschreven is. Bij deze techniek wordt het beeld gefilterd voor de piekabsorptie van licht door hemoglobine. Hierdoor ontstaat een pseudokleurenbeeld van de darmwand waarbij bloedvaten donkerder kleuren ten opzichte van de omgeving. Op basis van de toegenomen vaatvoorziening van neoplastische poliepen is er een duidelijk contrastverschil met het omgevende, niet-afwijkende darmslijmvlies en met de niet-neoplastische poliepen. Hierdoor kan de endoscopist tijdens de scopie niet-neoplastische (figuur 1a en 1b) en neoplastische poliepen (figuur 1c en 1d) van elkaar onderscheiden. Dit wordt in de literatuur optische diagnose genoemd.

Toepassing van optische diagnose in de endoscopiepraktijk heeft 2 mogelijke consequenties. Ten eerste kunnen poliepen waarbij de endoscopist zeker is van de diagnose, gefotografeerd en verwijderd worden zonder dat de poliep bewaard wordt voor beoordeling van de patholoog ('resect-and-discard').1 De afbeelding van de poliep dient wel bewaard te worden als bewijsmateriaal. Daarnaast kunnen niet-neoplastische ofwel hyperplastische poliepen in het distale colon in situ gelaten worden, omdat deze volstrekt goedaardig zijn ('do-not-resect').1

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Jaarlijks worden in Nederland 190.000 coloscopieën verricht. Door de invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker komen daar naar verwachting nog 70.000 onderzoeken bij.2 In de huidige endoscopiepraktijk worden alle poliepen verwijderd, verzameld en door een patholoog beoordeeld om een maligne poliep uit te sluiten. Daarnaast bepaalt het aantal neoplastische poliepen het surveillance-interval tot de volgende coloscopie in nationale en internationale richtlijnen. Dit leidt niet alleen tot een toename van de werkdruk voor maag-darm-leverartsen, pathologen en ondersteunend personeel, maar ook tot een toename van de kosten voor de gezondheidszorg.

De efficiëntie en kosteneffectiviteit van de coloscopie kan vergroot worden wanneer een endoscopist met zekerheid een optische diagnose kan stellen en de patiënt direct na de coloscopie een advies over de surveillance kan geven. Het toepassen van de strategie van optische diagnose kan in Nederland tot een aanzienlijke kostenbesparing leiden.

Welke indicaties?

Bij meer dan de helft van de patiënten die een coloscopie ondergaan in het kader van het bevolkingsonderzoek worden één of meerdere poliepen gedetecteerd. Ongeveer 60% van deze poliepen zijn maximaal 5 mm groot. De poliepen van 1-5 mm groot zijn slechts zelden kwaadaardig (0-0,1%) en hebben sporadisch histologische kenmerken die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op maligne ontaarding (0,1-3,4%).1 Optische diagnose kan worden toegepast bij patiënten bij wie tijdens de coloscopie poliepen van 1-5 mm worden gedetecteerd. Omdat patiënten met inflammatoire darmziekten en erfelijke-darmkankersyndromen een hogere voorafkans hebben op het ontwikkelen van colorectaal carcinoom is de toepassing van optische diagnose bij deze patiënten waarschijnlijk onveilig.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Voor veilige implementatie van optische diagnose in de endoscopiepraktijk zijn er internationaal kwaliteitseisen opgesteld.1 Ten eerste moet het geschatte surveillance-interval op basis van het endoscopisch beeld bij ten minste 90% van de patiënten overeenkomen met het interval op basis van de uitslag van het pathologisch onderzoek.1 Om niet-neoplastische poliepen in het distale colon (rectosigmoïd) in situ te laten, dient de endoscopist ten minste 90% van de niet-neoplastische poliepen correct te karakteriseren (negatief voorspellende waarde voor neoplastische poliepen: ≥ 90%).1 Met wit-lichtendoscopie worden deze eisen niet gehaald, maar met elektronische chromo-endoscopie lijkt dit wel te lukken.

Wat is er bekend over de effectiviteit?

Een meta-analyse van studies naar optische diagnose laat zien dat de verschillende technieken voor elektronische chromo-endoscopie de nauwkeurigheid van endoscopische poliepdiagnose verhogen (tabel 1).2 De negatief voorspellende waarde van elektronische chromo-endoscopie is nog onvoldoende om aan de kwaliteitseisen te voldoen. Uit een tweede meta-analyse, waarin uitsluitend studies met narrow-band-imaging zijn opgenomen, blijkt dat de inschatting van het surveillance-interval bij 93% (95%-BI: 88-96) van de patiënten correct was.3

Het is belangrijk te weten dat bijna al deze studies zijn verricht door endoscopisten die gespecialiseerd zijn in het gebruik van elektronische chromo-endoscopie. In een Nederlandse studie werden de kwaliteitseisen voor optische diagnose door 3 ervaren maag-darm-leverartsen niet gehaald.4 De artsen waren werkzaam in niet-academische ziekenhuizen. De nauwkeurigheid van de endoscopische poliepdiagnose was 72% (95%-BI: 67-77) en de surveillance-aanbeveling voor de volgende coloscopie werd bij 81% van de patiënten correct ingeschat.4

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Een werkgroep van experts heeft een eenvoudig algoritme opgesteld om de poliepen van elkaar te onderscheiden met narrow-band-imaging (tabel 2). Uit meerdere studies is gebleken dat ook onervaren maag-darm-leverartsen in staat waren om aan de eisen voor optische diagnose te voldoen na een korte training die is gebaseerd op dit algoritme.

Toekomstverwachting

Onderzoek zal moeten uitwijzen of het behalen van een accreditatie na training en periodieke terugkoppeling van de behaalde resultaten ook op de lange termijn goede resultaten van de optische diagnose garandeert. In Nederland is begin 2015 een studie gestart waarin 35 maag-darm-leverartsen worden getraind in het optisch diagnosticeren van poliepen (Nederlands trialregister(NTR)-nummer: 4635). Na het voltooien van een accreditatieperiode worden de endoscopisten een jaar lang gevolgd. In dat jaar worden zowel de endoscopische poliepdiagnose als de diagnose van de patholoog verzameld. De helft van de artsen krijgt periodieke feedback op de geleverde resultaten.

De uitkomsten van deze en vergelijkbare studies kunnen ertoe leiden dat de optische diagnose voor poliepen van 1-5 mm wordt opgenomen in de nationale en internationale praktijkrichtlijnen.