Artikel
Inleiding
Steeds vaker gebruiken Nederlandse ziekenhuizen het gestandaardiseerde ziekenhuissterftecijfer (‘hospital standardised mortality ratio’, HSMR) om zicht te krijgen op de kwaliteit van de ziekenhuiszorg.1,2 Tegelijkertijd wordt het gebruik van gestandaardiseerde sterftecijfers als indicator van kwaliteit bekritiseerd.3-11 Met name de volledigheid en uniformiteit van de registratie in de…
Invloed gegevensregistratie op HSMR
Uw publicatie verwijst naar ons artikel NTvG2010;154;A1189. Sommige cruciale bevindingen hieruit zijn echter niet betrokken bij Uw studie. Ook stelt U onterecht dat HSMR-openbaarmaking is uitgesteld n.a.v. ons artikel. Die beslissing is al in 2009 genomen en werd gedreven door meerdere verstorende factoren, waaronder registratievariatie.
Opnamediagnosen
Circa 75% van alle opnamen telt niet mee bij de HSMR-berekening. Niet meetellende opnamen met ambigue diagnosen (126.000 in onze studie) kunnen zodoende onterecht worden uitgesloten met potentiële HSMR-vertekening als gevolg. Uw studie houdt hier geen rekening mee en betreft alleen minder vaak voorkomende ‘overige-diagnosen’. Bovendien is o.i. niet zozeer het door U onderzochte percentage van alle opnamen, maar vooral de mortaliteit van ‘overige-diagnosen’ bepalend voor mogelijke vertekening. Ook bij Uw grens van 1% kan een relatief hoge mortaliteit in die groep veel sterfgevallen (~15–30/jaar) verhullen voor de HSMR.
Percentage acute opnamen
Dit percentage correleert negatief met de HSMR. Ligt het verloop van gemiddeld 20 HSMR-punten nu aan imperfectie van het instrument of aan registratievariatie? Verder correleren HSMRs mét en zonder urgentiecorrectie in zekere mate, daar zorgen de andere regressievariabelen wel voor. Maar de registratievariatie blijft vooralsnog onbekend en ligt besloten in de variatie van het percentage acuut (22%-70%). Niet duidelijk wordt op grond waarvan U ‘beperkte variatie in het registreren’ concludeert.
Wij hebben dit onderzocht aan de bron (interviews) en de codeerverschillen bleken groot. Dit werd bevestigd door onderzoek van 24.249 opnamen met een per definitie hoog verwacht % acuut (acute cholecystitis, acute CVA, enz.). Het % acuut gecodeerd varieerde van 34% (onwaarschijnlijk laag) tot 93%.
Uw correlatie van HSMR-varianten geeft een indruk van de mogelijke HSMR-impact door registratievariatie alsook van het vermogen tot correctie voor urgentie. Echter als de HSMR-impact als beperkt beoordeeld wordt, dan is correctie voor deze variabele overbodig.
Gemiddeld aantal nevendiagnosen
De grote spreiding hiervan binnen gelijksoortige ziekenhuizen (UMC,..) duidt op sterke registratievariatie. Commentaar impact als hiervoor.
Eindbeschouwing
Uw conclusie t.a.v. openbaarmaking HSMR onderschrijven wij niet wegens:
Onvolledige vaststelling registratievariatie, onduidelijke detectiemethodiek en inadequate kwantificering HSMR-impact.
Potentiële HSMR-vertekening door andere variatiebronnen, zie Uw literatuurlijst.
Ongecorrigeerde variatiebronnen kunnen tezamen de HSMR flink beïnvloeden, ook bij beperkte impact van iedere afzonderlijke bron. Opeenstapelende effecten kunnen toevallig steeds nadelig uitpakken, daardoor sterk verhogend werken en andersom. Voorbeelden van beide extremen, twee ziekenhuizen, zijn aantoonbaar aanwezig binnen Santeon. Als voor- en nadelige effecten elkaar afwisselen blijft de HSMR-impact veelal beperkt.
Mede namens mijn co-auteurs,
WF van den Bosch