Dames en Heren,
Bij patiënten met koorts na een recent bezoek aan de tropen wordt snel gedacht aan malaria. Malaria kan echter bij sommige patiënten pas maanden – in uitzonderlijke gevallen zelfs jaren – na het bezoek aan de tropen tot uiting komen. In deze klinische les laten we zien dat ook gedacht moet worden aan malaria bij patiënten met koorts na een recente behandeling voor malaria, ook als ze niet opnieuw de tropen bezocht hebben.
Toets voor nascholing (verlopen)
Aan dit leerartikel was een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kon verdienen.
Patiënte, een 65-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, bezoekt al vele jaren regelmatig Mozambique, waar zij een humanitaire stichting runt. Meestal neemt ze alleen in het regenseizoen atovaquon/proguanil als malariaprofylaxe. Recent is zij weer tweemaal enkele maanden in Mozambique geweest, met tussentijds een verblijf van enkele weken in Nederland. Geen van beide keren heeft ze malariaprofylaxe gebruikt. Enkele dagen na terugkeer van zowel de eerste als de tweede reis bezoekt zij de Eerste Hulp in verband met koorts en hoofdpijn.
Bij lichamelijk onderzoek worden er geen afwijkingen gevonden. Laboratoriumonderzoek laat geen afwijkingen van de Hb-waarde of het leukocytengetal zien, maar wel een trombocytopenie van 84 x 109/l na de eerste reis en 33 x 109/l na de tweede reis (referentiewaarde: 150-400 x109). De CRP- en LDH-waarden zijn beide keren verhoogd, de bilirubineconcentratie en nierfunctieparameters zijn niet-afwijkend.
Er wordt malariadiagnostiek ingezet, bestaande uit een malariasneltest, een dikkedruppelpreparaat…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Lessen Out of Africa
Collega Beugelink et al. presenteren een interessante klinische les: onverwacht terugkerende malaria. De casus betreft een 65-jarige vrouw die al vele jaren regelmatig Mozambique bezoekt, waarbij wordt gedacht aan recidiverende malaria. Malaria kan echter zich in de lever verstoppen bij sommige vormen en pas maanden of zelfs jaren na het bezoek aan de tropen tot uiting komen, zoals in deze casus wordt beschreven en bevestigd. Er wordt bloedonderzoek ingezet, bestaande uit een malariasneltest, een dikkedruppelpreparaat en een bloeduitstrijk gekleurd volgens Giemsa. Hoewel malaria vaak veroorzaakt wordt door één Plasmodium-species, kunnen ook infecties met meerdere Plasmodium-species tegelijk voorkomen. De klachten passen bij een hernieuwde malaria-aanval en een menginfectie is niet eerder uitgesloten.
Differentiaal diagnostich denkt men in deze tijd behalve aan malaria ook aan corona. Gelukkig heeft men nu sneltesten. Met enkele druppels bloed kan de medicus practicus binnen 15 minuten deze differentiaal diagnose uitwerken. Met 2e malaria sneltest kan men zelfs de 4 verschillende typen onderscheiden. Er blijkt sprake te zijn van menginfectie met malaria ovale
Deze casus illustreet goed wat de bijdrage van sneltesten in de klinische praktijk kan zijn. De WHO adviseert al sinds 2010 te onderzoeken op malaria met sneltest (Pan-malaria type) in combinatie met mikroscopische test. Sneltesten zijn goedkoop, minder dan 1 euro en de kosten van mikroscopie met Giemsa-kleuring eveneens minder dan 1 euro.
De dure en tijdrovende PCR-test, die menginfectie of leverfase niet aantoont, zoals in de gepresenteerde casus, wordt door de WHO niet geadviseerd. Elke arts en student medicijnen zouden sneltesten kunnen gebruiken. De commercie heeft met PCR testen niet primair het belang van de patient of toerist voor ogen en iedereen die wil reizen kent nu de prijs.
Met de PCR- techniek is alleen detectie mogelijk van malariaparasieten in de erytrocytaire fase waarbij parasieten in de lever verscholen, niet gevonden zal worden. De menginfectie met P. vivax of P. ovale in de lever fase, is niet aantoonbaar met PCR.
Als Stichting Kilimanjaro, opgericht in 1988 om medische kennis uit te wisselen in Tanzania, organiseren we al jaren cursus met focus op sneltesten in zowel Nederland als de tropen. Hierbij wordt multidisciplinair lesgegeven door ervaren huisarts, radioloog, internist, chirurg en patholoog anatoom.
In Afrika laten we op de cursus zien dat ook bij veldbezoek aan een primitieve stam als Maasai of Hadzabi in een takkenhut, de sneltesten bruikbaar zijn om te onderzoeken of er sprake is van malaria en welke species.
Peter Melkert, patholoog-anatoom
Voorzitter Stichting Kilimanjaro