Zijn de varianten virulenter?

Precies een jaar geleden schreef ik in dit tijdschrift over de mogelijkheid dat een virus tijdens een pandemie virulenter wordt.1 Zoiets lijkt tijdens de Spaanse griep gebeurd te zijn. Evolutionair bioloog Paul Ewald stelde – enigszins versimpeld – dat een virus zich vriendelijk verhoudt tot zijn gastheer zolang het die gastheer nodig heeft voor verspreiding.2 Als er veel gastheren dicht bijeen zijn en verspreiding ook zonder symptomen kan optreden, kan het onvriendelijker worden. In 1918 zou dat zijn gebeurd op de Franse slagvelden en in de overvolle lazaretten. In 2021 zou dat – theoretisch – kunnen gebeuren in metropolen als Londen, Manaus en New Delhi.

De SARS-CoV-2-varianten ontbotten als voorjaarsknoppen en vormen inmiddels een reële bedreiging voor het vaccinsucces. De Britse variant (B.1.1.7) is 30-60% besmettelijker dan de oorspronkelijke varianten (‘wild types’) en heeft deze uit Europa verdreven. Volgens de kiemsurveillance is B.1.1.7 in Nederland nu verantwoordelijk voor ruim 90% van de besmettingen en het lijkt erop dat deze variant de Zuid-Afrikaanse en Braziliaanse varianten vooralsnog onder controle houdt. Belangrijke vraag is of deze nieuwe varianten ook virulenter zijn en vaker resulteren in ernstige infecties bij jongeren.

De meeste informatie komt uit het Verenigd Koninkrijk. Door een toevalligheid konden ze daar bij miljoenen mensen vaststellen of ze geïnfecteerd waren met B.1.1.7 of met een wild type. Een van de targets in de daar gebruikte PCR-test, het S-gen, wordt niet opgepikt bij B.1.1.7 en dat bleek al snel bijna 100% voorspellend voor deze variant.

Drie onderzoeksgroepen onderzochten sterfte op dag 28 bij geïnfecteerden bij wie het S-gen niet (B.1.1.7) of wel (wild type) positief was in de periode oktober 2020-januari 2021.3-5 De studiepopulaties omvatten 109.812, 184.786 en 1.146.534 personen en de kans op sterfte op dag 28 was in alle studies hoger in het cohort met B.1.1.7 (hazardratio respectievelijk: 1,64 (95%-BI: 1,32-2,04), 1,55 (95%-BI: 1,39-1,72) en 1,67 (95%-BI: 1,34-2,09). In elk van de 3 studies was statistisch gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en etniciteit, maar ook voor sociaal-economische status en het tijdstip waarop de test positief was. Dat laatste om verminderde zorgkwaliteit door overbelasting van het systeem tijdens de piek van de pandemie niet doorslaggevend te laten zijn.

In een vierde studie werden 341 patiënten bestudeerd die in 2 Londense ziekenhuizen werden opgenomen tussen 9 november en 20 december 2020, en bij wie SARS-CoV-2 gesequenced kon worden.6 198 patiënten (58%) hadden een infectie met B.1.1.7 en 143 (42%) met een wild type. In dit cohort werd geen verband gevonden tussen varianttype en sterfte op dag 28 na de eerste positieve test (gecorrigeerde prevalentieratio 1,02 (0,76-1,38), gecorrigeerd voor ziekenhuis, geslacht, leeftijd, comorbiditeit en etniciteit).

De laatste studie haalde uitgebreid de Nederlandse media (‘Britse variant niet dodelijker, wel besmettelijker’), waarbij de 3 eerder gepubliceerde studies niet meer leken te bestaan. Wellicht is de kans op overlijden bij ziekenhuisopname niet verschillend, maar dat kan nog steeds betekenen dat de kans op ernstige ziekte en uiteindelijk sterfte aanzienlijk groter is bij een infectie met B.1.1.7, zoals de 3 anders studies suggereren. Er zijn nog geen goede data voor de Zuid-Afrikaanse, Braziliaanse en Indiase varianten, maar de theorie van Ewald kan nog niet begraven worden.