Observaties en overwegingen

Voorkeur voor hulp bij zelfdoding

Perspectief
Pieter Jan M. Stallen
Michiel Marlet
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:D3031
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Wat verdient de voorkeur bij een patiënt die om euthanasie heeft verzocht: dat deze het euthanaticum zelf opdrinkt (hulp bij zelfdoding) of intraveneus krijgt toegediend (euthanasie)? Wij analyseerden gegevens van in totaal 226 patiënten aan wie hulp bij zelfdoding was verleend. Bij 86% van deze patiënten trad de dood binnen 30 minuten in. Het stervensproces na het zelf drinken van het euthanaticum is dus in hoge mate voorspelbaar. Dat betekent dat andere aspecten kunnen gaan meewegen bij de keuze tussen euthanasie of hulp bij zelfdoding, zoals de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en de impact van de methode op nabestaanden. Op grond van deze analyse en overwegingen gaat onze voorkeur uit naar hulp bij zelfdoding, uiteraard behoudens medische contra-indicaties. Wij verwachten dat met deze wetenschap meer artsen juist deze hulp zullen kunnen verlenen.

artikel

Een patiënt die een arts vraagt om hulp bij levensbeëindiging verwacht een snelle dood zonder pijn of complicaties. Over het zelf laten drinken van het euthanaticum zegt de KNMG/KNMP-richtlijn ‘Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding’ uit 2012 dat deze methode vanwege onvoorspelbaarheden, i.c. het mogelijk niet of laat optreden van coma, niet de voorkeur heeft.1 In de praktijk is van ‘hulp bij zelfdoding’ momenteel dan ook in minder dan 1 op de 20 gevallen sprake; euthanasie middels intraveneuze injectie is regel geworden.2

Uit het verkennend onderzoek dat wij hieronder beschrijven, blijkt dat bij 86% van de patiënten aan wie ‘hulp bij zelfdoding’ was gegeven, de dood snel en uiterlijk binnen 30 minuten was ingetreden.3 Wij vinden dit een grote mate van voorspelbaarheid. De keuze tussen ‘injecteren’ en ‘laten drinken’ spitst zich ons inziens daarom toe op de vraag wat artsen en patiënten mogen verstaan onder een snelle dood.

In dit artikel betogen wij dat het verschil in snelheid waarmee de dood intreedt niet voldoende onderscheidend is voor de keuze tussen ‘injecteren’ (euthanasie) en ‘laten drinken’ (hulp bij zelfdoding). Vervolgens gaan wij in op de aspecten die in ogenschouw genomen moeten worden bij de keuze tussen injecteren of het innemen van een drank, gegeven de voorspelbaarheid van een snelle dood bij deze methoden. Ons inziens gaat het om de volgende 3 aspecten:

Verantwoordelijkheid van de patiënt voor het beëindigen van het eigen leven.

Het voorkómen van leed of schade bij direct betrokkenen (nabestaanden en hulpverlener).

Maatschappelijke afstemming van verzoeken om hulp op de mogelijkheden daartoe.

We sluiten af met de wens tot het frequenter verlenen van hulp bij zelfdoding als alternatief voor euthanasie.

Hoe snel treedt de dood in na hulp bij zelfdoding?

Wij kennen twee verkennende onderzoeken die een antwoord geven op de vraag hoe snel de dood intreedt wanneer de patiënt zelf het euthanaticum heeft ingenomen. De eerste studie betreft een vragenlijstonderzoek naar ervaringen van artsen met de methoden van ‘injecteren’ en ‘laten drinken’,3 de andere studie is ons eigen onderzoek onder 7 praktijken (niet eerder gepubliceerd).

Vragenlijstonderzoek

Voor de eerste studie kregen artsen in de periode 2013-2015 door de apotheker een vragenformulier uitgereikt; van deze artsen retourneerde 20% het formulier. Zij rapporteerden 165 casussen van patiënten die ervoor gekozen hadden zelf het euthanaticum in te nemen. Bij geen van deze patiënten hadden zich medische complicaties voorgedaan; 3 van hen waren in coma geraakt vóór het leegdrinken van de 100 ml euthanasiedrank. Bij 135 patiënten (82%) was de dood binnen 30 minuten ingetreden. Over de aandoening die had geleid tot de doodswens en het verloop van de hulp bij zelfdoding werden in deze rapportage weinig bevindingen gepresenteerd. Het was niet te achterhalen waarom de dood bij 18% van de patiënten pas na meer dan 30 minuten was ingetreden.

Eigen verkennend onderzoek

Wij hebben gegevens verzameld bij 3 huisartsen en 4 specialisten; met deze 7 artsen hebben wij geen enkele persoonlijke band of bijzondere verstandhouding. De 3 huisartsen bieden bij een euthanasieverzoek hulp bij zelfdoding aan – zie info Instructie aan patiënten die hulp bij zelfdoding krijgen – en injecteren het euthanaticum alleen wanneer er contra-indicaties voor hulp bij zelfdoding zijn; de 4 specialisten laten de keuze van de euthanasiemethode bij de patiënt. Gezien de bijzonder positieve houding van de huisartsen ten aanzien van hulp bij zelfdoding is deze dataset niet representatief voor de artsengemeenschap als geheel.

De dataset bevat 61 geanonimiseerde casussen van hulp bij zelfdoding over de periode 2002-2018, waaronder 30 casussen uit 1 praktijk waarbij steeds secobarbital was gebruikt (tot in 2012 9 g per patiënt, bij 18 patiënten; sindsdien 15 g per patiënt). Nadere patiëntkenmerken, zoals leeftijd, lichaamsgewicht, de specifieke aard van het betreffende lijden en de wijze van voorbereiden van de patiënt door de arts op de euthanasie, waren niet systematisch vastgelegd. De medische complicaties misselijkheid en braken hadden zich niet voorgedaan. Van de 61 patiënten raakten er 60 binnen 15 minuten in coma; 1 patiënt had heftig gesnurkt, 2 moesten een paar keer kokhalzen zonder te braken. Deze 60 patiënten overleden binnen 30 minuten. De patiënt die niet binnen 30 minuten was overleden, was ook na 45 minuten nog in leven en kreeg daarop alsnog intraveneus euthanatica toegediend.

Als we de bevindingen van de eerste studie voegen bij ons onderzoek komen we op een aantal van 195 patiënten (= 135 + 60) bij wie binnen 30 minuten de dood was ingetreden, op een totaal van 226 patiënten (= 165 + 61) die hulp bij zelfdoding hadden ontvangen. Met andere woorden: bij 86% ofwel 6 op de 7 patiënten trad de dood na hulp bij zelfdoding binnen 30 minuten in. Dit betekent volgens ons dat de voorspelbaarheid van een dood zonder complicaties of pijn hoog is wanneer het euthanaticum bij hulp bij zelfdoding wordt gegeven in een dosering conform de KNMG/KNMP-richtlijn uit 2012.1

Wat is voor de patiënt van belang?

De patiënten uit het genoemde vragenlijstonderzoek bij wie het euthanaticum was geïnjecteerd, waren gewoonlijk zonder complicaties binnen 10 minuten overleden. Dit is weliswaar korter dan de 30 minuten waarbinnen patiënten in de regel in geval van orale inname overlijden, maar is dat wel waar het de patiënt om gaat? Wij denken dat het voor de patiënt veel meer van belang is op welk moment hij of zij in coma raakt en definitief niet langer bij het leven betrokken is. Als we het intreden van het coma als maatstaf nemen, zijn de verschillen tussen ‘injecteren’ en ‘laten drinken’ zeker geringer dan 20 minuten. Naar onze eigen ervaring bedraagt het gemiddelde verschil tot het coma intreedt circa 5 minuten. Het tijdstip waarop het coma intreedt, speelt ons inziens nog geen rol van betekenis bij de keuze tussen ‘injecteren’ en ‘laten drinken’. Toch is dit een belangrijk aspect, omdat het geringe verschil voor de patiënt (overigens ook voor de arts) goed de keuze voor de ene of de andere methode kan beïnvloeden.

Vorm geven aan de eigen verantwoordelijkheid

Hoe de patiënten hun eigen verantwoordelijkheid zien bij de uitvoering van euthanasie, maken zij voor zichzelf, nabestaanden en hulpverlener duidelijk in de fysieke en sociale vorm die zij voor euthanasie kiezen. Of de patiënt beseft dat hij die keuze heeft, is uiteraard afhankelijk van tijdig overleg met de hulpverlener over wederzijdse wensen en mogelijkheden.

Door een beker met euthanatica over te nemen en zelf leeg te drinken, vult de patiënt de eigen verantwoordelijkheid ons inziens duidelijker in dan wanneer hij het middel geïnjecteerd krijgt. Eigen handelen door de patiënt laat bovendien beter zien dat die laatste stap niet een recht betreft, maar een keuze waar hij onder voorwaarden bij geholpen mag worden.

Hoe komt het over op nabestaanden?

Het meemaken van euthanasie is voor nabestaanden een ingrijpende gebeurtenis, met de herinnering waaraan zij verder moeten leven. Nabestaanden zullen misschien de beslissing tot euthanasie van hun dierbare moeilijk kunnen begrijpen. Zeker is echter dat zij zich hun dierbare positief willen herinneren. Aan het zien van een patiënt die de beker overneemt van de arts is ons inziens een sterker en blijvender positief beeld gekoppeld dan aan de toediening van een injectie of infuus. Bij een klein aantal patiënten treedt de dood na injectie zo snel in, dat nabestaanden het tijdsverloop tussen injectie en overlijden ‘onverwacht en eigenlijk te kort’ vinden.4 Met het zelf bedienen van een infuuskraan – hoe zichtbaar ook als zelf handelen – verricht de patiënt toch vooral een handeling die eigen is aan het medisch-technische domein, en waaraan niet affecten als ‘vertrouwd’, ‘bekend’, ‘eigen’ en ‘persoonlijk’ gekoppeld zijn.

In meer politieke of ethische termen gesteld: euthanasie verlenen is geen sinecure; het vraagt om de bereidheid van de arts tot een verrichting die hem of haar persoonlijk diep raakt. Euthanasie verlenen is niet-conventioneel, medisch uitzonderlijk handelen en dient dat ook te blijven. Vervloeiing met het gebruikelijke medisch handelen – waartoe een injectie moet worden gerekend – moet worden voorkómen. Daarom mag de arts ook van de patiënt verlangen dat deze zich naar vermogen inspant om bij niemand onduidelijkheid te laten ontstaan over het feit dat hij of zij zelf de verantwoordelijkheid voor het overlijden neemt.

Zijn er voldoende hulpverleners?

Verzoeken om euthanasie zullen de komende decennia in aantal toenemen. Bekend is dat veel artsen euthanasie een brug te ver vinden en daarom niet kunnen ingaan op verzoeken om euthanasie, of dat ze deze verzoeken te complex of belastend vinden en de patiënt doorverwijzen. In discussies met artsen die deze afwijzende houding hadden, merkten wij dat hulp bij zelfdoding voor een aantal van hen wél een brug kan zijn naar de patiënt. Dat kwam deels doordat wij in het gesprek onjuiste kennis over hulp bij zelfdoding konden wegnemen, maar bij een aantal zeker ook omdat het aanreiken en aannemen van een beker beter paste bij hun beeld van de uitzonderlijke situatie van het zelf beëindigen van je leven.

Wij verwachten daarom dat artsen vaker op verzoeken om euthanasie zullen kunnen ingegaan wanneer zij betere kennis hebben over de methode van orale inname van een euthanaticum. Daarmee dient de herwaardering voor deze methode bij de medische beroepsgroep een bijzonder maatschappelijk belang, namelijk het kunnen voldoen aan het toenemende aantal verzoeken om euthanasie.

Conclusie

Alle artsen die het verzoek van een patiënt om euthanasie honoreren, nemen deze ingrijpende beslissing met de grootst mogelijke zorg. De keuze voor de orale methode – hulp bij zelfdoding – zal gediend zijn met meer kennis over medische contra-indicaties bij deze methode, vooral kennis over mogelijke oorzaken voor overlijden na 30 minuten of meer. Als er geen medische contra-indicatie voor de orale methode is, zou wat ons betreft vaker gekozen mogen worden voor hulp bij zelfdoding. In dit artikel hebben we daarvoor onderzoeksgegevens, interpretaties en overwegingen aangedragen. Wij verwachten dat deze de arts zullen helpen in de gesprekken met de patiënt en diens naasten steeds tot het beste te besluiten.

Literatuur
  1. KNMG/KNMP-richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding. Den Haag: KNMP; 2012.

  2. Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. Jaarverslag 2017. Den Haag: RTE; 2018

  3. Horikx A. Facts and figures on euthanasia and PAS [Presentatie op het congres Euthanasia 2016]. www.nvve.nl/files/3914/6530/4417/Annemieke-Horikx-G104-12-05-2016.pdf, geraadpleegd op 26 juni 2018.

  4. Horikx A, Admiraal PV. Toepassing van euthanatica; ervaringen van artsen bij 227 patiënten, 1998-2000. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:2497-500.

Auteursinformatie

Arnhem: prof.dr. P.J.M. Stallen, voormalig hoogleraar toegepaste psychologie; Warnsveld: drs. M. Marlet, voormalig SCEN-arts.

Contact P.J.M. Stallen (pj.stallen@upcmail.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Pieter Jan M. Stallen ICMJE-formulier
Michiel Marlet ICMJE-formulier
Informatiekader
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Hanneke
Smits-pelser

De auteurs geven aan dat de dood in grote mate voorspelbaar is, namelijk in 86% van de gevallen binnen 30 minuten. Ik lees daarentegen dat in 1 op de 7 gevallen van hulp bij zelfdoding de dood niet voorspelbaar is, en dat ingrijpen middels een injectie noodzakelijk is. De auteurs geven aan dat artsen die moeite hebben met euthanasie per injectie wel zouden kunnen ingaan op een verzoek tot hulp bij zelfdoding middels het innemen van een oraal euthanaticum, maar ze gaan niet in op het feit dat in die 1 op de 7 gevallen betreffende arts dan toch een injectie zou moeten geven, iets waar betreffende arts niet voor gekozen had/ aan mee wilde werken. Hoe zien de auteurs dit dilemma?

H Smits-Pelser, huisarts, intern consulent Palliatieve Zorg LRJG

pieter jan
Stallen

Als antwoord op door hsmits@lrjg.nl

Dank voor uw beide gedachten.
Een (eventueel, want er mág natuurlijk langer dan 30 minuten worden gewacht! ) middels injecteren ingrijpen indien de dood niet binnen 30 minuten is ingetreden, is niet strijdig met genoemde ‘voorspelbaarheid’:  de mogelijkheid van de eerste situatie was immers onderdeel van de laatste. Maar dit mag vooral een theoretische kwestie zijn. Van praktisch belang is zeker uw tweede opmerking: dilemma. Ons inziens bestaat dat dilemma niet. Want ook hier is een door de arts in principe, dus in de regel,  onwenselijk gevonden injecteren niet strijdig met een niet onmogelijke maar door de arts op goede gronden onwaarschijnlijk (nl 1 op 7) geachte omstandigheid dat injecteren tóch nodig zou blijken. Die laatste eventuele verrichting staat juist door de eerdere principiële keuze voor de verrichting ‘laten drinken’ voor ons in een heel ander licht dan dat van ‘in de regel injecteren’. Voor de meeste artsen die het moeilijk vinden een patiënt die niet terminaal ziek is te euthanaseren, zal een eventuele injectie na het coma door ‘zelf drinken’ van een andere orde dan een injectie op voorhand. 

P.J.M. Stallen / M. Marlet

Rob
Valderen - Antonissen

Dit artikel roept een grote herkenning bij me op. Het gevoel graag verantwoordelijkheid neer te leggen en handelingsbereidheid te vragen aan de patiënt, die een zeer ingrijpend en uitzonderlijk verzoek bij zijn/haar dokter neerlegt, is voor mij in de afgelopen jaren steeds meer gegroeid. Inderdaad is mijns inziens euthanasie een uitzonderlijk verzoek en geen vanzelfsprekend recht. Ik heb vooralsnog geen ervaring met hulp bij zelfdoding, deels vanwege (na het lezen van uw artikel wellicht onterechte) huiver voor bijwerkingen en lange duur tot coma en deels vanwege  contra-indicaties. Ik heb echter een goede ervaring opgedaan met het gebruik van een elastomeerpomp. Patiënte was in de onderhavige casus niet in staat tot het legen van een drinkglas, maar kon wel het tourniquet van de pomp openen. Zij deed dit zeer gedecideerd en zakte in een tijdsbestek van 5 minuten in een diepe coma waarna ze schijnbaar overleden was. Het toedienen van het spierrelaxans voelde dan ook meer als een formele handeling. De regie om het leven te beëindigen had tot het laatst bij de patiënte gelegen. Voor de familie was het eveneens een rustige ervaring, waarbij het hun had geschenen alsof ze in slaap was gevallen. Dit verschilde significant van eerdere reacties die ik had gekregen, waarbij familie in die gevallen had aangegeven dat het zo snel of plots was en zich zorgen had gemaakt dat patiënt toch had geleden omdat die had gegrimast bij het inspuiten van het barbituraat of de arm had geprobeerd terug te trekken. Mijns inziens is een elastomeerpomp of een infuus daarom een goed alternatief, wanneer zelf drinken geen optie is of als de dokter of patiënt iets meer zekerheid wil dat het coma binnen enkele minuten zal intreden.

Rob Valderen-Antonissen, huisarts

Jan
J. van der Meulen

Met genoegen heb ik bovenstaand artikel gelezen, bij 6 op de 7 mensen treedt de dood in binnen 30 minuten na het drinken van het drankje. De briefschrijver die dit uitlegt dat bij 1 op de 7 patiënten de zelfdoding niet lukt, zou ik willen verwijzen naar het jaarverslag van de regionale toetsingscommissie van 2016 (1). Daarin wordt vermeld dat bij 1 op de 11 patiënten de hulp bij zelfdoding wordt gevolgd door de intraveneuze levensbeëindiging.

Jammer genoeg geven de auteurs geen oplossing voor het probleem dat in het in 2003 geformuleerde standpunt van de KNMG wordt vermeld: “Als in het individuele geval een keuze tussen het verlenen van euthanasie of hulp bij zelfdoding feitelijk mogelijk is, te opteren voor hulp bij zelfdoding (2)”. De hulp bij zelfdoding zoals de auteurs die beschrijven, is volgens mijn ervaring slechts bij 1 op de 3 patiënten met een wens tot levensbeëindiging mogelijk (3). Ik ben dan ook zeer verheugd met de reactie van collega Rob Valderen – Antonissen die over zijn goede ervaring met de elastomeerpomp rapporteert.

Graag sluit ik mijn reactie af met de retorische vraag: "Wordt het geen tijd dat de richtlijn uit 2012, die in 2015 herzien had moeten worden, herschreven wordt (4)?"

J. van der Meulen, SCEN-arts

1. Regionale Toetsingscommissie Euthanasie. Jaarverslag 2016. Den Haag: RTE;2017

2. https://www.knmg.nl/web/file?uuid=24492b49-edf3-4002-8446-92bc27d5ccba&…

3. van der Meulen J. Aan zelfdoding denkt vrijwel niemand. Medisch Contact 2018;03:22-23.

4. KNMG/KNMP-richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding. Den Haag: KNMP; 2012.

Na enige aarzeling stuur ik deze reactie, omdat ik de inhoud en de aandacht die dit artikel vraagt voor de rol van de patient zeer waardeer. Mijn kanttekening betreft de bijgevoegde patientinformatie. Mijns inszien moet eigenlijk altijd vermeden worden patienten toe te spreken met verkleinwoorden. Natuurlijk val ook ik wel eens in die valkuil. Om echter in een vaktijdschrift een dodelijk middel meerdere malen te betitelen als drankje bagatelliseert of normaliseert een terecht geladen situatie te sterk. 

Linda Tulner, klinisch geriater, MC Slotervaart