Voorkeur voor hulp bij zelfdoding

Een patiënt die een arts vraagt om hulp bij levensbeëindiging verwacht een snelle dood zonder pijn of complicaties. Over het zelf laten drinken van het euthanaticum zegt de KNMG/KNMP-richtlijn ‘Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding’ uit 2012 dat deze methode vanwege onvoorspelbaarheden, i.c. het mogelijk niet of laat optreden van coma, niet de voorkeur heeft.1 In de praktijk is van ‘hulp bij zelfdoding’ momenteel dan ook in minder dan 1 op de 20 gevallen sprake; euthanasie middels intraveneuze injectie is regel geworden.2

Uit het verkennend onderzoek dat wij hieronder beschrijven, blijkt dat bij 86% van de patiënten aan wie ‘hulp bij zelfdoding’ was gegeven, de dood snel en uiterlijk binnen 30 minuten was ingetreden.3 Wij vinden dit een grote mate van voorspelbaarheid. De keuze tussen ‘injecteren’ en ‘laten drinken’ spitst zich ons inziens daarom toe op de vraag wat artsen en patiënten mogen verstaan onder een snelle dood.

In dit artikel betogen wij dat het verschil in snelheid waarmee de dood intreedt niet voldoende onderscheidend is voor de keuze tussen ‘injecteren’ (euthanasie) en ‘laten drinken’ (hulp bij zelfdoding). Vervolgens gaan wij in op de aspecten die in ogenschouw genomen moeten worden bij de keuze tussen injecteren of het innemen van een drank, gegeven de voorspelbaarheid van een snelle dood bij deze methoden. Ons inziens gaat het om de volgende 3 aspecten:

Verantwoordelijkheid van de patiënt voor het beëindigen van het eigen leven.

Het voorkómen van leed of schade bij direct betrokkenen (nabestaanden en hulpverlener).

Maatschappelijke afstemming van verzoeken om hulp op de mogelijkheden daartoe.

We sluiten af met de wens tot het frequenter verlenen van hulp bij zelfdoding als alternatief voor euthanasie.

Hoe snel treedt de dood in na hulp bij zelfdoding?

Wij kennen twee verkennende onderzoeken die een antwoord geven op de vraag hoe snel de dood intreedt wanneer de patiënt zelf het euthanaticum heeft ingenomen. De eerste studie betreft een vragenlijstonderzoek naar ervaringen van artsen met de methoden van ‘injecteren’ en ‘laten drinken’,3 de andere studie is ons eigen onderzoek onder 7 praktijken (niet eerder gepubliceerd).

Vragenlijstonderzoek

Voor de eerste studie kregen artsen in de periode 2013-2015 door de apotheker een vragenformulier uitgereikt; van deze artsen retourneerde 20% het formulier. Zij rapporteerden 165 casussen van patiënten die ervoor gekozen hadden zelf het euthanaticum in te nemen. Bij geen van deze patiënten hadden zich medische complicaties voorgedaan; 3 van hen waren in coma geraakt vóór het leegdrinken van de 100 ml euthanasiedrank. Bij 135 patiënten (82%) was de dood binnen 30 minuten ingetreden. Over de aandoening die had geleid tot de doodswens en het verloop van de hulp bij zelfdoding werden in deze rapportage weinig bevindingen gepresenteerd. Het was niet te achterhalen waarom de dood bij 18% van de patiënten pas na meer dan 30 minuten was ingetreden.

Eigen verkennend onderzoek

Wij hebben gegevens verzameld bij 3 huisartsen en 4 specialisten; met deze 7 artsen hebben wij geen enkele persoonlijke band of bijzondere verstandhouding. De 3 huisartsen bieden bij een euthanasieverzoek hulp bij zelfdoding aan – zie info Instructie aan patiënten die hulp bij zelfdoding krijgen – en injecteren het euthanaticum alleen wanneer er contra-indicaties voor hulp bij zelfdoding zijn; de 4 specialisten laten de keuze van de euthanasiemethode bij de patiënt. Gezien de bijzonder positieve houding van de huisartsen ten aanzien van hulp bij zelfdoding is deze dataset niet representatief voor de artsengemeenschap als geheel.

De dataset bevat 61 geanonimiseerde casussen van hulp bij zelfdoding over de periode 2002-2018, waaronder 30 casussen uit 1 praktijk waarbij steeds secobarbital was gebruikt (tot in 2012 9 g per patiënt, bij 18 patiënten; sindsdien 15 g per patiënt). Nadere patiëntkenmerken, zoals leeftijd, lichaamsgewicht, de specifieke aard van het betreffende lijden en de wijze van voorbereiden van de patiënt door de arts op de euthanasie, waren niet systematisch vastgelegd. De medische complicaties misselijkheid en braken hadden zich niet voorgedaan. Van de 61 patiënten raakten er 60 binnen 15 minuten in coma; 1 patiënt had heftig gesnurkt, 2 moesten een paar keer kokhalzen zonder te braken. Deze 60 patiënten overleden binnen 30 minuten. De patiënt die niet binnen 30 minuten was overleden, was ook na 45 minuten nog in leven en kreeg daarop alsnog intraveneus euthanatica toegediend.

Als we de bevindingen van de eerste studie voegen bij ons onderzoek komen we op een aantal van 195 patiënten (= 135 + 60) bij wie binnen 30 minuten de dood was ingetreden, op een totaal van 226 patiënten (= 165 + 61) die hulp bij zelfdoding hadden ontvangen. Met andere woorden: bij 86% ofwel 6 op de 7 patiënten trad de dood na hulp bij zelfdoding binnen 30 minuten in. Dit betekent volgens ons dat de voorspelbaarheid van een dood zonder complicaties of pijn hoog is wanneer het euthanaticum bij hulp bij zelfdoding wordt gegeven in een dosering conform de KNMG/KNMP-richtlijn uit 2012.1

Wat is voor de patiënt van belang?

De patiënten uit het genoemde vragenlijstonderzoek bij wie het euthanaticum was geïnjecteerd, waren gewoonlijk zonder complicaties binnen 10 minuten overleden. Dit is weliswaar korter dan de 30 minuten waarbinnen patiënten in de regel in geval van orale inname overlijden, maar is dat wel waar het de patiënt om gaat? Wij denken dat het voor de patiënt veel meer van belang is op welk moment hij of zij in coma raakt en definitief niet langer bij het leven betrokken is. Als we het intreden van het coma als maatstaf nemen, zijn de verschillen tussen ‘injecteren’ en ‘laten drinken’ zeker geringer dan 20 minuten. Naar onze eigen ervaring bedraagt het gemiddelde verschil tot het coma intreedt circa 5 minuten. Het tijdstip waarop het coma intreedt, speelt ons inziens nog geen rol van betekenis bij de keuze tussen ‘injecteren’ en ‘laten drinken’. Toch is dit een belangrijk aspect, omdat het geringe verschil voor de patiënt (overigens ook voor de arts) goed de keuze voor de ene of de andere methode kan beïnvloeden.

Vorm geven aan de eigen verantwoordelijkheid

Hoe de patiënten hun eigen verantwoordelijkheid zien bij de uitvoering van euthanasie, maken zij voor zichzelf, nabestaanden en hulpverlener duidelijk in de fysieke en sociale vorm die zij voor euthanasie kiezen. Of de patiënt beseft dat hij die keuze heeft, is uiteraard afhankelijk van tijdig overleg met de hulpverlener over wederzijdse wensen en mogelijkheden.

Door een beker met euthanatica over te nemen en zelf leeg te drinken, vult de patiënt de eigen verantwoordelijkheid ons inziens duidelijker in dan wanneer hij het middel geïnjecteerd krijgt. Eigen handelen door de patiënt laat bovendien beter zien dat die laatste stap niet een recht betreft, maar een keuze waar hij onder voorwaarden bij geholpen mag worden.

Hoe komt het over op nabestaanden?

Het meemaken van euthanasie is voor nabestaanden een ingrijpende gebeurtenis, met de herinnering waaraan zij verder moeten leven. Nabestaanden zullen misschien de beslissing tot euthanasie van hun dierbare moeilijk kunnen begrijpen. Zeker is echter dat zij zich hun dierbare positief willen herinneren. Aan het zien van een patiënt die de beker overneemt van de arts is ons inziens een sterker en blijvender positief beeld gekoppeld dan aan de toediening van een injectie of infuus. Bij een klein aantal patiënten treedt de dood na injectie zo snel in, dat nabestaanden het tijdsverloop tussen injectie en overlijden ‘onverwacht en eigenlijk te kort’ vinden.4 Met het zelf bedienen van een infuuskraan – hoe zichtbaar ook als zelf handelen – verricht de patiënt toch vooral een handeling die eigen is aan het medisch-technische domein, en waaraan niet affecten als ‘vertrouwd’, ‘bekend’, ‘eigen’ en ‘persoonlijk’ gekoppeld zijn.

In meer politieke of ethische termen gesteld: euthanasie verlenen is geen sinecure; het vraagt om de bereidheid van de arts tot een verrichting die hem of haar persoonlijk diep raakt. Euthanasie verlenen is niet-conventioneel, medisch uitzonderlijk handelen en dient dat ook te blijven. Vervloeiing met het gebruikelijke medisch handelen – waartoe een injectie moet worden gerekend – moet worden voorkómen. Daarom mag de arts ook van de patiënt verlangen dat deze zich naar vermogen inspant om bij niemand onduidelijkheid te laten ontstaan over het feit dat hij of zij zelf de verantwoordelijkheid voor het overlijden neemt.

Zijn er voldoende hulpverleners?

Verzoeken om euthanasie zullen de komende decennia in aantal toenemen. Bekend is dat veel artsen euthanasie een brug te ver vinden en daarom niet kunnen ingaan op verzoeken om euthanasie, of dat ze deze verzoeken te complex of belastend vinden en de patiënt doorverwijzen. In discussies met artsen die deze afwijzende houding hadden, merkten wij dat hulp bij zelfdoding voor een aantal van hen wél een brug kan zijn naar de patiënt. Dat kwam deels doordat wij in het gesprek onjuiste kennis over hulp bij zelfdoding konden wegnemen, maar bij een aantal zeker ook omdat het aanreiken en aannemen van een beker beter paste bij hun beeld van de uitzonderlijke situatie van het zelf beëindigen van je leven.

Wij verwachten daarom dat artsen vaker op verzoeken om euthanasie zullen kunnen ingegaan wanneer zij betere kennis hebben over de methode van orale inname van een euthanaticum. Daarmee dient de herwaardering voor deze methode bij de medische beroepsgroep een bijzonder maatschappelijk belang, namelijk het kunnen voldoen aan het toenemende aantal verzoeken om euthanasie.

Conclusie

Alle artsen die het verzoek van een patiënt om euthanasie honoreren, nemen deze ingrijpende beslissing met de grootst mogelijke zorg. De keuze voor de orale methode – hulp bij zelfdoding – zal gediend zijn met meer kennis over medische contra-indicaties bij deze methode, vooral kennis over mogelijke oorzaken voor overlijden na 30 minuten of meer. Als er geen medische contra-indicatie voor de orale methode is, zou wat ons betreft vaker gekozen mogen worden voor hulp bij zelfdoding. In dit artikel hebben we daarvoor onderzoeksgegevens, interpretaties en overwegingen aangedragen. Wij verwachten dat deze de arts zullen helpen in de gesprekken met de patiënt en diens naasten steeds tot het beste te besluiten.