Symfysiotomie voor het opheffen van schouderdystocie

Dames en Heren,

Symfysiotomie is een noodprodecure waarbij de ligamenten die de symphysis pubica vormen worden doorgenomen. De bekkenomtrek wordt vergroot om de geboorte van een kind mogelijk te maken. De voornaamste indicaties zijn problemen bij de geboorte van het hoofd bij een stuitligging en schouderdystocie bij een hoofdligging, als deze niet met andere manoeuvres kunnen worden opgelost. In de praktijk wordt symfysiotomie zelden toegepast. Wij beschrijven 2 patiënten bij wie wij schouderdystocie ophieven door het uitvoeren van een symfysiotomie, met goede maternale en neonatale uitkomsten.

Patiënt A, een 33-jarige vrouw, gravida 2, para 1, werd door de verloskundige naar ons verwezen bij een zwangerschapsduur van 40 1/7 weken, wegens een niet-vorderende ontsluiting van 5 cm en een pijnstillingsverzoek. In de voorgeschiedenis stond een vacuümextractie wegens een niet-vorderende uitdrijving van een neonaat van 3810 g.

Wij startten behandeling met oxytocine i.v. om de ontsluiting te stimuleren en sloten een ‘patient-controlled analgesia’(PCA)-pomp met remifentanil aan ter pijnstilling. Na een uitdrijving van 13 min trad een schouderdystocie op. De verloskundige flecteerde de heupen van patiënte maximaal en gaf suprapubische druk, waarna de aios gynaecologie de rotatiemanoeuvres van de schouders uitvoerde en een poging tot het afhalen van de achterste arm van de neonaat uitvoerde. Hierna werd patiënte op handen en knieën (‘all fours’-positie) geplaatst en herhaalde de dienstdoende gynaecoloog alle manoeuvres. 7 min na de geboorte van het hoofd besloot zij een symfysiotomie uit te voeren, conform de ‘Managing obstetric emergencies and trauma’(MOET)-instructies (figuur 1 en video).

Vlot hierna werd een vrouwelijke neonaat geboren. Haar Apgar-scores waren 0, 5 en 7 na respectievelijk 1, 5 en 10 min. De kinderarts reanimeerde haar met intubatie en hartmassage. Het meisje woog 4305 g (> P₉₅) en had een geringe Erbse parese. Het arteriële bloedgas uit haar navelstreng had een pH van 7,25 (base-excess: -2,3); veneus was deze 7,36 (base-excess: -4). Zij werd na 2 h gedetubeerd.

Direct na de symfysiotomie kreeg patiënte bloederige urine, wat verdacht was voor blaas- of urethraletsel. Wij vroegen een uroloog, orthopeed en maatschappelijk werker direct post partum in consult. Wij vroegen een mictiecystogram en röntgenfoto van het bekken van patiënte aan. De radiologische diastase van de symfyse bedroeg toen 40 mm (figuur 2a). Het mictiecystogram liet een klein blaasletsel zien ter hoogte van de blaashals, waarvoor zij gedurende 7 dagen een blaaskatheter en profylactisch amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg kreeg. Patiënte kreeg gedurende 5 dagen een elastische bekkenband, een band om de knieën, adequate pijnstilling en tromboseprofylaxe in de vorm van nadroparine 2850 IE 1 dd s.c.

Na 5 dagen bedrust begon patiënte met mobiliseren onder begeleiding van een fysiotherapeut. Ook kreeg zij een bekkenband met approximerende functie (‘T-POD’), zoals ook bij de traumaopvang wordt gebruikt.1 Na 12 dagen was het mictiecystogram niet-afwijkend en was patiënte voldoende gemobiliseerd; de blaaskatheter kon daarom verwijderd worden.

Patiënte ontwikkelde op dag 19 post partum een diep-veneuze trombose, waarvoor zij een compressiekous en therapeutisch nadroparine 171 IE/kg 1 dd s.c. (totaal: 15.200 IE 1 dd) kreeg. Patiënte ontwikkelde ook een urineweginfectie waarvoor zij ceftriaxon iv en later ciprofloxacine tweemaal daags 500µg kreeg.

Bij haar dochter werd een intraparenchymateuze bloeding in de rechter occipitaalkwab gezien op de beelden van de MRI-scan. Er waren geen aanwijzingen voor hypoxisch-ischemische schade. Zij kreeg fysiotherapie voor de geringe Erbse parese.

Moeder en dochter werden op dag 23 post partum ontslagen. Moeder gebruikte aanvankelijk krukken voor het lopen, maar kon na 5 weken zonder hulpmiddelen de trap op. Na 6 weken was er op röntgenfoto van het bekken nog een diastase te zien van 29 mm. 6 maanden post partum was patiënte nagenoeg klachtenvrij. Haar dochter had nog gering krachtsverlies in haar linker arm, maar de MRI-scan van de hersenen liet geen afwijkingen meer zien.

Patiënt B, een 36-jarige vrouw, gravida 2, para 1, was in de tweede lijn onder controle vanwege haar voorgeschiedenis met pre-eclampsie, manuele placentaverwijdering en fluxus post partum. Haar eerste kind woog 3545 g en werd geboren met een vacuümextractie wegens niet vorderende uitdrijving.

Patiënte werd bij 40 3/7 weken door ons ingeleid met prostaglandinen vanwege zwangerschapshypertensie. De vordering van de ontsluiting was niet-afwijkend. Tijdens de uitdrijving besloten wij een vacuümextractie uit te voeren op verdenking van foetale nood, vanaf het derde vlak van Hodge. Na 2 tracties werd het hoofd van de neonaat geboren, waarna een schouderdystocie optrad. De aios kantelde daarop de heupen van patiënte, gaf suprapubische druk, probeerde de achterste arm van de neonaat af te halen en paste de rotatiemanoeuvres toe. Hierna nam de gynaecoloog het over en herhaalde alle manoeuvres waarbij patiënte op haar rug lag en in all-fours-positie. Na 7 min besloot de gynaecoloog om een symfysiotomie te verrichten.

Er werd een mannelijke neonaat geboren van 4160 g (P₈₅) met een Apgar-score van 2, 6 en 8 na respectievelijk 1, 5 en 10 min. Het arteriële bloedgas uit de navelstreng van de neonaat had een pH van 7,18 (base-excess: -10,5); veneus was deze 7,24 (base-excess: -10,9). Hij had geen fracturen en geen Erbse parese.

Vanwege een retentio placentae voerden wij een manuele placentaverwijdering uit, waarbij patiënte 1000 ml bloedverlies had. Bij het positioneren in steensnedeligging werd expliciet gelet op het voorkomen van abductie van de benen van meer dan 60º. Direct postoperatief kreeg patiënte de T-POD-bekkenband, een losse band om de knieën en een blaaskatheter. Wij vroegen een orthopeed, fysiotherapeut en medisch maatschappelijk werker in consult. Patiënte kreeg 5 dagen immobilisatie, tromboseprofylaxe in de vorm van nadroparine 2850 IE 1 dd en 7 dagen antibioticaprofylaxe met amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg. Direct post partum vroegen wij een röntgenfoto van het bekken van patiënte aan, waarop een diastase van 5 mm te zien was met bekkenband (figuur 2b). Na 5 dagen verwijderden wij de blaaskatheter en begon patiënte met mobiliseren onder begeleiding van een fysiotherapeut.

15 dagen post partum werd patiënte ontslagen. 3 weken later ontwikkelde ze een wondinfectie op haar mons pubis, die door haar huisarts met antibiotica werd behandeld. De eerste 4 weken post partum had patiënte 2 maal een urineweginfectie, waarvoor zij antibiotica kreeg. Na 5 weken kon zij zonder hulpmiddelen lopen. Een röntgenfoto van haar bekken, 6 weken post partum, toonde een diastase van de symfyse van 11 mm. 6 maanden post partum had zij geen klachten meer. Haar zoon ontwikkelde zich zonder afwijkingen.

Beschouwing

Een schouderdystocie is een obstetrische spoedsituatie waarbij de voorste schouder van de neonaat achter de symfyse blijft steken na de geboorte van het hoofd. Meestal is een schouderdystocie op te heffen door handgrepen zoals beschreven in de 2 casussen.2 Als deze manoeuvres falen, zijn er 2 alternatieven: de Zavanelli-manoeuvre of symfysiotomie. Beide worden in Nederland slechts incidenteel en in uiterste nood uitgevoerd.

Bij de Zavanelli-manoeuvre wordt het hoofd van de neonaat teruggeduwd in het bekken van de vrouw, om vervolgens met spoed een sectio caesarea te verrichten. Als dit slaagt, is de tijd tot geboorte relatief lang met grote kans op schade door asfyxie bij de neonaat.3,4 Symfysiotomie kan daarentegen worden uitgevoerd op de verloskamer zonder tijdsverlies.

Symfysiotomie wordt in de voor aios verplichte ‘Managing obstetric emergencies and trauma’(MOET)-cursus onderwezen, maar weinig gynaecologen zullen de techniek in hun carrière daadwerkelijk uitvoeren. In de tropen wordt symfysiotomie ook toegepast als alternatief voor de sectio caesarea, bij een niet-vorderende baring. Kennis over het herstel en begeleiding van de kraamvrouw na symfysiotomie is gebaseerd op casuïstiek, veelal uit de tropen, en internationale literatuur. In de meeste gevallen spelen daar andere genezingsstandaarden en functionele doelen dan in de westerse wereld; wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen zijn daarom moeilijk te geven.

Maternale uitkomsten

Door het doornemen van de symfyse neemt de bekkenomvang permanent toe. Kadaverstudies tonen aan dat met elke cm diastase de afstand tussen het promontorium en het os pubis, de conjugata vera, slechts 1,7 mm toeneemt. Hiermee neemt de diameter van de bekkeningang met circa 4 mm toe.5 De kans dat door het openen van de symfyse ook de beide sacro-iliacale(SI)-gewrichten scheuren en er complete instabiliteit van het bekken ontstaat, is nagenoeg nihil. Het scheuren van de zwakkere anterieure SI-gewrichten trad bij de onderzochte kadavers pas op bij circa 8 cm diastase, terwijl de sterke posterieure SI-gewrichten, die essentieel zijn voor de stabiliteit van het bekken, zelfs relaxeerden en onaangetast bleven door de fysiologische verweking tijdens de zwangerschap. Dit is een essentieel verschil met posttraumatische bekkenverwijding, waarbij er vooral verscheuring van de ligamenten optreedt.

Bij symfysiotomie is er dus sprake van een combinatie van 2 afwijkingen: aan de anterieure zijde kan de situatie worden vergeleken met een posttraumatische toestand, terwijl aan de posterieure zijde er vooral oprekking heeft plaatsgevonden. Dit verklaart de relatief gunstige uitkomst van conservatieve behandeling van het aangedane bekken van patiënten die symfysiotomie hebben ondergaan. Het verse ‘post-traumatische’ wondgebied aan de voorzijde is gebaat bij repositie en tijdelijke fixatie. Dit kan bij kraamvrouwen dus met een bekkenband, zoals bij traumapatiënten. Ondertussen herstellen de posterieure ligamenten zich op de gebruikelijke manier na een zwangerschap.

Het is wel van groot belang tijdens of na de ingreep een abductie van de benen van meer dan 60º te voorkomen, om de SI-ligamenten te beschermen tegen verregaande verscheuring. Complicaties zoals een persisterende symfysaire diastase met eventuele verplaatsing van de symfyse en blaas ten opzichte van de mediaanlijn zijn echter niet uitgesloten. Pijnklachten van bekkeninstabiliteit kunnen persisteren, zoals ook bij kraamvrouwen zonder symfysiotomie. Als een conservatieve behandeling faalt, kan in tweede instantie gekozen worden voor een fixatie van het SI-gewricht beiderzijds, met een anterieure spongiosaplastiek om een verstijving van het bekken te bewerkstelligen.

De maternale morbiditeit en mortaliteit van symfysiotomie zijn gering.5 De incidentie van korte-termijncomplicaties binnen 6 weken, zoals obstetrische fistels, stressincontinentie, hematoom, osteïtis en pijn bij lopen, is < 5%. De incidentie van lange-termijncomplicaties, binnen 1-10 jaar, is ook laag: 5% stressincontinentie, 6% pijn in de symfyse of SI-gewricht en 0% pijn bij lopen.5 De maternale mortaliteit daalde sterk in de tweede helft van de 20e eeuw na de introductie van antibiotica, van 40 sterfgevallen onder 2507 vrouwen met symfysiotomie (1,6%) naar 3 sterfgevallen onder 1954 vrouwen met symfysiotomie (0,16%). De laatste 3 sterfgevallen betroffen 2 maal eclampsie en 1 maal longembolie.

Neonatale uitkomsten

Er zijn diverse studies verricht naar neonatale uitkomsten in relatie tot de duur van het hoofd-tot-lichaam (‘head-to-body’)-geboorte-interval. Hieruit blijkt dat een lang ‘head-to-body’-interval geassocieerd is met een lagere pH post partum en met meer plexus-brachialisletsel. De algemene opinie is dat hoe langer een schouderdystocie blijft bestaan, hoe groter het risico op asfyctische schade is.6,7

Epicrise

Onze patiënten herstelden goed in de eerste 6 weken en waren vrijwel restloos genezen binnen 6 maanden post partum. Korte-termijncomplicaties waren gerelateerd aan de symfysiotomie en de verlengde immobilisatie in het kraambed. Er wordt geschat dat in Nederland minder dan 1 keer per jaar een symfysiotomie wordt uitgevoerd. Deze gebrekkige ervaring met symfysiotomie maakt dat er weinig tot geen praktische adviezen over het postpartumbeleid zijn. Onze ervaring met de trauma-bekkenband was beter dan met de elastische bekkenband, gezien het betere approximerende en stabiliserende effect. Beide neonaten hebben hoogstwaarschijnlijk geen blijvende schade.

Deze lage maternale en neonatale morbiditeit is in overeenstemming met de beschikbare internationale literatuur. De verlengde immobilisatie was beperkend voor beide patiënten in de thuissituatie, vooral in de dagelijkse zorg voor henzelf en hun gezin. Tevens bleek het lastig de zorgverzekeraar te overtuigen van verlengde kraamzorg en thuiszorg te realiseren gezien de onduidelijke duur tot al dan niet volledig herstel.

Dames en Heren, wij pleiten ervoor niet te schromen symfysiotomie uit te voeren wanneer een schouderdystocie met de reguliere handgrepen niet binnen aanvaardbare tijd op te heffen is. Hiermee wordt het risico op neonatale sterfte of ernstige asfyxie verkleind en is er een beperkte maternale morbiditeit op korte termijn. Het grote zelfgenezende vermogen van de symfyse post partum maakt operatieve correctie van de diastase zelden noodzakelijk. Wij menen dan ook dat iedere verloskundige zorgverlener zich theoretisch en met simulatietraining dient te bekwamen in het uitvoeren van symfysiotomie.