Samenvatting
Achtergrond
Gezondheidsmedewerkers zien steeds vaker patiënten met morbide obesitas. Medische handelingen bij deze patiënten zijn vaak lastig uit te voeren, wat in acute situaties tot grote problemen kan leiden.
Casus
Bij een 42-jarige man van 350 kg met ernstige respiratoire insufficiëntie werd assistentie gevraagd van een mobiel medisch team. Vanwege het postuur van de patiënt was het problematisch hem te vervoeren. Het ziekenhuis waar hij na uren oponthoud naartoe werd gebracht, beschikte niet over de juiste ruimte en hulpmiddelen voor morbide obese patiënten. Omdat de situatie van de patiënt verslechterde, was intubatie en mechanische ventilatie noodzakelijk. Ondanks extra maatregelen voor een moeilijk toegankelijke luchtweg, mislukte de procedure en overleed de patiënt aan de respiratoire insufficiëntie.
Conclusie
Het verdient aanbeveling om expertisecentra voor de zorg, ook in acute situaties, van patiënten met morbide obesitas aan te wijzen, om deze zorg te verbeteren en ernstige problemen te kunnen voorkomen.
artikel
Inleiding
Gezondheidsmedewerkers zien steeds vaker patiënten met morbide obesitas (BMI > 40 kg/m2). Medische handelingen, bijvoorbeeld het luchtwegmanagement, zijn bij deze patiënten lastiger uit te voeren. Dit kan tot grote problemen leiden, zoals wij illustreren in de volgende casus.
Ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 42-jarige man van 350 kg (BMI: 116), werd thuis ernstig kortademig aangetroffen door een familielid. Al sinds zijn jeugd kampte hij met fors overgewicht. De laatste dagen was hij langzaam achteruit gegaan en bedlegerig geworden. Het mobiel medisch team dat was opgeroepen trof bij aankomst een dyspnoïsche, nauwelijks aanspreekbare patiënt aan, die op zijn buik in bed lag. Patiënt had een pols van 88/min en een saturatie van 60%. Bloeddrukmeting was door de omvang van zijn arm niet uit te voeren. Er werd een ‘non-rebreathing’-masker met 100% zuurstof gegeven en de hulp van de brandweer werd ingeroepen. Het transport was problematisch omdat de brandweer de voorgevel van het huis van de patiënt moest verwijderen, de speciale ‘heavy duty’-brancard te smal en dus ongeschikt was voor zijn postuur en de patiënt in buikligging vervoerd moest worden, aangezien dit de enige houding was waarin hij liggend zijn ademweg kon vrijhouden. Het duurde daardoor uren voordat de patiënt naar het ziekenhuis gebracht kon worden.
Bij aankomst in het ziekenhuis was zijn klinische toestand verslechterd. Er werd een arteriële en veneuze toegang verkregen en empirisch gestart met breed-spectrumantibiotica vanwege een mogelijke pneumonie. De bloeddruk was 125/74 mmHg en de arteriële bloedgas liet een respiratoire acidose zien (referentiewaarden tussen haakjes): pH: 7,06 (7,35-7,45), P a co 2 : 20,7 kPa (4,0-6,4), P a O 2: 18,3 kPa (10,0-13,3), HCO3: 41,6 mmol/l (21-27), saturatie 0,98%. Er werd een tube via de neus ingebracht tot in de keelholte (‘nasal airway’) en er werd gestart met non-invasieve beademing met continue positievedrukbeademing (CPAP), met de patiënt in buikligging. Helaas kon de patiënt niet rechtop gezet worden, omdat de heavy-dutybrancard door het gewicht niet meer verstelbaar was. Het ziekenhuis beschikte niet over hulpmiddelen voor morbide obese patiënten zoals speciale bedden of tilliften.
De patiënt ging snel verder achteruit, was niet meer aanspreekbaar, ademde nauwelijks en het CO2 in de bloedgas was verder opgelopen. Omdat non-invasieve beademing geen verbetering gaf, was mechanische ventilatie de enige optie. De oorzaak van de respiratoire insufficiëntie was nog onduidelijk en vanwege de dikke nek en de buikligging van de patiënt werd een extreem moeilijke procedure verwacht. Daarom werd besloten de intubatie op een operatiekamer te doen. Hierbij waren een anesthesioloog, arts-assistenten anesthesiologie, anesthesiemedewerkers, een KNO-arts en 8 brandweermannen aanwezig. Alle hulpmiddelen voor beademing van patiënten met een moeilijk toegankelijke luchtweg waren beschikbaar. De operatietafel zou 350 kg kunnen dragen, maar was te smal voor het postuur van de patiënt. De brandweermannen konden de patiënt alleen iets meer in linkerzijligging brengen; betere positionering om de intubatie te faciliteren was onmogelijk.
De anesthesioloog startte samen met de KNO-arts met een fiberoptische intubatie onder lokale verdoving. Helaas mislukte dit doordat het vele parafaryngeale vet het zicht belemmerde. Vervolgens werd onder anesthesie met ketamine het volledige ‘moeilijke luchtweg’-protocol gevolgd, maar alle procedures, waaronder directe laryngoscopie en video-laryngoscopie, faalden. De behandelaars overwogen een tracheostomie, maar dit bleek onmogelijk bij een patiënt met een dergelijk postuur in zijligging, zonder palpabele trachea. Uiteindelijk bleek het onmogelijk om de patiënt respiratoir te kunnen ondersteunen. De patiënt overleed als gevolg van respiratoire insufficiëntie, zonder duidelijke diagnose.
Beschouwing
De casus illustreert duidelijk een aantal problemen bij de opvang van morbide obese patiënten, die verbeterd zouden kunnen worden door concentratie van zorg voor deze patiënten.
De incidentie van obesitas in Nederland is de afgelopen 20 jaar verdubbeld van 5% in 1981 tot 9,8% (1,5 miljoen inwoners) in 2011.1 De prevalentie van overgewicht en obesitas in Nederland is 41% (ongeveer 6,5 miljoen inwoners) en van morbide obesitas 1-1,5% (ongeveer 200.000 inwoners) (bron: CBS).1
Bij patiënten met morbide obesitas treden veranderingen op in het respiratoire systeem: zo wordt de zuurstofreserve lager en nemen de ademarbeid en het zuurstofverbruik toe. Hierdoor is de respiratoire reserve zeer beperkt, wat resulteert in snelle uitputting en hypoxie.2,3 Ook is morbide obesitas geassocieerd met een verhoogd risico op acute longschade, hypercapnisch respiratoir falen en obesitas-hypoventilatiesyndroom. Hierdoor is er een grotere kans op ziekenhuisopname vanwege respiratoir falen.2
Daarnaast kan het luchtwegmanagement bij patiënten met morbide obesitas een grote uitdaging zijn. Door de respiratoire veranderingen wordt een periode van apneu zeer slecht getolereerd en treed snel desaturatie op.2 Bij een BMI > 25 is er 3 maal meer kans dat kapbeademing moeizaam is en 10 maal meer kans op een lastige intubatie.4 Tevens blijkt dat hulpmiddelen voor een moeilijk toegankelijke luchtweg bij patiënten met morbide obesitas minder effectief zijn.5 Een spoedtracheotomie is eveneens problematisch en er treden daarbij vaker ernstige complicaties op doordat de trachea nauwelijks palpabel is door de dikte van de nek bij deze patiënten en door te kleine dimensies van de gebruikelijke materialen.5,6
Verder laat deze casus zien dat het belangrijk is om een geschikte ruimte en geschikt materiaal ter beschikking te hebben voor de behandeling van patiënten met morbide obesitas. Voor luchtwegmanagement is goede positionering en anti-Trendelenburg-houding om oxygenatie te verbeteren essentieel.2,4 Er zijn speciale bedden en kussens op de markt voor patiënten met morbide obesitas, maar die zijn erg kostbaar.2,4,7 De materialen zijn ook te huur, maar de leveringsduur is vaak meer dan 24 uur.7
Eenmaal op de IC hebben patiënten met morbide obesitas meer risico op pneumonieën, ‘acute respiratory distress syndrome’, mechanische beademing, significant langere beademingsduur en IC-opname en verhoogde ziekenhuismortaliteit; ook worden ze vaker naar een verzorgingstehuis ontslagen.2,8-10
Daarnaast is weinig bekend over de behandeling van ernstig zieke morbide obese patiënten.10 Zo is niet duidelijk hoe deze patiënten beademd moeten worden, al heeft de anti-Trendelenburg-houding mogelijk een positief effect.2,7,10 Er nauwelijks iets bekend over de farmacokinetiek en dynamiek in morbide obesitas.9,10 Onduidelijk is hoe medicamenten gedoseerd moeten worden, wat de kans vergroot op onder- en overdoseringen, met alle gevolgen van dien.9,10 Dit geldt ook voor profylaxe voor diep veneuze trombose, een aandoening waar patiënten met morbide obesitas een groter risico op lopen.9 Ook hebben deze patiënten sneller doorligplekken waardoor speciale bedden, tilliften en goede verzorging nodig zijn.9 Verder is het van belang dat de diagnostische apparatuur geschikt is voor dergelijke patiënten.7
Conclusie
Uit de casus en de bovenstaande uiteenzetting kan men afleiden dat concentratie van zorg voor patiënten met morbide obesitas wenselijk is, zoals al gebruikelijk is bij bijvoorbeeld trauma’s of brandwonden. Het is dan mogelijk ziekenhuizen vooraf adequaat met geschikte materialen en ruimtes in te richten voor patiënten met een gewicht vanaf bijvoorbeeld 200 kg. Ook kan daar expertise en kennis worden opgebouwd.8-10 Alleen zo is het mogelijk om de zorg voor patiënten met morbide obesitas te verbeteren, kosten te beperken en de morbiditeit en mortaliteit te verlagen.
Leerpunten
-
Morbide obesitas is geassocieerd met veranderingen in het respiratoire systeem, wat resulteert in een geringere respiratoire reserve, een verhoogde ademarbeid en een hoger zuurstofverbruik; patiënten met morbide obesitas raken sneller uitgeput en hypoxisch.
-
De luchtweg van patiënten met morbide obesitas kan moeilijk toegankelijk zijn.
-
Het is van belang dat er expertise en kennis over de behandeling van patiënten met morbide obesitas wordt opgebouwd en behandelende ziekenhuizen met geschikte medische hulpmiddelen en ruimtes uitgerust worden.
-
De zorg voor patiënten met morbide obesitas zou geconcentreerd moeten worden in expertisecentra, die ook verantwoordelijk zijn voor de opvang in acute situaties.
Literatuur
Centraal Bureau voor de Statistiek. www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/cijfers, geraadpleegd op 15 juli 2012. link
Bahammam AS, Al-Jawder SE. Managing acute respiratory decompensation in the morbidly obese. Respirology. 2012;17:759-71 Medline. doi:10.1111/j.1440-1843.2011.02099.x
Ashburn DD, DeAntonio A, Reed MJ. Pulmonary system and obesity. Crit Care Clin. 2010;26:597-602 Medline.doi:10.1016/j.ccc.2010.06.008
El Solh AA. Airway management in the obese patient. Clin Chest Med. 2009;30:555-68 Medline. doi:10.1016/j.ccm.2009.05.005
Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106:617-31 Medline. doi:10.1093/bja/aer058
El Solh AA, Jaafar W. A comparative study of the complications of surgical tracheostomy in morbidly obese critical ill patients. Crit Care. 2007;11:R3 Medline. doi:10.1186/cc5147
Grant P, Newcombe M. Emergency management of the morbidly obese. Emerg Med Australas. 2004;16:309-17 Medline. doi:10.1111/j.1742-6723.2004.00614.x
El Solh AA, Sikka P, Bozkanat E, Jaafar W, Davies J. Morbid obesity in the medical ICU. Chest. 2001;120:1989-97 Medline. doi:10.1378/chest.120.6.1989
El Solh. Clinical approach to the critical ill, morbidly obese patient. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:557-61 Medline. doi:10.1164/rccm.200309-1256CC
Yaegashi M, Jean R, Zuriqat M, Noack S, Homel P. Outcome of morbid obesity in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2005;20:147-54 Medline. doi:10.1177/0885066605275314
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Morbide obesitas en beademen
De conclusie dat het beademen van respiratoir insufficiente patienten met morbide obesitas in gespecialiseerde centra dient plaats te vinden, hetgeen kosten-besparend en kwaliteits-verhogend zou zijn, is absurd. De enige reele optie voor kosten-besparing is het voorkomen en desnoods behandelen van morbide obesitas. De klinische conditie van de beschreven patient was zo slecht, dat het ambulance personeel van verdere actie had moeten afzien.De beschreven casus illustreert hoe moeilijk wij het als behandelaars soms vinden om van bij voorbaat zinloze therapie af te zien.
HK van Halteren, internist, Admiraal de Ruijter Ziekenhuis
Morbide obesitas en beademen (2)
Helaas is in het artikel voor een eenzijdige technische anaesthesiologisch benadering gekozen. Belangrijk is de rol van de huisarts: hoe heeft het zover kunnen komen dat een patient 350 kg zwaar is geworden. Was er reeds eerdere behandeling kennelijjk door de patient geweigerd? Feitelijk heeft achterwege laten van eerdere behandeling geleid tot een vorm van "terminale" ziekte. In dergelijke gevallen is het van belang om reeds eerder de beperking van behandelwensen in geval van dergelijke complicaties aan de orde te brenegn in een gesprek met de patient. Waarschijnlijk was dan een vervoer naar een ziekenhuis ook vanuit het oogpunt van de betrokkene en de familie niet wenselijk geweest. Daarnaast is er een medisch-inhoudelijke reden om patient niet te vervoeren: de eventuele behandelingsmogelijkheden zijn nihil en het resultaat is infaust bij een patient met een dergelijke BMI, zoals deze casus onderbouwt. Ook al was er van te voren geen overeenkomst met patient gesloten tot het beperken van de behandeling, dan had om deze medisch inhoudelijke reden ook afgezien kunnen worden van vervoer. Kortom een meer holistische benadering van dit probleem in plaats van een beperkte technische benadering had patient en betrokkenen al deze kostenverslindende ellende bespaard kunnen worden. Patient had rustig thuis op een menswaardige wijze kunnen overlijden in aanwezigehid van de familie. De conclusie van dit artikel dat dit een voorbeeld is waarom concentratie van zorg noodzakelijk is, is een onjuiste conclusie. Daarnaast is er juist al wel concentratie van zorg in de ziekenhuizen die de bariatrische chirurgie verrichten, alwaar voldaan is aan de vereisten die deze chirurgie mogelijk maken, vastgesteld door de Nederlandse Vereniging van Heelkunde. Indien men meer op de hoogte was geweest van deze concentratie van zorg, was de patient, als dit al had moeten gebeuren, naar het juiste ziekenhuis vervoerd, bijvoorbeeld één ziekenhuis verderop in Rotterdam.
Ernst Jan Spillenaar Bilgen, chirurg, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
Morbide obesitas en beademen (3)
Met grote interesse hebben wij de casus van collega’s de Liefde et al. over een morbide obese patiënt gelezen. Omdat weinig bekend over de behandeling van ernstig zieke morbide obese patiënten is het belangrijk buiten de gebaande paden denken.
Een belangrijk doel bij deze morbide obese patiënt, maar ook in mildere gevallen, is het voorkomen van mechanische ventilatie. Een optie is om de respiratoire insufficiëntie met zeer evidente CO2stapeling te behandelen met extracorporele CO2removal. Bij een gewicht van 350 kg, en een BMI van 116, is de lengte 177 cm. Dit leidt tot een lichaamsoppervlakte van 3.69m2. Bij een normale Cardiac Index van 2.5-4 liter/min geeft dit een Cardiac Output van 9.2-14.76 liter/min. Om adequate CO2removal te bewerkstelligen moet men volgens de internationale richtlijn van extracorporeal life support organisation (ELSO) tenminste 25% van de Cardiac Output extracorporeel circuleren, dat wil zeggen 2.3-3.69 liter/min. Dit is technisch gezien mogelijk met de huidige techniek van venoveneuze extracorporele life support (ECLS). De eerste observationele studie, die evalueert of extracorporele CO2removal bij wakkere patiënten met acute hypercapnische respiratoire insufficiëntie mechanische ventilatie kan voorkomen, is recent gepubliceerd.(1) Bij de 21 patiënten die niet succesvol behandeld konden worden met non-invasieve beademing, was het bij 19 patiënten mogelijk om endotracheale intubatie te voorkomen door het gebruik van een pumpless extracorporeal lung assist. De suggestie de zorg voor deze groep patiënten te centraliseren zou onderstreept worden door ECLS in de behandelingsmogelijkheden op te nemen.
Het zal een technische uitdaging zijn om patiënt in buik of zijligging te canuleren zonder de gebruikelijke anatomische herkenningspunten. Maar met behulp van echografie is het wellicht mogelijk (2).
Natuurlijk moet men zich afvragen of deze specifieke patiënt een omkeerbare oorzaak heeft voor zijn respiratoire insufficiëntie. Gezien het al fors verhoogde bicarbonaat in het arteriële bloedgas kan het hier een eindstadium betreffen.
Annemiek Oude Lansink-Hartgring, Iwan C.C. van der Horst, Douwe P.N. Douma
Intensive care volwassenen, Universiteit van Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen
Referenties
Morbide obesitas en beademen (4)
Bij de interessante casuïstiek van de Liefde et al. willen wij een paar kanttekeningen plaatsen.
Terecht wordt aandacht gevraagd voor speciale voorzieningen en materialen voor behandelingen van deze patienten, die natuurlijk niet alleen in speciale centra, maar in elk ziekenhuis behandeld moeten kunnen worden. Bij de prevalentie van obesitas komen vergelijkbare gevallen veel vaker voor. Door tijdige behandeling kan de beschreven ontwikkeling worden voorkómen1. Opvallend is dat de gekozen en falende behandeling geen onderwerp van discussie vormt.
Zoals nu beschreven, wekt deze casus de indruk dat de fatale afloop niet alleen is toe te schrijven aan het gebrek aan voorzieningen en aan eigenschappen van de patient4, maar ook aan de acute opvang, die bij deze ter discussie wordt gesteld.
Referenties:
Erik Westermann, internist-intensivist
Dr. Michael Gaytant, en Dr. Mike Kampelmacher, internisten
Morbide obesitas en beademen (5)
Allereerst complimenten aan de auteurs voor dit amusante artikel. De auteurs beginnen de conclusie met wat men uit de casus kan afleiden. Voor mijzelf concludeer ik met name dat al deze ellende had kunnen worden voorkomen als bijvoorbeeld de eigen huisarts al in een eerder stadium een serieus gesprek met deze patient had gevoerd ten aanzien van behandelbeperkingen. Een palliatief beleid in de thuissituatie was hier veel meer op z'n plaats geweest. Laten we realistisch blijven: het houdt een keer op! Daniel Jorna, aios huisartsgeneeskunde VUMC