Negatieve-druktherapie voor chirurgische wonden

Wonden aan thorax, abdomen of extremiteiten, bijvoorbeeld na een chirurgische ingreep of een trauma, kunnen niet altijd primair worden gesloten, bijvoorbeeld vanwege een te groot weefseldefect. Ook kan het nodig zijn om een gesloten wond opnieuw te openen vanwege een complicatie, zoals een infectie. Deze wonden vergen dan een tijdelijke bedekking voordat ze uiteindelijk spontaan genezen of op een later moment chirurgisch kunnen worden gesloten. Negatieve-druktherapie (NDT; ook wel ‘vacuum-assisted closure’ genoemd) zou bij een dergelijke open wond waardevol kunnen zijn om hem tijdelijk te bedekken en de genezing te bevorderen. De NDT-techniek maakt gebruik van een schuim- of gaasverband van poreus polyurethaan of polyvinyl-alcohol, dat op maat wordt aangebracht in de open wond. De wond wordt daarna luchtdicht afgedekt met een folie en aangesloten op een vacuümsysteem met vloeistofreservoir. Zo kan een – eventueel intermitterende – onderdruk tussen -50 en -200 mmHg op het wondbed worden aangebracht.1,2

Op basis van laboratoriumonderzoek en dierexperimenteel onderzoek zijn de mogelijke werkingsmechanismen van NDT onderzocht. NDT kan overtollig wondvocht en bacteriën afvoeren, de lokale doorbloeding bevorderen, de wondranden naar elkaar toebrengen en de cellen van de wondbodem stimuleren tot granulatie, waardoor de wondgenezing zou worden bevorderd en de wond geschikt wordt gemaakt voor een huidtansplantaat.3

Naast deze werkingsmechanismen worden van NDT enkele algemene, praktische voordelen genoemd, zoals minder frequente en pijnlijke verbandwisselingen, betere verpleegbaarheid, minder re-operaties en snellere mobilisatie van de patiënt. Door al deze voordelen is NDT populair geworden voor de behandeling van zowel acute als chronische wonden.

Toch is het beschikbare bewijs over de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van NDT voor dergelijke wonden nog mager, zowel in kwantitatieve als in kwalitatieve zin,4,5 en berust deze vaak op anekdotische gevalsbeschrijvingen of retrospectieve onderzoeken.6 Een recente systematische cochrane-review van 7 gerandomiseerde onderzoeken en een recentere trial over toepassing van NDT bij chronische wonden laten zien dat alleen voor de indicaties diabetische en veneuze ulcera enig bewijs bestaat voor de effectiviteit van NDT.7,8

In dit artikel geven wij een overzicht van de momenteel beschikbare betrouwbaarste wetenschappelijke literatuur over NDT voor diverse chirurgische wonden, in het bijzonder voor thoracale, abdominale en extremiteitswonden bij volwassenen.

Thoracale wonden

NDT na cardiothoracale chirurgie wordt vooral toegepast indien er sprake is van een poststernotomie-mediastinitis of van sternale osteomyelitis. Deze complicatie treedt slechts bij 0,4-5% van de patiënten die een sternotomie hebben ondergaan op, maar kan aanleiding geven tot ernstige morbiditeit en sterfte (14-47%).9 NDT wordt toegepast na débridement en spoelen van de geïnfecteerde wond, eventueel met een vetgaas onder de spons ter voorkoming van weefselingroei in de spons en ter bescherming van de onderliggende structuren (figuur 1).

Bewijsmateriaal over de effectiviteit van NDT voor deze toepassing zochten wij in PubMed en de Cochrane Library met behulp van de zoekstrategie: ‘((vacuum-assisted closure) OR (negative-pressure wound therapy[MeSH])) AND (thora* OR stern* OR mediastin*)’. Uit de opbrengst werden de relevante systematische literatuuroverzichten en vergelijkende klinische onderzoeken gebruikt.

Op dit moment zijn er nog nauwelijks gerandomiseerde klinische onderzoeken op dit gebied verricht, terwijl deze juist sterk bewijsmateriaal kunnen opleveren. De beschikbare literatuur met minder bewijskracht dan de trials geeft aanwijzingen dat NDT leidt tot een kortere opnameduur en mogelijk een gunstiger overleving op de lange termijn.10 Specifieke voordelen van NDT kunnen tevens zijn de stabilisatie van de thorax en drainage van een open pleuraholte.11,12 NDT heeft bovendien geen duidelijk nadelig effect op de cardiale hemodynamiek of de longfunctie.13 Bij de meeste patiënten kan alsnog secundaire chirurgische sluiting van de sternumwond worden verricht.14 Het succes van NDT is groter indien er tijdig mee wordt gestart, dat wil zeggen binnen 4 weken na ontstaan van de wond.15 De behandeling kan in principe in de thuissituatie worden voortgezet.15

Als nadeel van NDT bij dergelijke wonden moet de kans op falen genoemd worden. Deze lijkt groter indien positieve bloedkweken, diepe wonden (> 4 cm diep) of sternale instabiliteit aanwezig zijn.16 Dan zou, na débridement, de wond uiteindelijk secundair gesloten kunnen worden door middel van een klassieke pectoralisplastiek, waarbij de M. pectoralis major in de wond wordt gebracht.17 Langdurige NDT, toegepast om de wond te sluiten zonder secundaire chirurgie, wordt afgeraden.18

Abdominale wonden

Open-buikbehandeling, al dan niet na een operatie, wordt vooral toegepast bij patiënten met een platzbauch, abdominaal compartimentsyndroom, traumatische buikwonden, of soms ook bij een ernstige intra-abdominale sepsis (figuur 2). NDT wordt hier toegepast met een poreuze folie ter bescherming van de intra-abdominale organen en/of bloedvaten. In de daarop volgende fase wordt het NDT systeem elke de 2-5 dagen gewisseld en de buikwand zo mogelijk (stapsgewijs) chirurgisch gesloten. Idealiter zijn aan het einde van de behandeling zowel fascie als huid gesloten.

Het sterkste bewijsmateriaal voor de effectiviteit van NDT voor deze toepassing vonden wij in PubMed en de Cochrane Library met de zoekstrategie: ‘((vacuum-assisted closure) OR (negative-pressure wound therapy[MeSH])) AND (abdom*)’, gelimiteerd op ‘clinical trial’, ‘meta-analysis’ en ‘review’.

Hoewel de literatuur ook hier weinig sterk bewijs levert, lijkt het in situaties waarin de buik niet spanningsloos kan worden gesloten beter om een tijdelijke methode van buikafdekking toe te passen. Dit om de intra-abdominale druk niet te verhogen, de diafragmafunctie niet te belemmeren, de buik beter te kunnen draineren en geen risico te lopen op buikwandnecrose door geforceerde sluiting.19 Daarnaast lijkt NDT beter te zijn dan de vacuümpack-techniek of de conventionele open-buikbehandeling voor wat betreft sterfte, secundaire fasciesluiting en het aantal relaparotomieën voor infectieuze indicaties.19

NDT is vergeleken met het gebruik van een kunststof mat om de open buik te bedekken na een zogenaamde ‘damage control’-laparotomie of bij een abdominaal compartimentsyndroom na een trauma.20 Er werden geen verschillen gezien in percentage succesvolle fasciesluiting (26 versus 31%), in tijdsduur totdat de fascie gesloten kon worden, in fistelvorming of sterfte.

Een andere abdominale toepassing van NDT betreft de al dan niet granulerende, open buikwond, bijvoorbeeld in de situatie waarin de buik na het optreden van een complicatie met een kunststof mat is gesloten. Hier dient het bedekken van de wond met behulp van NDT om granulatie en wondgenezing te bevorderen totdat volledige sluiting van de huid (niet van de fascie) is bereikt, of totdat een huidtransplantatie kan worden uitgevoerd.

Een belangrijk nadelig effect van NDT, indien toegepast bij ernstige peritonitis, is entero-atmosferische fistelvorming (in 15-20% van de gevallen), wat gepaard gaat met een hoge sterfte.21 Hiervoor is NDT dus gecontraïndiceerd.

Extremiteitwonden

Ook voor de behandeling van acute wonden aan de extremiteiten wordt NDT ingezet.22 Dit kan zijn vanwege een weefseldefect post operationem, een brandwond of na een al dan niet hoogenergetisch trauma (figuur 3).

We zochten opnieuw de beste evidence in PubMed en de Cochrane Library voor de effectiviteit van NDT voor deze toepassing met de zoekstrategie: ‘((vacuum-assisted closure) OR (negative-pressure wound therapy[MeSH])) AND (extrem*)’, gelimiteerd op ‘clinical trial’, ‘meta-analysis’ en ‘review’.

Wij vonden 6 relevante gerandomiseerde klinische onderzoeken.23 Drie daarvan betreffen ‘split skin’-huidtransplantaties. In 1 van deze 3 onderzoeken genazen de transplantaten bedekt met NDT 3 dagen sneller en met 16% minder verlies van het getransplanteerde oppervlak dan zonder NDT. De andere 2 onderzoeken toonden geen significant verschil in wondgenezing.

In een gerandomiseerd klinisch onderzoek over acute wonden bij patiënten na gedeeltelijke amputatie van hun diabetische voet genazen 17% meer wonden en gemiddeld 21 dagen sneller met NDT dan met standaard vochtige wondbehandeling.24 Daarbij dient vermeld te worden dat in beide groepen een kwart van de wonden secundair chirurgisch werd gesloten. In een ander gerandomiseerd klinisch onderzoek bleken open wonden met verschillende oorzaak met NDT sneller kleiner te worden, maar niet eerder geschikt te zijn voor chirurgische sluiting.25

Het nut van NDT voor wonddrainage is eveneens onderzocht. Drainage van hematomen kostte 1,5 dag minder dan met chirurgische evacuatie van het hematoom en aansluitend een drukverband.26 In hetzelfde onderzoek werd NDT ook vergeleken met een standaardverband op de approximerend gehechte wond in een groep patiënten met een calcaneus-, pilon- of tibiaplateaufractuur na een hoogenergetisch trauma. De met NDT behandelde wonden vertoonden gemiddeld 1,8 dagen verlies van wondvocht versus 4,8 dagen in de groep met standaardbehandeling. Infecties en wondgenezingsstoornissen traden in beide groepen even vaak op. Er werd echter geen informatie gegeven over eventuele verschillen in de snelheid van wondgenezing.

Er zijn diverse casuïstische mededelingen en onderzoeken van kleine patiëntengroepen over het gebruik van NDT bij grote of complexe wonden aan de extremiteiten. Het betreft dan bijvoorbeeld open fracturen met ernstig wekedelenletsel en wonden die ontstaan bij de behandeling van necrotiserende fasciitis. NDT kan in die situaties een rol spelen als tijdelijke wondbedekker totdat definitieve wondsluiting kan plaatsvinden. NDT kan echter niet worden gebruikt ter vervanging van wonddébridement.27 Ook vormt NDT geen vervanging van chirurgische wondsluiting met bijvoorbeeld lokale of vrije spiertransplantaten of huid-spiertransplantaten waar die geïndiceerd zijn.

Als nadelige effecten van NDT worden beschreven: irritatie van de huid en pijn bij de verwisseling van het systeem.28 Bovendien is, ondanks dat NDT de bacteriële contaminatie zou verminderen, nooit onomstotelijk vastgesteld dat deze behandeltechniek leidt tot minder wondinfecties.25,27 Daarnaast worden ook enkele contra-indicaties en relatieve contra-indicaties aangegeven: gebruik van NDT direct op bloedvaten, organen of pezen, maligne wonden, niet-enterale fistels, en bij patiënten die stollingsstoornissen hebben of anticoagulantia gebruiken.29 Gerandomiseerd onderzoek naar de kosten van NDT voor de behandeling van acute extremiteitwonden is schaars.30,31 In deze onderzoeken verschilden de totale kosten van materialen, verpleging en opname niet significant van die van conventionele behandeling. De totale kosten om genezing te bereiken van amputatiewonden met behulp van NDT leken minder te zijn, namelijk circa € 27.000, dan met vochtige wondbehandeling (circa € 36.000).32

Beschouwing

De toepassing van NDT neemt toe, maar loopt vooruit op de wetenschappelijke onderbouwing ervan. Er is weliswaar al veel literatuur beschikbaar, maar slechts weinig daarvan bevat overtuigend bewijs gebaseerd op goed uitgevoerde gerandomiseerde onderzoeken. Bovendien is er waarschijnlijk sprake van publicatiebias, doordat enerzijds veel van de beschikbare trials gesponsord zijn door een producent met een monopoliepositie en anderzijds diverse onderzoeken met een negatief resultaat alleen als abstract zijn verschenen of voortijdig zijn gestopt.33

Hoewel met terughoudendheid, dit vanwege de minder sterke bewijskracht van de beschikbare onderzoeken, is de toepassing van NDT bij thoracale, abdominale of extremiteitwonden na trauma of chirurgie bij volwassen patiënten wel aan te bevelen met het oog op een gunstig effect op wondgenezing en opnameduur en een vereenvoudiging van de zorg voor de patiënt in de vorm van minder reïnterventies en snellere secundaire chirurgische sluiting. Daarnaast is een praktische overweging dat NDT kan leiden tot een betere verpleegbaarheid van en comfort voor de patiënt.

Opvallend is dat de voorgestelde werkingsmechanismen niet worden bevestigd in patiëntgerelateerde onderzoeken. Ook is er nog onvoldoende informatie over de kosten (m.n. in de thuissituatie) en pijn bij toepassing van NDT. De kosten kunnen waarschijnlijk, zonder verlies van effectiviteit, teruggebracht worden indien van simpeler materialen gebruikt wordt gemaakt in plaats van de commerciële producten.34

Gegeven de kwaliteit en kwantiteit van de huidig beschikbare literatuur bevelen wij aan om NDT met terughoudendheid toe te passen en het liefst in trialverband. Hetzelfde geldt voor de nieuwe ontwikkelingen op dit gebied, zoals de NDT-apparaten die recent ook door andere leveranciers op de markt zijn gebracht en de toevoeging van antiseptische of analgetische vloeistoffen aan het schuimverband. Het is van belang daarbij te realiseren dat NDT niet op zich mag staan, maar een goede aanvulling kan zijn in het beleid voor patiënten met bovengenoemde aandoeningen. NDT kan immers geen vervanging zijn voor een goed (regelmatig) débridement, een revascularisatie bij arteriële insufficiëntie, of de behandeling c.q. preventie van een wondinfectie.

Leerpunten

• Negatieve-druktherapie (NDT) wordt veel toegepast voor allerlei al dan niet chirurgische wonden. Het beschikbare bewijs voor de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van NDT is echter schaars en van matige kwaliteit.

• Voor het gebruik van NDT voor chirurgische thoracale, abdominale of extremiteitwonden bestaan weinig gerandomiseerde klinische onderzoeken.

• De wel beschikbare literatuur levert weinig overtuigend bewijs, maar lijkt wel ten gunste te zijn van NDT voor deze indicaties.

• Daarom wordt aanbevolen om NDT met terughoudendheid en het liefst in onderzoeksverband toe te passen als aanvullende behandeling voor chirurgische wonden.