Het diagnostisch beleid bij vermoeden van longembolie: resultaten van een enquête onder Nederlandse internisten en longartsen

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 305.

Inleiding

Het klinische vermoeden van het bestaan van een longembolie komt frequent voor. Jaarlijks zouden in de Verenigde Staten 2-3 patiënten per duizend inwoners vanwege dat vermoeden worden onderzocht.1 Bij de helft van deze patiënten doen de longembolieën zich voor in het kader van een andere, bestaande ziekte, terwijl het bij de overige patiënten primaire longembolieën betreft.23 In de afgelopen 3 decennia is een duidelijke toename waargenomen in de frequentie van het voorkomen van longembolieën.245 Zo bleek in de Verenigde Staten het totaal aantal geregistreerde sterfgevallen per jaar ten gevolge van longembolie tussen 1959 en 1982 bijna te zijn vervijfvoudigd (van 47.000 tot 214.440 per jaar).4-6 In Nederland bestaan er geen betrouwbare gegevens over de omvang van dit klinische probleem.

Door toepassing van A. pulmonalis-angiografie, de gouden standaard voor de diagnose ‘longembolie’, is uit verschillende klinische onderzoeken gebleken dat slechts 30 van de patiënten bij wie op klinische gronden aan een longembolie wordt gedacht inderdaad een longembolie heeft.7-9 Bij de overige patiënten (70) zijn doorgaans voorbijgaande aandoeningen van de longen, de pleurae of de thoraxwand de oorzaak van de symptomen.10 De sterfte bij onbehandelde longembolie bedraagt ongeveer 30; bij adequate therapie met anticoagulantia kan deze worden teruggebracht tot ongeveer 2.511-13 Essentieel is derhalve ten aanzien van de diagnostiek van longembolie dat enerzijds snel en adequaat de patiënten met werkelijke longembolie worden geïdentificeerd teneinde behandeling met anticoagulantia in te stellen, en anderzijds dat bij de patiënten zonder longembolie deze aandoening wordt uitgesloten zodat de behandeling niet onnodig wordt gegeven.

Over de meest geschikte diagnostische strategie bij het vermoeden van longembolie bestaat slechts gedeeltelijke overeenstemming.48 913-15 Algemeen wordt aanbevolen om als eerste diagnostische test longscintigrafisch onderzoek te verrichten.8913-1520 Ten aanzien van de interpretatie van twee bevindingen bij perfusie-ventilatiescintigrafie bestaat duidelijkheid: algemeen wordt aanvaard dat een normale perfusiescan een longembolie uitsluit, waarbij het niet behandelen met anticoagulantia bij deze patiënten een veilig beleid is gebleken.1016 Voorts bestaat er overeenstemming over dat bij patiënten met een segmentaal of groter perfusiedefect met ter plaatse normale ventilatie de waarschijnlijkheid van de aanwezigheid van longembolie groter dan 90 is en dat deze patiënten derhalve zonder aanvullend onderzoek behandeld kunnen worden.38 9131718

Het beleid bij de patiënten met andere bevindingen dan de twee voornoemde is echter onduidelijk. In deze categorie valt 50-60 van alle patiënten bij wie longembolie wordt vermoed.8 9 Uit klinische onderzoeken waarbij A. pulmonalis-angiografie is toegepast, is gebleken dat slechts 20 van de patiënten in deze categorie inderdaad longembolie heeft.38 91519 Derhalve zal behandeling van al deze patiënten bij 80 ten onrechte geschieden indien geen aanvullende diagnostiek wordt verricht. De thans vigerende diagnostische strategieën bij deze groep patiënten zijn zeer gevarieerd en bestaan uit A. pulmonalis-angiografie bij alle patiënten, of herhaald non-invasief onderzoek naar het bestaan van diep veneuze trombose als bron van de eventuele longembolie, of zelfs geen verder diagnostisch onderzoek.1314 171820

Teneinde een inzicht te krijgen in de frequentie van een klinisch vermoeden van longembolie en het gevolgde diagnostisch-therapeutische beleid in Nederland werd een enquête uitgevoerd onder praktizerende longartsen en internisten. Voorts werd de mate van de beschikbaarheid en het gebruik van perfusie-ventilatiescintigrafie of andere diagnostische methoden, en de therapeutische consequenties verbonden aan de uitkomsten van het verrichte diagnostische onderzoek nagegaan. Deze gegevens werden noodzakelijk geacht om na te gaan of, en zo ja hoe, er verbetering in het beleid ten aanzien van patiënten bij wie klinisch longembolie wordt vermoed, aangebracht moet worden.

PatiËnten en methoden

Een vragenlijst werd toegezonden aan alle praktiserende specialisten die lid waren van de Nederlandse Internisten Vereniging (1030 internisten) of de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (300 longartsen). Na 2 maanden werd voor de 2e maal een identiek enquêteformulier gestuurd met het verzoek deze alleen terug te sturen indien de 1e nog niet beantwoord was. De beantwoording van de enquête was anoniem.

In de enquête werd gevraagd een beschrijving te geven van het diagnostisch beleid dat werd gevolgd bij de laatste patiënt waar de specialist de verantwoordelijkheid voor had in verband met een, op klinische grond bestaand, vermoeden van longembolie. Voor deze benadering werd gekozen om een zo betrouwbaar mogelijk inzicht te krijgen in het actuele gevolgde diagnostisch en therapeutisch beleid, in tegenstelling tot het vragen naar het beleid bij een toekomstige patiënt, hetgeen meer een reflectie betreft van voorgenomen gedrag. In het bijzonder werd nagegaan of er gebruik werd gemaakt van perfusie-ventilatiescintigrafie en A. pulmonalis-angiografie, of dat volstaan werd met klinische diagnostiek eventueel aangevuld met andere diagnostische methoden, zoals elektrocardiografie, bloedgasanalyse en röntgenfotografie van de thorax. Voorts werd nagegaan welke patiënten werden behandeld met anticoagulantia en de mate waarin de behandeling werd beïnvloed door de resultaten van de verrichte diagnostische onderzoeken. Ten slotte werd gevraagd hoeveel patiënten door de specialist in de voorgaande maand waren gezien bij wie klinisch longembolie werden vermoed.

De statistische analyse vond plaats met de ?²-toets.

Resultaten

Na een 1e respons van 793 specialisten (60), werden na de herinnering totaal 970 evalueerbare enquêteformulieren ontvangen van 698 internisten en 272 longartsen, hetgeen een respons van 73 betekende. Er was geen significant verschil in de samenstelling van de specialisten of in de antwoorden met betrekking tot het gevolgde diagnostische en therapeutische beleid tussen de 1e en de 2e groep geretourneerde formulieren. Separate analyse van de 2 specialistengroepen ten aanzien van hun diagnostisch en therapeutisch beleid bij patiënten bij wie klinisch longembolie werden vermoed, toonde geen relevante verschillen. Derhalve werden de antwoorden van de 2 specialistengroepen samengevoegd en wordt verder gesproken over de 970 respondenten. Van hen was 31 verbonden aan een academische instelling.

Door de 970 respondenten werden in een periode van een maand in het totaal 2245 patiënten gezien bij wie klinisch een longembolie werd vermoed. Dit kwam neer op een gemiddeld aantal van 2,3 patiënten per specialist per maand. Wanneer ervan uitgegaan werd dat alle patiënten met een klinisch vermoeden in Nederland door een longarts of internist gezien worden, kon worden geëxtrapoleerd dat de incidentie van het vermoeden van longembolie ongeveer 2,6 per 1000 inwoners per jaar bedraagt.

Van de respondenten had 95 (948 specialisten) de beschikking over zowel de perfusie- als de ventilatiescan. Slechts 5 had derhalve geen mogelijkheid tot het verrichten van een ventilatieonderzoek, en maar 2 van de respondenten kon geen van beide onderzoekingen laten uitvoeren.

De verdere analyse over het gevolgde beleid betrof uitsluitend de 948 specialisten die beschikten over beide onderzoekmethoden. Het gevolgde diagnostische beleid van deze 948 specialisten en de therapeutische consequentie voor de patiënt zijn weergegeven in de tabel. Door 918 (97) werd een perfusiescan verricht bij de laatste patiënt bij wie een klinisch vermoeden van longembolie was gerezen. Van de overige 30 respondenten hanteerden 23 uitsluitend het klinisch-diagnostisch onderzoek waarbij 19 patiënten (83) werden behandeld met anticoagulantia. Zeven specialisten lieten direct een A. pulmonalis-angiogram vervaardigen, hetzij omdat geen nucleaire faciliteiten aanwezig waren of vanwege een voorkeur voor deze diagnostische methode. Van de uitgevoerde perfusiescans was 16 (151 patiënten) normaal, terwijl bij 767 patiënten (84) één of meer perfusiedefecten werden waargenomen. Van de 151 patiënten met een normale perfusiescan werden 16 (11) behandeld met anticoagulantia, van de 767 patiënten met een afwijkende perfusiescan 668 (87).

Vervolgens werd nagegaan met welke frequentie een ventilatiescan werd vervaardigd en wat hiervan de consequentie was ten aanzien van de behandeling met anticoagulantia. Bij 534 (71) van de 767 patiënten met een afwijkende perfusiescan werd een ventilatiescan gemaakt. Van deze patiënten hadden 135 (25) een afwijking op beide scans in hetzelfde gebied (perfusie-ventilatie-‘match’), terwijl bij 408 (75) een discrepantie tussen het perfusiebeeld en het ventilatiebeeld (perfusie-ventilatie-‘mismatch’) bestond, dat wil zeggen dat het beeld op de ventilatiescan normaal was ter plaatse van het perfusiedefect. Behandeling met anticoagulantia werd gegeven dan wel gecontinueerd bij 80 van de 135 patiënten (59) met een perfusie-ventilatie-match, en bij 388 van de 408 patiënten (95) met een perfusieventilatie-mismatch. Van het totaal van 970 patiënten die door de respondenten als laatste patiënt met een klinisch vermoeden van een longembolie werden gezien, bleken er uiteindelijk 730 (75) te worden behandeld met anticoagulantia.

Beschouwing

Uit onze enquête onder internisten en longartsen in Nederland bleek dat een klinisch vermoeden van longembolie frequent voorkomt. In totaal werd vanwege deze indicatie jaarlijks bij gemiddeld 2,6 per 1000 inwoners opname noodzakelijk geacht voor verdere diagnostiek en eventuele behandeling. Dit komt neer op circa 37.000 opnamen per jaar, hetgeen overeenkomt met ongeveer een kwart van het aantal opnamen van patiënten bij wie een myocardinfarct wordt vermoed.2122 Deze Nederlandse incidentie van het klinische vermoeden van longembolie is in overeenstemming met die in een recent onderzoek in de Verenigde Staten.23 Wel dient men in ogenschouw te nemen dat slechts een derde van deze patiënten bij wie klinisch een longembolie werd vermoed ook werkelijk een trombo-embolische aandoening in de longarteriën heeft.7-9

Uit de enquêteresultaten bleek voorts dat van alle patiënten in Nederland bij wie een longembolie wordt vermoed uiteindelijk 75 wordt behandeld met anticoagulantia. De grootste invloed op het al dan niet op deze wijze behandelen wordt uitgeoefend door de perfusiescan, die bij 95 van alle patiënten wordt gemaakt. Immers, van alle patiënten met een afwijkende perfusiescan wordt 87 behandeld met anticoagulantia, terwijl slechts bij 11 van de patiënten met een normale perfusiescan therapie met anticoagulantia wordt ingesteld.

Het lijkt erop dat de ventilatiescan weinig invloed uitoefent op het verdere therapeutische beleid. Dit is mogelijk een reflectie van de bestaande onduidelijkheid over de juiste interpretatie van het perfusie-ventilatie-scintigram. Dit geldt in het bijzonder voor die perfusie-ventilatie-afwijkingen die niet geclassificeerd kunnen worden als ‘sterk duidend op longembolie’, en waarvan bekend is dat dit wordt gevonden bij 50 tot 60 van de patiënten bij wie klinisch longembolie worden vermoed.89 Bij deze onzekerheid wordt in Nederland kennelijk de voorkeur gegeven aan behandeling met anticoagulantia. Aangezien ongeveer 40 van de patiënten met een afwijkende perfusiescan inderdaad longembolie heeft, terwijl uit dit onderzoek blijkt dat circa 90 van deze patiëntencategorie wordt behandeld, lijkt het aannemelijk dat er thans in Nederland sprake is van overbehandeling.8915 Deze overbehandeling, die het gevolg lijkt van de huidige diagnostische onzekerheid bij vooral patiënten met longscan-bevindingen die niet duidelijk op embolie wijzen, onderstreept de noodzaak om voor deze patiënten op korte termijn te komen tot een verbetering van de diagnostische strategie. Deze verbetering is in het bijzonder gewenst, omdat behandeling met anticoagulantia samenhangt met morbiditeit en sterfte ten gevolge van bloedingen. Immers, de kans op ernstige bloedingscomplicaties bedraagt 10 tot 15 per behandelingsjaar, hetgeen aanzienlijk is.24 Het nemen van een dergelijk risico is niet te rechtvaardigen als er feitelijk bij de patiënt grote onzekerheid bestaat omtrent het bestaan van longembolie.

Hoe zou de diagnostische strategie bij patiënten bij wie klinisch longembolie worden vermoed, kunnen worden verbeterd? Op basis van gegevens uit beschikbare prospectieve onderzoeken lijkt het allereerst gerechtvaardigd om bij patiënten met een normale perfusiescan de diagnose ‘longembolie’ te verwerpen en bij patiënten met een duidelijke perfusie-ventilatie-mismatch de diagnose ‘longembolie’ te accepteren en behandeling in te stellen.8-101516 Hierbij dienen wel strikte criteria voor de interpretatie van de longscan te worden gehanteerd.1525 Ten tweede lijkt het juist om bij alle patiënten met andere scan-bevindingen af te spreken dat er onvoldoende bewijs is voor de aanwezigheid dan wel afwezigheid van longembolie, zodat bij een dergelijke uitslag nadere diagnostiek noodzakelijk is.891315 Hierbij kan gedacht worden aan A. pulmonalis-angiografie, onderzoek naar het bestaan van veneuze trombose in de benen, nieuwere scintigrafische technieken zoals ‘single photon emission computer tomography’ (SPECT) of het toepassen van een semi-kwantitatieve schaal voor de mate van het klinische vermoeden, waarin de anamnestische en fysisch-diagnostische gegevens worden gecompileerd. Voor het bepalen van de optimale methode zullen de resultaten van thans lopende onderzoekingen moeten worden afgewacht. Naar verwacht, zal door toepassing van nadere diagnostiek, ongeacht welke van de genoemde methoden daarvoor wordt gebruikt, overbehandeling voor een belangrijk deel kunnen worden teruggedrongen.

Een enquête is altijd onderhevig aan een aantal tekortkomingen, zoals een beperktheid in het aantal vragen, de veronderstelling dat het antwoord overeenkomt met de werkelijkheid, dat het een representatieve weergave is van het beleid bij alle patiënten en dat bepaalde categorieën respondenten niet zijn oververtegenwoordigd. Gezien het hoge percentage respondenten onder internisten en longartsen lijken de resultaten van toepassing te zijn op het grootste deel van de medici die verantwoordelijk zijn voor de zorg voor patiënten met mogelijke longembolie. Daarnaast bleken er bij subgroepanalyse geen relevante verschillen te bestaan in de diagnostische strategie en de therapeutische consequenties tussen respondenten die in de voorgaande maand 2 patiënten of minder met mogelijke longembolie hadden gezien en respondenten die meer dan 6 van dergelijke patiënten hadden gezien. Wel zij gesteld dat de hier beschreven resultaten betrekking hebben op leden van de respectievelijke specialistenverenigingen. Het is niet aannemelijk dat het beleid bij de niet-leden essentieel anders is. Door te vragen naar het beleid bij de laatste patiënt is getracht zo dicht mogelijk de werkelijke gang van zaken in plaats van een voorgenomen beleid bij een toekomstige patiënt te inventariseren. Het is echter niet geheel uitgesloten dat de beantwoording van de enquête in enige mate wordt beïnvloed door dit voorgenomen beleid. Slechts een prospectieve registratie van de werkelijke gegevens kan dit probleem ondervangen.

Samenvattend: onze enquêteresultaten illustreren de bestaande diagnostische onzekerheid met betrekking tot longembolie, met als resultante een duidelijke overbehandeling. Dit rechtvaardigt, mede gezien de frequentie van het probleem, verder prospectief onderzoek naar de optimale diagnostische strategie.

De auteurs danken mw.G.C.F.M.Rutten voor de hulp bij het opzetten van de enquête en W.F.van der Sande voor de computerbewerking van de resultaten. Voorts zijn wij de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose erkentelijk voor het beschikbaar stellen van de adressen van hun leden.