Artikel
Inleiding
Subfertiliteit wordt gedefinieerd als een onvervuld gebleven kinderwens na tenminste 12 maanden regelmatige onbeschermde coïtus.1 In Nederland is intra-uteriene inseminatie (IUI) met of zonder ovariële hyperstimulatie de behandeling van eerste keus bij een onverklaarde subfertiliteit, mannelijke subfertiliteit en bij subfertiliteit op basis van een cervixfactor.2
De absolute…
(Geen onderwerp)
Goirle, mei 2006,
In de passage waarin intra-uteriene inseminatie (iui) met in-vitrofertilisatie (ivf) wordt vergeleken, melden Steures et al. (2006:1127-33) dat in 2003 in Nederland 9761 ivf-cycli werden gestart. Dat is maar ten dele waar. De auteurs beperken zich hier tot de ‘klassieke’ ivf-cycli. In 2003 werd echter ook 6014 maal ivf met intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) toegepast. Dit betekent dat in 2003 het aantal ivf-behandelingen in Nederland niet 9761, maar 15.775 was. Vermoedelijk beperkten de auteurs zich tot een deelgroep, omdat de vrouwen die in aanmerking komen voor iui doorgaans geen ICSI-procedure nodig hebben, maar wellicht hebben zij een andere reden gehad. Hierdoor kan bij menig lezer echter verwarring ontstaan. Bovendien is het niet zeker dat vrouwen die in aanmerking komen voor iui, of deze behandeling zonder succes hebben gehad, geen ICSI krijgen.
Wanneer het om grotere meerlingen gaat, merken de auteurs terecht op dat er van vertekening sprake kan zijn omdat zij zich baseren op geboorten en niet op zwangerschappen.
Bestudering van embryoreducties in de periode 1982-1995 in Nederland maakte duidelijk dat die in die periode 133 maal plaatsvonden: 18 maal na een spontane zwangerschap (14%), 24 maal na een ivf-zwangerschap (18%) en 91 maal na een iui-zwangerschap (68%).1 In die periode werd iui vermoedelijk vaker gecombineerd met hyperstimulatie. De geruststellende schriftelijke mededeling van Lambalk aan de auteurs over de bijdrage van iui aan grote meerlingen moet dan ook gesteund worden door de gegevens van een verplichte registratie van embryoreductie naast de door de auteurs terecht bepleite verplichte registratie van iui-resultaten.
Steegers-Theunissen RPM, Zwertbroek WM, Huisjes AJ, Kanhai HH, Bruinse HW, Merkus HMWM. Multiple birth prevalence in the Netherlands. Impact of maternal age and assisted reproductive techniques. J Reprod Med. 1998;43:173-9.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 2006,
Zoals collega Merkus opmerkt, hebben wij ons beperkt tot de ‘klassieke’ ivf-cycli. Dit is, zoals hij veronderstelt, ingegeven door het feit dat wij een vergelijking wilden maken tussen de resultaten van iui-behandeling en ivf-behandeling bij paren die voor beide behandelingen in aanmerking komen. Alhoewel dat uit de registratie niet met zekerheid is vast te stellen, is het onzes inziens onwaarschijnlijk dat een groot deel van de paren die ICSI onderging ook geholpen zou zijn met iui-behandeling. In 2003 zijn 6014 ICSI-cycli verricht. In deze cycli ontstonden 1400 doorgaande zwangerschappen, waaronder 232 tweelingzwangerschappen (23% per doorgaande zwangerschap). Wij zijn het eens met Merkus dat dit tot enige verwarring bij de lezer kan hebben geleid. Toch is onze conclusie dat ivf en ICSI een grotere bijdrage aan het aantal meerlingen in Nederland hebben dan iui, zowel in procentuele als in absolute zin.
(Geen onderwerp)
Düsseldorf, Duitsland, juni 2006,
Collegae Steures et al. (2006:1127-33) pleiten voor een gestructureerde registratie van iui. Dit heeft slechts zin als de iui’s vollediger worden gedocumenteerd en de parameters de mogelijkheid bieden tot een eenduidige wetenschappelijke en economische evaluatie. Mede door het als gevolg van maatschappelijke veranderingen later of opnieuw effectueren van een kinderwens, verschuift mettertijd de indicatiestelling voor geassisteerde reproductieve technieken. Een te afwachtende houding of wachtlijsten dreigen dan een iatrogene oorzaak voor ongewenste kinderloosheid te worden.
De primaire uitkomstmaat bij de beoordeling van de effectiviteit van iui zou één of meer vruchtzakken met hartactie moeten zijn, omdat het doorgaan van een zwangerschap niet direct van de techniek iui afhankelijk is.
Onverklaarde sub- of infertiliteit is in principe een verlegenheidsdiagnose, een verzamelbak van factoren bij de vrouw of de man, waarbij soms, bij nadere analyse, de oorzaak toch minstens vermoed kan worden. Het positieve effect van ovariële hyperstimulatie bevestigt in feite het vóórkomen van een daarvóór onopgemerkte cyclusanomalie, bijvoorbeeld van een ovulatiestoornis of een luteaal defect. Niet onbelangrijk is dan de vorm van hyperstimulatie te definiëren. Hoewel het aantal meerlingen bij iui met gemiddeld 9,5% lager uitkomt dan bij ivf, doet de spreiding van het percentage meerlingen in dit artikel toch een overbehandeling vermoeden.
Ons eigen beleid bij stimulatie voor iui is eerder ovulatie-inductie met monofolliculaire groei als doel, met daardoor een verbetering van de conceptiekans, samen met het minimaliseren van het percentage meerlingen. Grote meerlingzwangerschappen na iui komen overigens officieel in Duitsland niet voor, vanwege het verbod op inseminatie bij meer dan 3 preovulatoire follikels.
Wij vragen ons af of, op basis van ons eigen materiaal van 3049 inseminaties met 11,1% klinische zwangerschappen en 6% meerlingen, monofolliculaire ovulatie-inductie niet toereikend is voor een therapievorm, waarbij eigenlijk geen meerlingzwangerschappen zouden moeten voorkomen. In een tijd waar ‘single embryo transfer’ gepropageerd wordt, zou polyfolliculaire ovulatie-inductie bij iui kritischer benaderd moeten worden.