Staken van gebruik van acetylsalicylzuur vóór een operatie meestal niet nodig

De richtlijnen voor een veilige operatieve ingreep bij patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken, wisselen sterk per ziekenhuis en per afdeling. Het beleid varieert van niet stoppen tot 1 of 10 dagen vóór de ingreep stoppen. Vaak is dit in protocollen vastgelegd. De vraag is wanneer uitstel van de ingreep nodig is en wanneer niet.1 2 Acetylsalicylzuur wordt voorgeschreven om cardiovasculaire gebeurtenissen te voorkomen; stoppen kan tot een verhoogde incidentie van trombo-embolische complicaties leiden.3 4 Acetylsalicylzuur is de meest voorgeschreven plaatjesremmer, al worden in toenemende mate adenosinedifosfaat(ADP)-receptorantagonisten (clopidogrel) voorgeschreven, vaak in combinatie met acetylsalicylzuur. Ook bij clopidogrel treedt een irreversibele remming van plaatjesfunctie op en daarom zijn bij patiënten die dit middel gebruiken preoperatief dezelfde maatregelen als bij acetylsalicylzuurgebruik noodzakelijk.

Acetylsalicylzuur remt de functie van bloedplaatjes en megakaryocyten. Acetylering van het enzym cyclo-oxygenase leidt tot blokkering van tromboxaansynthese en remming van de plaatjesfunctie (figuur). 30 mg acetylsalicylzuur is al voldoende om volledige remming van de vorming van tromboxaan B₂ te krijgen.5 Deze remming is irreversibel en blijft de gehele levensduur van de trombocyt bestaan (gemiddeld 7-10 dagen). De invloed van acetylsalicylzuur op de hemostase is duidelijk: de bloedingstijd wordt 1 tot 3 maal verlengd. Overigens voorspelt de bloedingstijd niet het klinisch effect van acetylsalicylzuur.6

literatuuronderzoek

Om relevante publicaties te vinden over de invloed van acetylsalicylzuur op perioperatief bloedverlies hebben wij Medline (januari 1966-mei 2002) geraadpleegd. In deze database werden de relevante publicaties gezocht met de volgende trefwoorden: ‘aspirin’, ‘bleeding’, ‘surgery’, ‘peri-operative’. Geïncludeerd werden effectstudies waarin het perioperatieve effect van acetylsalicylzuur bestudeerd werd. In alle studies werd acetylsalicylzuur op zijn minst tot 1 dag voor de ingreep ingenomen. Na een selectie werden er totaal 30 publicaties methodologisch beoordeeld (tabel 1) volgens het systeem van Chalmers et al. waarvan de criteria en de weegfactoren vermeld staan in tabel 2.7 De resultaten van de methodologische beoordeling werden tenslotte beschreven in een samenvattende conclusie op basis van een zogenaamde ‘best evidence’-synthese.8 Daarnaast maakten wij onderscheid tussen de verschillende operatieve ingrepen en de ernst van de bloedingscomplicatie.

Om onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende niveaus van bewijs voor het effect van acetylsalicylzuurgebruik op de perioperatieve bloedingen gedurende verschillende ingrepen werden de volgende beslisregels gehanteerd:

- nadelig effect van acetylsalicylzuur (in tabel 1 aangeduid met: –, dat wil zeggen: meer bloedingscomplicaties): minimaal 3 studies van goede kwaliteit (totale validiteitscore ? 50 punten), waarvan minimaal 75 negatieve resultaten rapporteerde;

- onduidelijk effect (+/–): studies van lage kwaliteit of met inconsistente resultaten, of minder dan 3 studies beschikbaar;

- geen nadelig effect (+): minimaal 3 studies van goede kwaliteit, waarvan minimaal 75 geen verhoogde bloedingsneiging liet zien.

Waar geen literatuur voorhanden was, vermelden wij expliciet onze eigen mening.

bevindingen

Cardiopulmonale operatie (bypasschirurgie)

In 2 retrospectieve9 10 en 4 prospectieve studies11-14 veroorzaakte gebruik van acetylsalicylzuur meer bloedingen. Ernstige levensbedreigende bloedingen werden niet gerapporteerd. In een prospectieve gerandomiseerde studie bleek dat hooggedoseerde acetylsalicylzuur (325-975 mg/dag) meer postoperatief bloedverlies gaf, gemeten aan drainproductie, en dat heroperatie vaker moest gebeuren (6,5 versus 1,3; p 11 De functie van het veneuze transplantaat was beter bij gebruik van acetylsalicylzuur.

In tegenstelling tot de genoemde studies waren er ook 4 prospectieve gerandomiseerde studies waarin het peri- en postoperatief bloedverlies niet verhoogd was.15-18 In één studie was met het snel postoperatief starten/hervatten van acetylsalicylzuurgebruik de sterfte na bypass-chirurgie lager.17

Vaatchirurgie

In 3 studies was er niet meer perioperatief bloedverlies bij vaatchirurgie wanneer acetylsalicylzuur werd gebruikt.19-21 In twee van deze studies (over carotisendarteriëctomie en femoropopliteale bypasschirurgie) waren er in de groep met acetylsalicylzuur significant minder cerebrovasculaire accidenten.19 20

Cataractchirurgie

In een studie met 61 patiënten was er geen verschil tussen doorgaan met acetylsalicylzuur, 2-3 dagen voor operatie stoppen, en 7-10 dagen voor operatie stoppen.22 Alleen diathermie werd iets vaker gebruikt in de groep met acetylsalicylzuur, dit had geen klinische consequenties. Overigens werden diverse vormen van lokale anesthesie gebruikt, waaronder retrobulbaire injectie.

Dermatologische operatie

In één studie was bij patiënten met een verlengde bloedingstijd bij gebruik van acetylsalicylzuur het intraoperatieve bloedverlies excessief.23 In 2 andere studies werd dat niet bevestigd en was het perioperatieve bloedverlies niet verhoogd.24 25

Abdominale en gynaecologische chirurgie

Bij patiënten die gynaecologische of abdominale chirurgie ondergingen, werd meer perioperatief bloedverlies vermeld door chirurg of anesthesist in de acetylsalicylzuurgroep.26 Klinische consequenties had dit niet. Uit de CLASP-studie (9364 vrouwen gerandomiseerd voor 60 mg acetylsalicylzuur versus placebo) bleek dat vrouwen ante partum niet meer bloedingscomplicaties hadden met acetylsalicylzuur, wel kregen zij vaker een bloedtransfusie post partum (1 op de 100 vrouwen meer). Dit ging overigens niet gepaard met meer fluxus post partum.27 Bij de neonatus was er geen invloed op bloedingen door acetylsalicylzuurgebruik van de moeder. In een studie met 52 patiënten die met spoed abdominale chirurgie ondergingen, werd geen verschil in bloedingscomplicaties gezien.28

Spinale of epidurale punctie

In de CLASP-studie kregen 2783 vrouwen epidurale anesthesie tijdens de partus.27 1422 vrouwen gebruikten acetylsalicylzuur en bij hen kwamen niet meer spinale hematomen of andere complicaties voor. In een andere prospectieve studie bij 924 patiënten die orthopedische chirurgie ondergingen met spinale of epidurale anesthesie gebruikte 39 preoperatief acetylsalicylzuur;29 spinale hematomen met neurologische uitval werden niet gezien. Kleine bloedingen, het opzuigen van bloed tijdens de punctie in naald of katheter werden niet vaker waargenomen in de acetylsalicylzuurgroep. Deze studie bevestigde een grote voorgaande retrospectieve analyse van dezelfde auteurs; toen ook was bij 805 patiënten, van wie 39 acetylsalicylzuur gebruikte, geen verhoogd risico op spinale hematomen gevonden.30

Keel-, neus- en oorheelkundige ingreep

In een gerandomiseerde studie naar het stoppen van acetylsalicylzuur voor kiesextractie was in een groep van 39 patiënten de lokale hemostase voldoende bij degenen die acetylsalicylzuur gebruikten.31 Bij tonsillectomie werd in een prospectieve studie naar de invloed van salicylaten voor pijnstilling, 300 mg postoperatief versus paracetamol, significant meer postoperatief bloedverlies gezien bij de salicylaten.32 De klinische consequenties werden in deze studie niet gespecificeerd. Voor kno-ingrepen waarbij een bloeding ernstige gevolgen heeft, bijvoorbeeld ingrepen in het binnenoor en implantatiechirurgie, is naar onze mening tevoren stoppen van acetylsalicylzuurgebruik aan te raden.

Orthopedische operatie

In een prospectieve gerandomiseerde studie met hoge dosis acetylsalicylzuur bij 96 patiënten voor heupchirurgie was er geen verschil in bloedingscomplicaties in vergelijking met placebo.33 In een andere studie bij 129 patiënten voor electieve heupchirurgie ging hooggedoseerde acetylsalicylzuur samen met meer perioperatief bloedverlies dan historische controlewaarden; dit bloedverlies werd echter als klinisch onbelangrijk aangemerkt en ging niet gepaard met overmatige morbiditeit.34 In een andere studie met 27 patiënten voor niet-electieve heupchirurgie was er geen overmatig bloedverlies in vergelijking met 25 controlepersonen.29

Urologische operatie

Acetylsalicylzuur leidde tot significant meer bloedverlies na prostatectomie, al was de invloed op de ernst van dit bloedverlies onbekend in één studie35 en niet klinisch belangrijk in een andere.36

Bronchoscopie met biopsie

In een prospectieve cohortstudie bij 720 patiënten voor transbronchiale biopsie was het gebruik van acetylsalicylzuur (n = 51) geen risicofactor voor hemoptysis.37

Endoscopie met biopsie/poliepectomie

Uit een analyse van 694 endoscopieën bleek dat 320 patiënten acetylsalicylzuur of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) hadden gebruikt.38 Klinisch onbelangrijk bloedverlies werd bij 6,3 van de betreffende patiënten gemeld versus 2,1 in de controlegroep (p = 0,009). Ernstige bloedingen die tot transfusie of opname hadden geleid, waren in beide groepen gelijk (n = 4).

Neurochirurgie

Voor electieve neurochirurgie ontbreken studies naar het effect van acetylsalicylzuur. Gezien de ernst van een complicerende intracraniële of spinale bloeding luidt ons advies om tevoren te stoppen met het gebruik van het middel.

Nier- of leverbiopsie

Gerandomiseerde onderzoeken ontbreken op dit punt. Over het algemeen is er bij deze patiëntencategorie een uremische trombocytopathie, trombocytopenie of andere stollingsstoornissen. Acetylsalicylzuurgebruik dient naar onze mening vóór de ingreep gestopt te worden.

conclusie

Samenvattend waren er geen literatuurgegevens die erop wijzen dat acetylsalicylzuur klinisch belangrijke perioperatieve bloedingen veroorzaakt. Bij veel situaties zijn er echter onvoldoende goede studies om een nadelig effect aan te tonen. Dit betreft cataractchirurgie, dermatologische ingrepen, gynaecologische en abdominale chirurgie, kno-ingrepen/dentale chirurgie, urologische ingrepen, longbiopsie en endoscopische biopsie. Er zijn evenwel voldoende studies van goede kwaliteit in de cardiopulmonale chirurgie, vaatchirurgie, orthopedie en epidurale anesthesie, waaruit blijkt dat er geen nadelig effect van acetylsalicylzuurgebruik is wat betreft klinisch belangrijke bloedingen. Een gering, klinisch niet-belangrijk, bloedverlies wordt wel bij vele ingrepen gemeld.

Wat betekenen deze gegevens voor de praktijk? Alhoewel niet op ieder gebied optimaal onderzoek is gedaan, geven ze wel richting aan voor een beleid. Bij een groot aantal ingrepen blijkt minimaal (klinisch onbelangrijk) bloedverlies toe te nemen (zie tabel 1). Bij sommige ingrepen, zoals in de neurochirurgie en de plastische chirurgie, kan een minimale bloeding zeer grote gevolgen hebben. Hierbij kan men geen enkel risico nemen en moet men het gebruik van acetylsalicylzuur 5-10 dagen voor de ingreep stoppen. Uitstel van de ingreep gaat ook op voor patiënten met een onderliggende stoornis in de hemostase (tekenen van hemorragische diathese in de anamnese of bij lichamelijk onderzoek, ziekte van Von Willebrand, uremie, trombopathie/-penie, stollingsstoornissen). De combinatie van hemorragische diathese met acetylsalicylzuurgebruik is niet wenselijk. Indien deze patiënten met spoed moeten worden geopereerd, dan is desmopressine, al dan niet met plaatjestransfusie, te overwegen. Desmopressine verhoogt de Von Willebrand-factorconcentratie in het bloed en deze ‘lijm’ compenseert het stelpingstekort.

Een andere factor die van belang is bij de afweging is de indicatie voor acetylsalicylzuur.3 4 Het staken van het gebruik van acetylsalicylzuur gedurende enkele weken kan trombo-embolische complicaties geven. In de literatuur over cardiopulmonale chirurgie en vaatchirurgie zijn er aanwijzingen dat dit inderdaad het geval is. Een goede kwantificering van dit nadeel is echter niet voorhanden, al is er een recente studie die aangeeft dat het effect van klinisch belang is.17

Over het gewenste interval tussen stoppen van acetylsalicylzuurgebruik en de ingreep ontbreken klinische studies. Met gevoelige laboratoriumtests, zoals de bepaling van de tromboxaan-B₂-productie, is tot 10 dagen na inname een effect van acetylsalicylzuur te meten.5 Het is echter mogelijk dat 5 dagen stoppen ook voldoende is omdat de door acetylsalicylzuur geremde trombocyten wel kunnen aggregeren indien ze geactiveerd worden door tromboxaan uit nieuw gevormde trombocyten.

De operatieve ingreep bij acetylsalicylzuurgebruik moet men 5 tot 10 dagen uitstellen bij:

- ingrepen waarbij een minimale bloeding ernstige gevolgen heeft;

- ingrepen bij patiënten met een onderliggende stoornis in de hemostase.

Indien bij deze patiënten de ingreep niet kan worden uitgesteld, dan is desmopressine al dan niet met plaatjestransfusie aangewezen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.