Drie patiënten met Afrikaanse slaapziekte na een bezoek aan Tanzania

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 2527.

Afrikaanse slaapziekte wordt in Nederland slechts sporadisch vastgesteld.1 Onlangs werden bij ons 3 patiënten met Oost-Afrikaanse slaapziekte opgenomen. Wij rapporteren deze casussen mede omdat recentelijk ook elders in Europa2 3 en in de VS4 5 patiënten met deze ziekte werden behandeld, hetgeen mogelijk wijst op een toegenomen incidentie onder toeristen. Vroegtijdige herkenning en behandeling zijn levensreddend.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 57-jarige Nederlandse man, verbleef twee weken in Tanzania, onder andere in de nationale parken Serengeti en Tarangire, waar hij frequent gestoken werd door insecten. Twee dagen vóór terugkeer kreeg hij koorts en koude rillingen. Hij bemerkte een niet-pijnlijke puist op zijn rechter schouder. De na terugkeer geconsulteerde dermatoloog schreef amoxicilline-clavulaanzuur voor omdat deze dacht aan een stafylokokkeninfectie. Toen 5 dagen later de koorts nog niet over was, werd een dikkedruppelpreparaat vervaardigd, 2 weken na het bezoek aan de parken; daarin werden trypanosomen gezien. Patiënt werd opgenomen en bij onderzoek zagen wij een zieke man, compos mentis, met een bloeddruk van 145/80 mmHg, een polsfrequentie van 92/min, en een temperatuur van 37,8°C. Op de rechter schouder viel een erythemateuze, geïndureerde papel op met een centrale rode vlek (figuur 1). Er was een confluerend exantheem op de romp. Er waren geen vergrote lymfklieren palpabel. Neurologisch onderzoek toonde een iets afhangende mondhoek links, hetgeen preëxistent bleek te zijn.

Bij laboratoriumonderzoek werden in het bloeduitstrijkje trypanosomen gezien (figuur 2); de BSE bedroeg 27 mm/1e uur, de concentratie C-reactieve proteïne 177 mg/l (normaal 9/l met normale verdeling, en de concentratie IgM 28 g/l (normaal: 0,6-2,63). In de liquor waren geen afwijkingen.

Met als diagnose ‘Oost-Afrikaanse slaapziekte’, dat wil zeggen infectie met Trypanosoma brucei rhodesiense, werd patiënt behandeld met suramine. Vanaf de 2e dag na aanvang van de behandeling werden geen trypanosomen meer in het bloed aangetroffen. Hij herstelde voorspoedig. Vier weken na de behandeling presenteerde patiënt zich opnieuw met klachten van koorts, koude rillingen, misselijkheid en braken. Behoudens temperatuurverhoging (38°C) waren er bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen. In het bloed werden weer trypanosomen gevonden, de liquor toonde wederom geen afwijkingen. Er was dus een recidief na behandeling met suramine; gestart werd met pentamidine waarop de trypanosomen verdwenen, evenals de klachten en de verschijnselen. Tijdens de follow-up bleek patiënt niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus te hebben gekregen, hetgeen werd toegeschreven aan de pentamidine.

Patiënt B, een 55-jarige Nederlandse vrouw, bezocht het nationale park Tarangire in Tanzania, waar zij veelvuldig door insecten (waaronder tseetseevliegen) gestoken werd. Twee weken later kreeg zij hoge koorts tot 40°C met koude rillingen en algehele malaise. Zij bemerkte een rode verheven plek aan het linker onderbeen. Malaria werd uitgesloten, waarna zij op vermoeden van een rickettsiose doxycycline kreeg voorgeschreven. Omdat de koorts aanhield, werd de volgende dag opnieuw een dikkedruppelpreparaat gemaakt; daarin werden trypanosomen gezien. Ter plaatse kon geen adequate behandeling ingesteld worden. Daarom vloog patiënte direct terug naar Nederland. Bij opname maakte zij een matig zieke indruk. Het bewustzijn was helder; de temperatuur was 39,2°C, de bloeddruk 140/76 mmHg met een polsfrequentie van 81/min, regulair en equaal. Lateraal op het linker onderbeen was een lichtrode, iets verheven huidafwijking te zien van ongeveer 10 cm diameter. Interngeneeskundig en oriënterend neurologisch onderzoek waren verder normaal. In het bloed werden trypanosomen aangetoond; in de liquor waren geen afwijkingen. Verder bloedonderzoek gaf de volgende bevindingen: BSE: 28 mm/1e uur; Hb: 8,8 mmol/l; leukocyten: 3,2 × 10⁹/l (met 36 staafvormigen en 56 segmentkernigen bij differentiatie) en trombocyten; 109 × 10⁹/l. Behandeling met suramine werd ingesteld; 2 dagen later toonde het dikkedruppelpreparaat geen trypanosomen meer. Controle van bloed na 3, 6 en 12 maanden toonde geleidelijke vermindering van de afwijkingen en na 12 maanden waren er deze geheel verdwenen. De liquor toonde geen afwijkingen; trypanosomen werden niet meer gezien.

Afgesproken werd de controle tot 2 jaar na de behandeling voort te zetten.

Patiënt C, een 52-jarige Nederlandse vrouw, kreeg 10 dagen na bezoek aan het Serengeti-park in Tanzania hoofdpijn en koorts en ontdekte een huidafwijking op haar linker schouder. Ondanks proefbehandeling met kinine en antibiotica raakte zij toenemend verward. Vijftien dagen na expositie toonde bloedonderzoek in Malawi trypanosomen aan. Nog dezelfde dag kreeg zij in Pretoria, Zuid-Afrika, de eerste behandeling met suramine, 5 dagen later gevolgd door melarsoprol nadat de liquor positief bleek voor trypanosomen. Moe, maar verder klachtenvrij, vervolgde zij haar reis door Zuid-Afrika. Een maand later kreeg zij toenemende hoofdpijn, koorts en bewustzijnsdaling. In bloed en liquor werden geen parasieten aangetroffen. De MRI-scan toonde multipele asymmetrisch verdeelde afwijkingen van de witte stof, terwijl ook de centrale grijze stof en lokaal de cortex waren aangetast. Patiënte werd opnieuw behandeld met melarsoprol. Er ontstond een ernstige tetraparese op basis van een elektromyografisch aangetoonde toxische polyneuropathie ten gevolge van melarsoprol. Patiënte raakte in een diep coma en werd afhankelijk van beademing. Zij werd naar Nederland overgeplaatst, 3 maanden na bezoek aan het Serengeti-park.

Neurologisch onderzoek toonde een diep coma (oculaire-motorische-verbale (EMV)-uitslag: 1-1-tube), behouden cornea- en pupilreflexen, afwezige grimas en autonome reactie op pijn, met quadriplegie, hypotonie en areflexie van alle ledematen. In de liquor waren geen parasieten; MRI toonde zeer uitgebreide afwijkingen van witte en grijze stof, sterk progressief ten opzichte van het eerdere onderzoek. Het EEG was vlak, zonder respons op pijn. Een actieve infectie was niet aantoonbaar en de afwijkingen van het centrale zenuwstelsel evenals de polyneuropathie konden passen bij toxiciteit door melarsoprol. Wegens persisterend coma van meerdere maanden en progressie van de afwijkingen van het centrale zenuwstelsel werd, in overleg met de familie, besloten tot abstineren, waarna patiënte korte tijd later overleed. Bij obductie werden geen parasieten aangetroffen, er waren zeer uitgebreide afwijkingen van vooral de witte stof gekenmerkt door demyelinisatie. Die afwijkingen konden zowel door de parasitaire infectie als door een toxische reactie op melarsoprol verklaard worden.

beschouwing

Epidemiologie

Afrikaanse trypanosomiasis wordt veroorzaakt door trypanosomen, protozoaire parasieten met een zweepdraad die zich in de bloedbaan bevinden en die door de beet van tseetseevliegen worden overgebracht. De ziekte leidt onbehandeld nagenoeg altijd tot de dood. Jaarlijks worden ongeveer 15.000 gevallen van trypanosomiasis gemeld, vermoedelijk zijn er 100.000 nieuwe gevallen per jaar, met name in Centraal-Afrika.6 7 Ongeveer 50 miljoen mensen lopen risico op de infectie. De ziekte komt voor vanaf het zuiden van de Sahara tot aan de Zambezi-rivier en kent twee vormen, de West-Afrikaanse vorm veroorzaakt door Trypanosoma brucei gambiense in West- en Centraal-Afrika en de Oost-Afrikaanse veroorzaakt door T. b. rhodesiense in Oost-Afrika. In Oeganda komen beide vormen voor. De parasieten zijn morfologisch identiek; onderscheid tussen beide infecties wordt gemaakt op epidemiologische en klinische gronden.8 In de tabel staan de belangrijkste kenmerken van Afrikaanse slaapziekte vermeld en de verschillen tussen de twee vormen. T. b. gambiense is een parasiet van mensen en wordt van mens op mens overgebracht, T. b. rhodesiense heeft een dierreservoir en is een zoönose – de mens wordt slechts accidenteel besmet.

Immunopathologie

Na infectie van de mens volgt een complexe immunopathologische reactie met polyklonale B-celstimulatie en productie van gammaglobulinen, waaronder IgM en specifieke en aspecifieke antilichamen zoals anti-DNA-autoantilichamen en reumafactor.9 De parasiet verandert vele malen van oppervlakteantigenen waardoor hij aan de immuunrespons van de gastheer ontkomt en afwisselende perioden met en zonder koorts ontstaan.10 Ook voor vaccinontwikkeling is deze antigene variatie van belang.

Kliniek

Ongeveer 5 tot 15 dagen na de steek van de vlieg kan een pijnlijke induratie of roodblauwe papel meestal 2 tot 5 cm in diameter ontstaan die ‘trypanoom’ of ‘sjanker’ genoemd wordt.11 Vaak is er regionale lymfkliervergroting. De sjanker, vooral gezien bij de Oost-Afrikaanse vorm en bij niet-Afrikanen, verdwijnt spontaan na twee tot drie weken. Hierna heeft de ziekte 2 stadia: (a) het hemolymfatische stadium of de vroege fase waarin vermenigvuldiging van parasieten in bloed en lymfklieren plaatsvindt; en (b) het meningo-encefalitische stadium of de late fase met infiltratie van parasieten in de hersenen (zie de tabel).

De belangrijkste verschillen tussen de West- en Oost-Afrikaanse vorm van slaapziekte betreffen de snelheid waarmee de patiënt ziek wordt en waarmee het zenuwstelsel wordt aangetast: trypanosomiasis gambiense is een chronische aandoening met onregelmatige, niet altijd hoge koorts die over maanden tot jaren progressief is en waarbij aantasting van het zenuwstelsel zich pas na maanden tot enkele jaren kan voordoen, terwijl trypanosomiasis rhodesiense zich enkele dagen tot weken na de infectieuze steek al manifesteert met hoge, vaak continue koorts en koude rillingen waarna binnen enkele weken tot maanden het centrale zenuwstelsel wordt aangetast, hetgeen zonder behandeling snel tot de dood leidt.

Diagnostiek

Het aantonen van de parasiet is essentieel.11 Trypanosomen vindt men in een punctaat van een sjanker, een lymfklier of in een dikkedruppelpreparaat van het bloed. Meerdere preparaten, afgenomen op verschillende dagen, dienen soms te worden onderzocht. Bij West-Afrikaanse slaapziekte kan aantonen van parasieten in het bloed moeilijk zijn, reden waarom concentratiemethoden zijn ontwikkeld.8 De uitslagen van serologisch onderzoek kunnen trypanosomiasis waarschijnlijk maken, maar parasitologisch onderzoek blijft het sluitstuk van de diagnose. Reeds bij het eerste laboratoriumonderzoek tonen vrijwel alle patiënten een polyklonaal verhoogde IgM-concentratie.12 Deze aspecifieke parameter versterkt het klinisch vermoeden en kan gebruikt worden bij de evaluatie van de behandeling. Ter uitsluiting van cerebrale trypanosomiasis dient de patiënt altijd een lumbaalpunctie te ondergaan. Verhoogde eiwit- en IgM-waarden en een cellulaire reactie wijzen op infectie, maar met het vinden van parasieten is het bewijs geleverd. Als geen trypanosomen in de liquor worden gevonden, maar wel een verhoogd aantal leukocyten (> –5 per mm³), dient men ernstig rekening te houden met aantasting van het zenuwstelsel en wordt in endemische gebieden therapie als voor het meningo-encefalitische stadium gegeven.13

Behandeling

Voor de behandeling van trypanosomiasis zijn 4 geneesmiddelen beschikbaar: suramine en pentamidine voor het hemolymfatische stadium en melarsoprol, een driewaardig arseenpreparaat, en eflornithine voor het meningo-encefalitische stadium. Alle middelen dienen parenteraal te worden toegediend, ze vereisen opname van de patiënt en zijn toxisch.

- Bij T. b. gambiense-infecties in de vroege fase gebruikt men in West- en Centraal-Afrika pentamidine. Combinatietherapie met suramine leidt niet tot betere, mogelijk zelfs tot slechtere resultaten.11 13 14 Vergelijkende studies zijn er niet. In de late fase is eflornithine het middel van keuze.11 13 Het middel is, voor Afrikaanse begrippen, zeer duur (US$ 700,– per kuur) en was tot voor kort nauwelijks beschikbaar, zoals Kager bespreekt.15 Het oudere middel melarsoprol is veel toxischer, maar goedkoper: US$ 47,– per kuur.

- Voor T. b. rhodesiense-infecties in de vroege fase is suramine het middel van keuze omdat pentamidine veel minder effectief is. In de late fase is eflornithine niet werkzaam gebleken,11 13 16 zodat melarsoprol het enige beschikbare middel is. Combinatiebehandeling van melarsoprol en eflornithine, vooral bij recidieven, wordt bestudeerd.

Melarsoprol is effectief in de vroege stadia van beide infecties, maar wordt vanwege de toxiciteit dan niet gebruikt. Bij 2-10 van de patiënten die met dit middel worden behandeld, treedt een ernstige ‘reactieve encefalopathie’ op die in 50-70 van de gevallen dodelijk is.

Bij T. b. gambiense-infecties is aangetoond dat corticosteroïden de frequentie van vóórkomen van encefalopathie reduceren;17 bij T. b. rhodesiense-infecties is dit niet aangetoond,18 maar hierbij worden corticosteroïden niettemin gegeven.

Prognose

De resultaten van de behandeling van de ziekte in de eerste fase zijn goed: > 95 genezing. De prognose van de patiënt in het meningo-encefalitische stadium hangt af van de duur en de ernst van de ziekte en van het al of niet optreden van een toxische reactie op de arseentherapie. Wanneer de patiënt niet laat komt en geen toxische reactie optreedt, is behandeling meestal (> 90) effectief. De frequentie van recidieven is wisselend in verschillende geografische gebieden en in verschillende studies, maar deze neemt de laatste jaren in West- en Centraal-Afrika (T. b. gambiense) toe, tot nu 20-30.19 Na suraminebehandeling van T. b. rhodesiense-infectie wordt een recidiefpercentage van 0 tot 31 gemeld.13 De specifieke dosering, de duur van de behandeling, aandacht voor de toxiciteit en de behandeling bij recidieven zijn onderwerpen die in een centrum met ervaring in tropische geneeskunde of in overleg met specialisten uit een dergelijk centrum aan de orde dienen te komen. Patiënten dienen na de behandeling gedurende 2 jaar te worden gecontroleerd om vroegtijdig een recidief vast te kunnen stellen.

conclusie

Afrikaanse slaapziekte wordt in Nederland zelden waargenomen. In verschillende westerse landen zijn recentelijk patiënten opgenomen met T. b. rhodesiense-infectie die zij hadden opgelopen in de nationale parken van Tanzania.2-6 Het risico lijkt voor toeristen toegenomen, maar van een crisissituatie lijkt in dit land geen sprake. Dat is wel het geval in Centraal-Afrika (Democratische Republiek Kongo, Angola, Oeganda en Soedan), waar slaapziekte thans in epidemische vorm voorkomt.6 7 Bij patiënten die met koorts uit Oost-Afrika terugkeren, met name uit Tanzania, dient ook trypanosomiasis overwogen te worden. Immers, bij Oost-Afrikaanse slaapziekte is vroegtijdige behandeling van levensbelang en dus moet de diagnose snel worden gesteld.

Dr.T.van Gool, medisch-microbioloog, Havenziekenhuis Rotterdam & Academisch Medisch Centrum Amsterdam, dr.M.Rijk, gastro-enteroloog, dr.J.A.J.W.Kluytmans, medisch microbioloog, Amphia Ziekenhuis Breda en R.H.Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, afdeling Neurologie en Inwendige Geneeskunde, Arnhem, droegen bij aan de casusbeschrijving en de totstandkoming van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.