Omgaan met onvrede van patiënten; een professionele vaardigheid

Breda, november 2002,

Bennebroek Gravenhorst en Engberts beschrijven in hun artikel (2002:2079-81) niet zozeer het resultaat van de professionele vaardigheid om te gaan met onvrede, maar meer het effect van klachtenbemiddeling. De zwartepiet ligt echter niet alleen bij de zorgverleners. De gepresenteerde klachten illustreren geen duidelijke fouten, maar de discrepantie die is ontstaan tussen het verwachtingspatroon van de patiënt en de alledaagse werkelijkheid van de ziekenhuiszorg in Nederland. Het zou niet zo moeten zijn dat de professionals zich voortdurend verontschuldigen voor alle compromissen die zij steeds weer moeten sluiten in een te krap bemeten systeem dat hen door de maatschappij, en dus ook die klagende patiënt, is opgelegd. Niet alleen de zorgverleners, maar ook de maatschappij zou lering moeten trekken uit klachten. Nederland krijgt de gezondheidszorg die het verdient.

Leiden, december 2002,

Collega Crolla heeft gelijk dat artsen zich structurele tekortkomingen in de gezondheidszorg niet moeten aantrekken en toeëigenen als waren het persoonlijke tekortkomingen. Wij hebben willen benadrukken dat het prompt en adequaat reageren op signalen van onvrede van patiënten tot de professionele vaardigheden van een arts behoort. Wij hebben betoogd en geïllustreerd dat het mogelijk is serieuze klachten soms bevredigend af te wikkelen zonder in geld-, tijd- en energieverslindende procedures te belanden. Daarbij gaan wij ervan uit dat de omstandigheid dat het een serieuze klacht betreft, niet betekent dat het daarom om een gegronde klacht gaat. Ook serieuze klachten kunnen ongegrond zijn. Wij noemden als voorbeelden van deëscalerende afwikkeling bemiddeling en een procedure bij een klachtencommissie in de zin van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector.

In onze eerste casus, waaraan Crolla kennelijk refereert, gaat het er niet om dat de artsen de schaarste aan operatiekamercapaciteit als hun persoonlijke tekortkoming zouden moeten opvatten, maar om het signaleren van een tekortschietende zorgverlening met inachtneming van de feitelijke omstandigheden. Kernpunten hierbij zijn dat de patiënte (en haar partner) gedurende de vele uren waarin zij moesten wachten op een operatiemogelijkheid elders: (a) niet naar behoren zijn geïnformeerd, ook niet toen met zoveel woorden om uitleg werd gevraagd, (b) de patiënte gedurende deze periode niet adequaat is bewaakt en (c) als gevolg daarvan de patiënte uiteindelijk met de ambulance is vertrokken toen er waarschijnlijk al een perforatie was. Achteraf kan worden vastgesteld dat gedurende de wachtperiode de urgentiegraad van de patiënte is veranderd, hetgeen de hulpverleners kennelijk is ontgaan. Hierdoor is ten onrechte niet de conclusie getrokken dat deze patiënte niet meer in aanmerking kon komen voor overplaatsing, maar acuut had moeten worden geopereerd. Duidelijk is dat de patiënte hierdoor aantoonbare schade heeft geleden.

Artsen zijn niet persoonlijk verantwoordelijk voor structurele tekorten in gezondheidszorg. Zij zijn wel verantwoordelijk voor professionele begeleiding van patiënten die aan hun zorg zijn toevertrouwd. Het niet communiceren met patiënten, het niet adequaat bewaken van patiënten en het niet signaleren van een inmiddels verslechterde toestand van een patiënt die wordt overgeplaatst, zijn geen structurele tekorten, maar persoonlijke tekortkomingen. Een patiënt heeft reden daarover te klagen en als bemiddeling tot satisfactie van zowel patiënt als artsen kan bewerkstelligen dat in alle openheid de verontschuldigbare onvolmaaktheden worden onderscheiden van de niet-verontschuldigbare, dan is dat pure winst voor alle betrokkenen. Het omgaan met zulke klachten is een professionele vaardigheid.

Haarlem, november 2002,

Het artikel over omgaan met onvrede van patiënten (2002:2079-81) roept na lezing een aantal vragen bij mij op. Die betreffen met name de conclusies die naar aanleiding van de eerste casus worden getrokken. Na lezing kan men in eerste instantie niets dan lof hebben voor het aangeklaagde ziekenhuis. Men was daar bereid om patiënte te zien op de eerstehulpafdeling terwijl andere ziekenhuizen weigerden. Vervolgens werd adequate diagnostiek verricht en een opnamemogelijkheid voor patiënte elders gezocht. Haar verblijfstijd op de eerste hulp is zeker gemiddeld te noemen, temeer als de tijd in aanmerking wordt genomen die het de eerstehulparts kost om een opnamemogelijkheid elders te vinden.

Blijft over als reële klacht het feit dat patiënte gedurende haar verblijf op de eerstehulpafdeling onvoldoende geïnformeerd is waarom het allemaal zo lang duurde. Eenieder die wel eens op station of vliegveld een vertraging heeft meegemaakt, weet dat informatie over de oorzaak van de vertraging uiterst belangrijk is. De onvrede van patiënte op dit punt is begrijpelijk. Onbegrijpelijk is echter het commentaar van de schrijvers. Het is mij niet duidelijk waarom dit voorval als een ernstige klacht wordt opgevoerd. Van een slechte medische behandeling is in het geheel geen sprake. Daarnaast wordt er in de bespreking nog steeds van uitgegaan dat de geneeskundige behandeling een ruilhandel is: de patiënt betaalt premie, waarmee diens eigen verantwoordelijkheid aan het behandelproces is beëindigd, en krijgt (een deels wettelijk geregelde) behandeling terug. Ik zou het op prijs stellen als met name de ethicus hierop iets meer zou willen ingaan. Communicatie veronderstelt twee personen. Waarom hebben de patiënt en/of haar begeleiders geen navraag gedaan naar de lange duur van het wachten? Waar begint het terechte klagen van de patiënt en eindigt diens eigen verantwoordelijkheid? Al te lang is er in ethische en als afgeleide hiervan juridische discussies een groot eenrichtingsverkeer waarbij de plichten van de hulpverleners en rechten van patiënten de boventoon voeren. Wie zegt er nu eens iets over de rechten van hulpverleners en de plichten van de patiënt?

Leiden, december 2002,

Collega Voerman vestigt er terecht de aandacht op dat schaarste aan gezondheidszorgvoorzieningen niet blindelings mag worden verweten aan degenen die bij dag en bij nacht zich inspannen om patiënten adequate zorg te bieden. Wij constateren met instemming dat ook hij van oordeel is dat de patiënte uit de eerste casus onvoldoende is geïnformeerd en daarom reden tot klagen had. Waarom het een ernstige klacht betrof? Omdat de tijd die nodig was om tot de uiteindelijke diagnose te komen ruim bemeten was als wordt bedacht dat reeds de huisarts de diagnose had gesteld, omdat tijdens het urenlange wachten nauwelijks met patiënte werd gecommuniceerd, omdat de toestand van patiënte onopgemerkt aanmerkelijk verslechterde en in het verlengde daarvan complicaties optraden in het postoperatieve beloop. Als Voerman bedoelt dat de afloop niet fataal was, heeft hij gelijk. Maar ook in geval van een niet-fatale afloop kan er een ernstige klacht zijn over een ernstig te nemen geheel van gedragingen en omstandigheden die in het nadeel van de patiënt hebben gewerkt.

In één opzicht is onze beschrijving van de casus wellicht te compact geweest: patiënte en haar partner hebben tijdens het wachten wel degelijk om informatie gevraagd, maar zijn desalniettemin niet naar behoren ingelicht. Terecht wordt dat aspect door Voerman genoemd, want uiteraard mag van een patiënt worden verwacht dat deze naar de mate van zijn of haar mogelijkheden bijdraagt aan het welslagen van diagnostiek en behandeling.

Tenslotte de verzuchting over de rechten van hulpverleners en de plichten van patiënten. Hulpverleners in het algemeen en artsen in het bijzonder hebben wel degelijk rechten: het gehele domein van de professionaliteit is aan hen toevertrouwd. Zij stellen in overeenstemming met de standaarden van hun beroepsgroep de indicaties voor diagnostiek en behandeling, zij hebben (bijna) een monopolie voor het voorschrijven van geneesmiddelen en zijn als enigen in beginsel bevoegd tot het verrichten van alle voorbehouden handelingen in de zin van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Zij gaan alleen niet over de verdeling van middelen en dat is maar goed ook. Dat is namelijk een politieke, morele en bestuurlijke aangelegenheid en niet een medische. Vergeleken met die van artsen zijn de rechten van patiënten beslist niet uitbundig te noemen. Zij hebben recht op informatie over hun eigen gezondheid en zij hebben het recht een voorgestelde behandeling te weigeren. Dat is de kern van de rechten van de patiënt en dat is niets te veel. Zij hebben de plicht de hun gepresenteerde rekening te betalen en zijn gehouden hun eigen behandeling niet onmogelijk te maken of te frustreren – op straffe van beëindiging van de behandelingsovereenkomst door de hulpverlener. Voorzover zij een recht op behandeling hebben, bestaat dat recht in de eerste plaats jegens hun verzekeraar. En dat zij het recht hebben om te klagen als de hulpverleners functioneren beneden het door henzelf als norm gestelde niveau van kennen en kunnen, kan de gezondheidszorg – inclusief de hulpverleners – alleen maar ten goede komen.