Verzoek om labiumcorrectie: soms meer dan een simpele vraag

Dames en Heren,

Op het huisartsenspreekuur kunnen patiënten zich presenteren met vulvaire klachten die zij toeschrijven aan te grote labia minora. In veel gevallen zullen zij vragen om een chirurgische correctie. Na een lichamelijk onderzoek verwijst u hen dan waarschijnlijk naar een gynaecoloog of plastisch chirurg, die vaak op hun verzoek in zal gaan. In deze klinische les willen wij dit op het eerste gezicht eenvoudige probleem bespreken. Met 3 casussen illustreren wij hoe lastig diagnostiek en behandeling in de praktijk kunnen zijn. Op basis van bevindingen uit de literatuur en onze eigen klinische ervaring doen wij een voorstel voor de aanpak van een dergelijk verzoek.

Patiënt A, een 19-jarige para 0, bezoekt onze polikliniek, omdat zij ontevreden is over het resultaat van de labiumcorrectie, die enige tijd geleden door een gynaecoloog elders was verricht. Zij was verwezen naar die kliniek in verband met klachten van te grote labia minora. Patiënte voelt zich hierdoor al jaren geremd, met name bij het aangaan van contacten met jongens. Ook zou fietsen pijnlijk zijn. Er was onder algehele anesthesie een correctie uitgevoerd van de labia minora door middel van een wigexcisie. Postoperatief was het rechter labium ontstoken geraakt en hadden de hechtingen losgelaten. Hoewel patiënte na genezing van haar pijnklachten af was, bleef zij ontevreden over het cosmetische resultaat. Zij komt nu voor een second opinion.

Onderzoek toont een fraai resultaat van de eerder uitgevoerde operatieve correctie. Er blijkt geen indicatie te bestaan voor opnieuw chirurgisch ingrijpen. Desgevraagd vertelt patiënte dat zij in haar puberteit haar ‘grotere’ labia had bemerkt. Dit bezorgde haar veel schaamte, waardoor zij activiteiten als zwemmen achterwege liet. Zij deed toiletpapier tussen haar labia om irritatie te voorkomen. Zij geeft aan dat er nooit seksueel of fysiek geweld is geweest. Na expliciete geruststelling onzerzijds op basis van het gynaecologisch onderzoek kan zij haar verzoek om verder ingrijpen laten rusten.

Patiënt B, een 50-jarige para 1, onderging in het verleden een mammasparende operatie aan beide mammae met een tussenpoos van 5 jaar, in verband met een mammacarcinoom. Zij verzoekt tijdens haar bezoek aan onze polikliniek om chirurgische correctie van haar ‘te grote labia minora’. Drie jaar eerder was dit haar opgevallen en nu beheerst het bijna haar hele leven. Zij had het gevoel dat iedereen kon zien dat haar schaamlippen te groot waren. Het weerhield haar van het aangaan van een nieuwe relatie na haar echtscheiding. In het eerste consult vertelde patiënte dat zij haar ‘lichamelijke onvolkomenheid’ had ontdekt in de periode waarin haar toenmalige partner haar bedroog met een andere vrouw en zij de relatie met hem verbrak.

Bij gynaecologisch onderzoek valt een lichte asymmetrie van de labia minora op; beide zijn echter niet duidelijk groot. In overleg wordt patiënte verwezen naar de polikliniek Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie, met het doel na te gaan of een operatieve labiumcorrectie de oplossing voor haar huidige problemen is. Tijdens de gesprekken daar wordt haar duidelijk dat achter haar eenvoudige verzoek andere problemen schuilgaan. Patiënte ziet af van de operatie en wordt op haar eigen verzoek via haar huisarts doorverwezen voor psychotherapeutische hulp.

Patiënt C, een 33-jarige para 0, bezoekt onze polikliniek in verband met klachten over te grote labia minora. Zij heeft met name tijdens de menstruatie veel irritatie aan haar schaamlippen. Onderzoek van de genitalia externa bevestigt dit beeld van de labia. Onder algehele anesthesie wordt een labiumcorrectie verricht, die ongecompliceerd verloopt. In de maanden na de ingreep meldt patiënte ernstige vulvaire pijnklachten. Bij onderzoek worden bij herhaling geen aanknopingspunten voor een lichamelijke oorzaak voor haar klachten gevonden. Wel komt naar voren dat er al langer seksuele problematiek bestaat. Deze is echter niet bepreekbaar en patiënte onttrekt zich vervolgens aan verdere controle.

Ongeveer een jaar later bezoekt zij opnieuw onze polikliniek vanwege bloedarmoede bij hevige menstruaties. Gynaecologisch onderzoek en met name speculumonderzoek blijkt niet mogelijk te zijn, omdat patiënte zeer angstig is en vaginistisch reageert. Zij meldt desgevraagd dat zij in het verleden seksueel misbruikt is. Verder onderzoek of behandeling wijst zij af.

Jaren later zien wij haar opnieuw op onze polikliniek. Zij vraagt nu om een tweede correctie van haar labia in verband met chronische pijnklachten van haar linker labium minus. De anamnese leert dat patiënte niet alleen pijn aan haar labia heeft, maar ook klachten over hoofdpijn, buikpijn en afname van energie. Zij is op dat moment onder behandeling bij diverse andere medische specialisten en alternatieve therapeuten. De gevolgen van de pijnklachten op haar seksualiteit zijn nog steeds niet bespreekbaar. Uitwendig gynaecologisch onderzoek toont normale genitalia externa. Aan patiënte wordt uitgelegd dat een operatieve ingreep geen oplossing is voor haar probleem. Zij geeft aan geen vrede te hebben met deze conclusie en haar heil elders te gaan zoeken. Er wordt geen vervolgafspraak meer gemaakt.

Wat is een normale grootte voor labia minora? Het fenomeen ‘te grote labia minora’, ook wel ‘hypertrofie van de labia minora’ genoemd, wordt in de literatuur zelden beschreven. Een zoekactie in Medline (1966-2000) met als trefwoorden ‘labia (minora)’, ‘hypertrophy’, ‘plastic surgery’ en ‘vulva surgery’ leverde 11 artikelen op die betrekking hebben op dit onderwerp. Naast casuïstische mededelingen1-6 worden, met name vanuit de plastische chirurgie, wel diverse operatietechnieken en resultaten daarvan gegeven,7-9 maar over maat en getal of standaardisering is geen valide informatie te vinden. De ervaringen van een groep vrouwen na een labiumcorrectie zijn slechts in één retrospectief onderzoek gerapporteerd.10 Een chirurgische reductie van de labia minora gaf daarin een hoge mate van tevredenheid bij patiënten. De auteurs benadrukken wel het belang van zorgvuldige counseling en selectie van patiënten vooraf. De ingreep is in deze studie alleen verricht bij een grootte van het labium van > 4 cm, gemeten tussen basis en vrije rand, waarmee de klachten, bijvoorbeeld van cosmetische aard of met betrekking tot vulvaire irritatie bij bepaalde kleding of activiteiten en dyspareunie, verklaard zouden kunnen worden. Deze referentiewaarde wordt echter in dat onderzoek niet nader onderbouwd, noch zijn hierover in de literatuurverwijzingen gegevens te vinden.

De vraag rijst hoe objectiveerbaar de klacht is waarmee een vrouw het spreekuur bezoekt. De drie beschreven casussen belichten ieder een ander facet van de mechanismen die een rol kunnen spelen bij het als abnormaal ervaren van de grootte van de kleine schaamlippen. Ten eerste kan kennis ontbreken over de normale hormonaal geïnduceerde fysiologische veranderingen aan de genitalia externa en over de variatie in grootte en vorm van de labia minora tussen vrouwen onderling. De bezorgdheid of onzekerheid van adolescente meisjes over de grootte van hun uitwendige geslachtsorganen komt onder meer naar voren in de vragenrubrieken van meisjes- en vrouwenbladen als Yes, Fancy, Santé en Marie Claire.11 12 Het betreft overigens niet alleen adolescenten, maar ook oudere vrouwen. Deze onzekerheid wordt nog versterkt door de benaming van de binnenste labia als de ‘kleine schaamlippen’, die vaak meer naar buiten steken en dus als groter worden gezien ten opzichte van de buitenste labia oftewel de ‘grote schaamlippen’. Patiënt A vertelde bij navraag hoe zij de fysiologische veranderingen als abnormaal geïnterpreteerd heeft. Zij raakte daar als het ware door geobsedeerd, wat leidde tot haar verzoek om chirurgische correctie.

Ten tweede kan er bij vrouwen onzekerheid bestaan over het functioneren als aantrekkelijke seksuele partner, ten gevolge waarvan irrationele gedachten kunnen ontstaan over het uiterlijk van de genitalia externa. Zo ontstond bij patiënt B de klacht op het moment dat haar toenmalige partner haar afwees als seksuele partner. Patiënte is hierna of ten gevolge hiervan haar geslachtsdeel als disfunctioneel gaan ervaren. In dezelfde lijn ligt de gedachte dat oppervlakkige dyspareunie te wijten zou zijn aan te grote kleine schaamlippen of de gedachte dat het abnormaal is dat de binnenste schaamlippen vaak iets gespreid dienen te worden voordat de penis bij de coïtus in de vagina kan worden gebracht.

Een derde mechanisme dat kan bijdragen aan het ontstaan van klachten van te grote labia minora is de aanwezigheid van seksueel geweld in de voorgeschiedenis. Zoals de casus van patiënt C illustreert, kan een dergelijke voorgeschiedenis vrouwen ertoe brengen aan te dringen op onnodige medische ingrepen.13 Helaas biedt deze casus weinig duidelijkheid over de gedachtegang van patiënte om tot een dergelijk verzoek te komen. De ervaring leert echter dat met name voor deze patiënten een ingreep vaak niet tot tevredenheid stemt, zij vaak langdurig pijnklachten houden en de ingreep op zichzelf voor enkelen zelfs een herhaling van het vroegere trauma betekent.

Culturele factoren zouden ook een rol kunnen spelen. Bij bepaalde Afrikaanse stammen zijn lange, soms tot de knie reikende labia een teken van volwassenheid.14 Dit staat in contrast met de uitspraak dat bij een toenemende welvaart de vraag om esthetische verkleining van de labia minora juist toeneemt.15 Het bijwerken van labia op foto's in pornografische bladen of het afbeelden van genitalia van prepuberale meisjes op het internet, waardoor iemands referentiekader van wat normaal is vertekend wordt, zou volgens anderen een belangrijke rol kunnen spelen bij een dergelijk verzoek.16 17

Voor het verkleinen van de labia minora zijn er verschillende technieken (figuur). Bij amputeren of ‘trimmen’ wordt het overmatige, buitenste deel van de labia verwijderd. Om cosmetische redenen wordt een wigexcisie aanbevolen, waarmee de natuurlijke contour en vooral de pigmentatie van de vrije rand van het labium beter behouden blijven.7 Een gedeëpithelialiseerde labiumplastiek spaart de neurovasculaire voorziening van de vrije rand van het labium.8 Recent is een w-vormige labiumresectie (ook wel ‘zig-zag’-techniek) beschreven om klachten op basis van littekencontractie te voorkomen.9

In het algemeen worden als complicaties genoemd: een nabloeding of infectie, met daardoor veelal te vroege loslating van de hechtingen met cosmetische gevolgen. Hoe vaak deze complicaties voorkomen is niet bekend.

In onze eigen kliniek proberen wij de vraag ‘Wilt u een stukje van mijn schaamlippen afknippen?’ in een breder kader te plaatsen, anticiperend op de eerder genoemde mechanismen. Alvorens te besluiten tot chirurgisch ingrijpen, inventariseren wij de klacht en de gevolgen van de klacht voor het dagelijks leven. Zo wordt specifiek aandacht besteed aan de reden voor patiëntes verzoek op dit moment, aan haar klachten, haar gedachten en gevoelens in relatie tot de klachten en aan de gevolgen ervan voor haar relaties met anderen en voor seksualiteit. Eventuele traumatische (seksuele) ervaringen in het verleden worden expliciet besproken. Ook de verwachtingen van patiënte over het resultaat van een ingreep komen aan bod. Tijdens het lichamelijk onderzoek kijkt patiënte mee met een spiegel. Voor sommige vrouwen is dat de eerste keer dat zij de grootte van hun labia zo bekijken. Vervolgens wordt patiënte geïnformeerd over datgene wat bekend is over labia, de variabiliteit in grootte en de leeftijdsafhankelijke fysiologische veranderingen. Zij krijgt uitleg over de eventueel uit te voeren correctie en de resultaten die daarvan te verwachten zijn. Het anamnestische traject wordt ondersteund door reguliere samenwerking met een psycholoog, die vanuit haar deskundigheid met patiënte nogmaals stilstaat bij de reeds genoemde items. Mogelijke problematiek achter het verzoek om labiumcorrectie kan zo in één tot twee consulten gesignaleerd worden. Omdat een causale relatie tussen de klachten van de vrouw en de grootte van haar labia niet eenduidig hoeft te zijn, heeft deze aanpak tot doel aanknopingspunten te vinden voor de meest gepaste behandeling voor de individuele patiënte. Het hanteren van het mes zal lang niet altijd een oplossing voor de klacht opleveren. Vaak zijn voorlichting en geruststelling door de gynaecoloog voldoende. Soms is seksuologische, in een enkel geval psychotherapeutische hulpverlening aangewezen.

Dames en Heren, een verzoek tot chirurgische correctie van de labia minora is een eenvoudige vraag. De ingreep zelf is vanuit chirurgisch oogpunt gezien ook niet ingewikkeld. Of operatief ingrijpen de vaak psychische en gedragsmatige gevolgen van de te grote labia voor de vrouw in kwestie oplost, is echter de vraag, zeker wanneer men de last van de te grote labia nader inventariseert en afzet tegen het feit dat ieder chirurgisch ingrijpen tot onvoorziene complicaties kan leiden en dat de patiënte daarmee niet geholpen zal zijn. Op grond hiervan willen wij pleiten voor een terughoudend beleid, met een open oor voor mogelijke problematiek die schuil kan gaan achter het verzoek om labiumcorrectie.