De behandeling van het carpale-tunnelsyndroom

Het carpale-tunnelsyndroom is het gevolg van beknelling van de N. medianus bij de pols, ter plaatse van het retinaculum musculorum flexorum (voorheen: ligamentum carpi transversum (figuur)). Het is de meest voorkomende vorm van beklemming van een perifere zenuw. Bijna één op de tien (9,2) van de volwassen Nederlandse vrouwen lijdt eraan, tegen 0,6 van de volwassen Nederlandse mannen.1 De klinische verschijnselen bestaan in hoofdzaak uit hinderlijke tintelingen in de vingers en de handpalm, vooral 's nachts.2 Alvorens men tot invasieve behandeling overgaat, is het verstandig enkele maanden af te wachten; spontane verbetering is namelijk niet ongewoon.3 Voorts dient dan de diagnose te zijn bevestigd door elektrofysiologisch onderzoek.2

open chirurgische behandeling

Sedert de herkenning van het carpale-tunnelsyndroom bestaat de meest toegepaste behandeling uit open chirurgische klieving van het retinaculum flexorum.4 De oorspronkelijk toegepaste dwarse incisie van het retinaculum is vanwege complicaties vrijwel verlaten en vervangen door de longitudinale incisie (wijzend naar de opening tussen middelvinger en ringvinger; zie de figuur). Niettemin kunnen ook daarbij postoperatieve pijnklachten voorkomen, vooral bij een incisie die niet beperkt blijft tot de handpalm, maar verder naar proximaal reikt tot in of over de dwarse volaire huidplooi van het polsgewricht.5 De lengte van de incisie in de handpalm (4,5 cm of 2,5 cm) maakt voor het uiteindelijk herstel niet veel verschil.6

In een Nederlandse groep patiënten bleek 15 maanden na een dergelijke operatie 75 van de patiënten tevreden met het resultaat, terwijl bij 89 de voor de operatie bestaande klachten verdwenen waren;7 het verschil kon grotendeels worden toegeschreven aan nieuwe pijnklachten, van andere aard. Gegevens uit het buitenland zijn hiermee grotendeels in overeenstemming (tabel 1), ondanks ver uiteenlopende methoden bij de beoordeling van het resultaat. De verschillen betreffen het interval na de operatie, de criteria voor succesvolle behandeling, en het vanouds netelige probleem van de dubbelzijdige operatie bij één patiënt (de resultaten aan beide handen van 1 patiënt zijn veel moeilijker los van elkaar te beoordelen dan die aan één aangedane hand bij 2 patiënten).

Complicaties van open chirurgische behandeling treden op in een minderheid van de gevallen, in de meeste patiëntengroepen bij minder dan 10 (tabel 2).13 De meeste daarvan, inclusief onvolledige doorsnijding van het retinaculum flexorum, kunnen worden voorkomen door een goede visualisatie van het operatiegebied, met aandacht voor mogelijke anatomische variaties.14

Een variant van de operatie is de epineurotomie, waarbij tevens de bindweefselschede van de zenuw wordt geopend, ter plaatse van het ligamentum carpi transversum. Drie gerandomiseerde vergelijkingen lieten met deze techniek echter geen beter resultaat zien dan met de conventionele procedure.15-17 Hetzelfde geldt voor de zogenaamde interne neurolyse, waarbij de zenuwfascikels van elkaar worden losgemaakt.18-20

endoscopische versus open operatie; klinische trials

De opkomst van laparoscopische en andere microchirurgische methoden heeft geleid tot de vraag of voor het klieven van het retinaculum flexorum de klassieke incisiemethode nog wel nodig was. De endoscopische methode heeft het theoretische voordeel dat de incisie wordt vervangen door ten hoogste twee steekgaatjes, één voor de verlichting en één voor instrumentatie. In 8 klinische trials is getracht de beide chirurgische methoden gerandomiseerd te vergelijken.21-28 Gerritsen et al. publiceerden onlangs een vrij uitvoerige omschrijving van alle gecontroleerde onderzoekingen over chirurgische behandeling.29 Vrijwel steeds ging het om patiënten met een idiopathisch carpale-tunnelsyndroom, dat wil zeggen dat patiënten werden uitgesloten bij wie er een onderliggende oorzaak was, van lokale aard (bijvoorbeeld reumatoïde artritis) of van algemene aard (bijvoorbeeld hypothyreoïdie).

Methodologische tekortkomingen

Helaas hebben al deze onderzoekingen één of meer methodologische tekortkomingen. Veelvoorkomende problemen zijn dat de randomisatiemethode ruimte liet voor beïnvloeding en dat de beoordeling van het resultaat niet op gemaskeerde wijze geschiedde. Verder werden dikwijls weer twee handen van één patiënt in het onderzoek opgenomen. Tenslotte gebruikten onderzoekers dikwijls surrogaatuitkomstmaten, dat wil zeggen dat gegevens uit neurologisch of aanvullend onderzoek als graadmeter voor succes golden en niet de beperkingen die patiënten in het dagelijks leven ondervonden. De uitkomstmaten voor de snelheid van herstel verschillen al met al te veel van elkaar voor een geïntegreerde meta-analyse volgens de methodiek van de Cochrane Collaboration.30

Uitkomsten

Als men desondanks de resultaten tracht te overzien, is het totale beeld niet erg consistent. Van de 4 klinische trials met redelijk grote aantallen patiënten (96-176) wijst alleen de eerst uitgevoerde op een sneller herstel na endoscopische operatie,21 en 2 vinden geen verschil.25 28 Uit het 4e grote onderzoek bleek dat na conventionele operatie de klachten even snel verdwenen als na endoscopische operatie, zo niet sneller, maar dat de patiënten hun activiteiten desondanks wat later hadden hervat.22

Complicaties

Ook voor complicaties verschillen de criteria, maar er is een tendens tot een verhoogd risico bij de endoscopische methode. Dit valt ook te verwachten doordat anatomische varianten daarbij moeilijker te herkennen zijn. De enige uitzondering is een vrij klein en ingewikkeld opgezet onderzoek met een hoog percentage complicaties na open operatie (7/52).23 De ernstigste complicaties bij endoscopische operatie zijn: doorsnijding van een arterie ter plaatse,22 31 tijdelijke of blijvende uitval van de sensibiliteit aan de vingers, in het verzorgingsgebied van de N. medianus,22 26 28 31 tijdelijke of permanente uitval van de N. ulnaris,21 22 32 en het afbreken en achterblijven van een mesje.28

injectie met corticosteroïden

Behandeling door injectie van bijnierschorshormoon in de carpale tunnel heeft reeds zeer lang fervente voor- en tegenstanders. Volgens de critici leidt deze methode alleen op de korte termijn tot verbetering, en houdt het effect meestal niet aan.33-37 Bovendien bleek ook bij deze behandeling zenuwbeschadiging een mogelijke complicatie te zijn.38 39

Er zijn geen klinische trials waarin steroïdinjecties werden vergeleken met operatieve behandeling (open of endoscopische). Dit is ook het probleem bij een in 1999 verschenen Nederlands onderzoek van Dammers et al.40 Zij vergeleken bij 60 patiënten injectie van methylprednisolon 40 mg en lidocaïne 10 mg ‘nabij maar niet in de carpale tunnel’ met een injectie op dezelfde plaats waarbij de spuit alleen lidocaïne bevatte. De toewijzing geschiedde met een adequate methode van randomisatie (de spuiten waren tevoren elders klaargemaakt en genummerd), en de beoordeling vond volgens een dubbelblinde methode plaats. Na een maand was de toestand van 23 van de 30 patiënten in de corticosteroïdgroep verbeterd, tegen die bij 6 van de 30 patiënten in de controlegroep (verschil 57; 95-BI: 36-77). Een jaar later bleek echter nog slechts de helft van de patiënten in de corticosteroïdgroep klachtenvrij te zijn. Hetzelfde tijdelijke effect gold voor de helft van 24 patiënten in de controlegroep die vanwege aanhoudende klachten alsnog een injectie met methylprednisolon hadden gekregen.

Bij 2 eerdere klinische trials was in de controlegroep eveneens een placebo-injectie (met fysiologisch zout) toegepast (en niet de gebruikelijke operatieve behandeling) ter vergelijking met het effect van injectie met corticosteroïden, in dit geval ofwel betamethason(-di-Na-fosfaat) 1,5 mg,41 ofwel methylprednisolon 15 mg.42 In deze beide onderzoekingen was het effect eveneens tijdelijk. Het aandeel patiënten met recidieven binnen 1 jaar was nog groter dan in het Nederlandse onderzoek, te weten tweederde tot driekwart. Daartegenover staat dat in beide gevallen de patiëntenaantallen geringer waren en dat de methode van randomisatie niet vermeld wordt. Tenslotte waren in één van beide trials ook weer verscheidene patiënten met beide handen geïncludeerd.42

medicamenteuze behandeling

Pyridoxine

Orale toediening van pyridoxine (vitamine B₆) is in de jaren rond 1980 gepropageerd door een groep neurologen uit Texas,43 hoewel het klinische beeld van een pyridoxinedeficiëntie eerder uit een polyneuropathie dan uit een mononeuropathie bestaat. Bovendien konden biochemische aanwijzingen voor een dergelijke deficiëntie niet door anderen worden bevestigd en veranderde toediening van pyridoxine niets aan elektrofysiologische afwijkingen bij patiënten met een carpale-tunnelsyndroom.44 De proef op de som is natuurlijk de klinische trial, met het effect op de klachten van de patiënt als uitkomstmaat. Twee dubbelblinde en gerandomiseerde onderzoekingen toonden geen verschil tussen patiënten die met pyridoxine 200 mg per dag dan wel met placebo werden behandeld.45 46 Een punt van kritiek is de geringe omvang van de 2 trials (respectievelijk 15 en 32 patiënten), maar al met al kan deze therapie onzes inziens wel worden afgeschreven.

Corticosteroïden per os

Corticosteroïden zijn ook langs orale weg toegediend bij patiënten met carpale-tunnelsyndroom. Wij kennen 2 gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoekingen,47 48 waarvan één slechts 6 patiënten omvatte.47 De andere liet binnen 4 weken gemiddeld genomen meer verbetering zien bij 23 patiënten die prednison kregen (20 mg gedurende 2 weken, daarna 10 mg gedurende 2 weken) dan bij de 16 patiënten in de placebogroep.48 Hoe het daarna ging, vermeldt het artikel niet. Bij gerandomiseerde vergelijking van orale en lokale toediening van corticosteroïden (prednisolon 25 mg gedurende 10 dagen samen met een placebo-injectie, ofwel injectie van methylprednisolon(acetaat) 15 mg met placebotabletten gedurende 10 dagen) bleek de injectie de meeste verlichting van klachten te geven.49

Andere middelen

Niet-steroïde ontstekingsremmende middelen (NSAID's) en diuretica werden eveneens alleen gedurende 4 weken getest in klinische trials; van geen van beide middelen werd een gunstig effect op de klachten aangetoond.48 50

andere behandelingen

Spalken

Het 's nachts spalken van de polsen (in een stand van 30 graden extensie) is een door de traditie geheiligde methode, maar de effectiviteit is pas in één gecontroleerd Italiaans onderzoek aangetoond.51 Niet-temin zijn nachtspalken niet erg geliefd bij de meeste patiënten.

Ultrageluidbehandeling

Ultrageluidbehandeling leidde tot subjectieve en objectieve verbetering gedurende tenminste een half jaar, volgens een opmerkelijk onderzoek uit Wenen, bij 45 patiënten met carpale-tunnelsyndroom aan beide handen.52 Op één pols werd in 7 weken tijd 20 maal 15 min lang ultrageluid toegepast, op de andere een schijnbehandeling met hetzelfde apparaat, alles volgens een gerandomiseerde en dubbelblinde opzet. Een dergelijk gunstig effect van ultrageluid werd niet gevonden in een tweede onderzoek, bij 30 patiënten met eenzijdig carpale-tunnelsyndroom (10 behandelingen van 5 min in 2 weken).53

Yogaoefeningen

Yogaoefeningen hadden een wat beter effect dan polsspalken in een enkelblind onderzoek dat in de VS werd uitgevoerd (de patiënt was – uiteraard – op de hoogte, de beoordelend arts niet).54 De verbetering betrof alleen pijn en de uitslag op enkele tests; de nachtrust bleef even verstoord als tevoren.

conclusies

Als behandeling van het carpale-tunnelsyndroom gewenst is vanwege aanhoudende, typische klachten over pijn of verstoorde nachtrust, dan brengt conventionele, open splijting van het retinaculum musculorum flexorum bij 75 tot 90 van de patiënten genezing of op zijn minst aanzienlijke verbetering. Van belang is dat de incisie beperkt blijft tot de handpalm, distaal van de dwarse volaire plooi van het polsgewricht. Endoscopische klieving van het ligament is uit sociaal en economisch oogpunt aantrekkelijk vanwege de relatief snelle genezing en werkhervatting in sommige klinische trials waarin endoscopische en open operaties werden vergeleken. Het ligt in de verwachting dat het relatief hoge percentage complicaties van de endoscopische behandeling in de toekomst zal afnemen. Endoscopie vergt echter aanschaf van kostbaar instrumentarium, en bovendien speciale scholing.

Indien de patiënt of de arts om welke reden dan ook in eerste instantie geen operatie wenst, dan is injectie van methylprednisolon 40 mg nabij de carpale tunnel een redelijk veilige, maar in de meeste gevallen slechts tijdelijke oplossing. Hoe vaak een dergelijke injectie met succes kan worden herhaald, is niet onderzocht. Het bewijs voor de werkzaamheid van orale corticosteroïden is zwak, en het effect is op zijn best tijdelijk. Gezien de potentiële, vaak ernstige bijwerkingen van systemisch toegediende corticosteroïden lijkt dat middel hier erger dan de kwaal.