Preventie, diagnostiek en behandeling van bloedgroepimmunisatie tijdens de zwangerschap

Groningen, december 1999,

De artikelen over bloedgroepimmunisatie en zwangerschap van Van Aken et al., De Vrijer et al. en Van Kamp et al. (respectievelijk 1999:2507-10, 2523-7 en 2527-31) zijn vooral interessant, omdat naast screening (secundaire preventie) en behandeling nu ook de primaire preventie aan de orde is gesteld. Op enkele belangrijke onbesproken kwesties willen wij nog de aandacht vestigen.

Onvoldoende beschikbaarheid van resus-D-(RhD)immuunglobuline is inmiddels geen reden meer om de routineprofylaxe in de 30e week van de zwangerschap te beperken tot de RhD-negatieve zwangeren die nog geen levend kind hebben. Sinds in 1992 het Gezondheidsraadadvies verscheen, nam de gezinsgrootte toe, waardoor ook voor multiparae de kosten-batenverhouding van deze maatregel in gunstige zin veranderd is. Daarom heeft het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), op instigatie van de verloskundige beroepsgroepen, aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verzocht om uitbreiding van de ante-partumprofylaxe tot alle RhD-negatieve zwangeren.1

De gevolgen van deze profylaxe moeten overigens nog wel grondig worden nagegaan. Het in ons land toegepaste doseringsschema (1000 IE in de 30e week) is immers nog niet eerder onderzocht.2 Ook doen zich in de praktijk altijd onvoorziene negatieve effecten voor. Zo treedt er mogelijk vertraging op door onverwacht positieve testresultaten bij de voorbereiding van een spoedsectio of een manuele placentaverwijdering. Dit heeft een enkele keer tot uitstel van de ingreep geleid. Een fout-positieve uitslag van de antistofscreening kan bij de bloedgroep/RhD-typering in navelstrengbloed van kinderen van RhD-negatieve moeders veel onrust veroorzaken.

Ten aanzien van de preventieve maatregel van selectie van c-, E- en K-negatief bloed voor transfusie aan meisjes en vrouwen jonger dan 45 jaar moet een misverstand worden rechtgezet. Niet de onzekerheid over de werkzaamheid, maar over de kosteneffectiviteit was eerder aanleiding om nader onderzoek naar de doeltreffendheid te adviseren.3 4 Wanneer de selectie van vooral K-negatief bloed voor transfusie zonder extra kosten mogelijk is, vervalt het motief voor dat onderzoek.

Inmiddels is een schatting van de opbrengst van het eerste jaar van de routinescreening op non-RhD-irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) in de gehele zwangerenpopulatie bekend.5 De prevalentie van voor het kind klinisch belangrijke antistoffen bleek met 0,24% veel lager dan in de geselecteerde populatie van De Vrijer et al. Daarbij past de bevinding van Van Kamp et al. dat in een periode van bijna 9 jaar in ons land slechts 19 gevallen van non-RhD-IEA voor intra-uteriene transfusie in aanmerking kwamen. Dat betekent dat de omvang van het gezondheidsprobleem toch erg klein is.

Noch uit het onderzoek van De Vrijer et al., noch uit dat van Van Kamp et al. kan worden opgemaakt of vroege ontdekking heeft bijgedragen tot een behandeling die de prognose echt verbeterde. De Vrijer et al. hebben niet aangegeven wie van hun patiënten vroegtijdig werden behandeld. Van Kamp et al. lieten niet zien welke gevallen door screening en welke op grond van symptomen werden ontdekt. Het voordeel van vroege ontdekking moge aannemelijk zijn, toch is uit de beschikbare gegevens zelfs geen schatting mogelijk van de bijdrage van systematische screening aan het behandelingssucces.

Tenslotte stelde geen van de auteurs aan de orde wat in de praktijk de betekenis is van de screening op IEA voor de zwangere of kraamvrouw die een (spoed)bloedtransfusie nodig heeft. Dat is jammer, omdat juist dat een veelgebezigd argument is ten gunste van deze screening.

Al met al zal de kosteneffectiviteit van non-RhD-IEA-screening door de geringe prevalentie en de onduidelijkheid over de gezondheidswinst van vroege detectie wel eens aanzienlijk lager kunnen zijn dan verwacht werd bij de invoering. Gaat het wel om verantwoorde en doelmatige zorg?

Om die vraag te kunnen beantwoorden moet de voorziene evaluatie van het screeningsprogramma goed worden uitgevoerd. Dat betekent dat alle maatregelen voor de primaire en secundaire preventie van bloedgroepenimmunisatie bij zwangeren in samenhang met elkaar moeten worden getoetst aan gangbare criteria voor screeningsprogramma's (gebaseerd op die van Wilson en Jungner). Pas dan zullen wij weten of de maatregelen meer goed dan kwaad doen en of de kosten redelijk zijn.

's-Hertogenbosch, januari 2000,

Wij danken de collegae Heringa, Waelput en Flikweert voor hun reactie. Een aantal van de door hen aangehaalde zaken wordt door ons volledig onderschreven en werd reeds deels in onze aanbevelingen verwoord. Zo onderschrijven wij de uitbreiding van de ante-partumprofylaxe tot alle RhD-negatieve zwangerschappen, ongeacht de gezinsgrootte.

Dat in geval van de noodzaak tot een spoedprocedure vertraging kan ontstaan indien onverwacht positieve testresultaten bij bloedgroepserologisch onderzoek worden verkregen, mag geen reden zijn deze profylaxe na te laten. In ons ziekenhuis is het gebruikelijk om bij een onverwacht positieve screening op IEA bij RhD-negatieve zwangeren, passend bij het anti-D-patroon, direct RhD-negatieve zakken bloed te kruisen, die bij spoed direct gegeven mogen worden, indien compatibel. Hiernaast wordt geïnformeerd of anti-D-profylaxe is gegeven en wordt een identificatiepanel ingezet. Indien bij aanvraag van een RhD-bepaling van een neonaat een positieve directe antiglobulinetest wordt gevonden, dient men eveneens na te gaan of de moeder anti-D heeft gehad. Voorts wordt het gebruikelijke beleid gevolgd dat geldt voor deze bevinding. Een goede communicatie tussen laboratorium en aanvrager is met name bij de aanvraag van bloedproducten van groot belang.

Ons onderzoek was in eerste instantie bedoeld om het vóórkomen van IEA na te gaan in de zwangerschap. Voor de niet-gescreende groep (primiparae zonder bloedtransfusieverleden) werd gecorrigeerd. Dat er in onze populatie in enige mate sprake is van selectie werd reeds door ons aangekaart. In ons onderzoek werd bij 42% de intake door de eerste lijn verzorgd, terwijl dit landelijk ongeveer 65% is (gegevens Landelijke Verloskunderegistratie-1 en -2 uit 1993). Aangezien dus niet de gehele eerstelijnspopulatie werd gescreend, ligt de feitelijke incidentie van IEA waarschijnlijk wat lager.

Naar ons idee werd in ons artikel wel aangegeven waaruit de eventuele behandeling zou dienen te bestaan. Er werd echter geen intra-uteriene behandeling gegeven, waardoor mogelijk één kind intra-uterien en één kind post partum overleed. Post partum werd bij kinderen met aangetoond bloedgroepantagonisme gericht gecontroleerd op tekenen van hemolytische ziekte, hetgeen ongetwijfeld de morbiditeit gunstig heeft beïnvloed.

Het argument dat screening op IEA voor de zwangere of kraamvrouw die met spoed een bloedtransfusie nodig zou kunnen hebben, nuttig is, is onzes inziens een onjuist argument om dit beleid in te voeren. Indien dit een valide argument zou zijn, zou onderzoek naar IEA bijvoorbeeld 3 maanden na een bloedtransfusie bij eenieder die een meer dan gemiddelde kans op een bloedtransfusie heeft dienen te worden ingevoerd.

Tenslotte was ons onderzoek geen onderzoek naar kosteneffectiviteit. De gevonden frequentie van IEA in onze populatie zou overigens wel een argument voor invoering van deze screening kunnen zijn. Het blijft uiteraard lastig om in deze zin de vermindering van morbiditeit van neonaten en de preventie van (een enkel) geval van intra-uteriene vruchtdood te becijferen.