De behandeling van de genitale prolaps bij de hoogbejaarde vrouw

Dames en Heren,

Een genitale prolaps kan bij een hoogbejaarde vrouw ernstige klachten geven door hygiënische problemen en door ernstige beperking van de toch reeds verminderde mobiliteit. In het hoge senium (hierbij gaan de gedachten uit naar een vrouw ouder dan 80 jaar) kan de behandeling eenvoudiger en doeltreffender gebeuren dan op jongere leeftijd, daar eigenlijk nooit meer de noodzaak bestaat om ervoor te zorgen dat de functie van de vagina behouden blijft. Aan de hand van een ziektegeschiedenis wil ik de mogelijkheden illustreren die de gynaecologie voor deze leeftijdsfase kent.

Patiënt A is een vrouw van 86 jaar. Het heeft even geduurd voordat zij vanuit de wachtkamer in de spreekkamer kon zijn: zij zit in een rolstoel en haar meegekomen dochter is ook zo jong niet meer.

De anamnese is duidelijk: patiënte is weduwe sinds 12 jaar en woont nog steeds in dezelfde aanleunwoning die zij destijds met haar echtgenoot kon betrekken. Zij redde zich tot voor kort nog heel redelijk; zo kan zij zelf voor haar boodschappen zorgen, al moet zij voor de warme maaltijden naar ‘de overkant’. Sinds een maand lukt dat niet meer en moet de dochter inspringen. De oorzaak is duidelijk: zodra zij opstaat, komt er een grote bal tussen de benen naar buiten die het zitten, maar ook het lopen niet goed mogelijk maakt. Zij heeft al jaren last van een ‘zwaar gevoel van onderen’ en heeft daarvoor ook al eens een ‘ring’ gekregen; deze hielp echter niet goed en moest ook al wegens het bloedverlies weer worden verwijderd. De huisarts heeft wederom een ring geprobeerd, maar nu was zelfs geen passende maat te vinden. Zij wil liever niet geopereerd worden, maar haar grootste zorg is toch dat zij misschien naar een verpleeghuis zal moeten. Het onderzoek is niet zo eenvoudig doordat patiënte stram is, maar met hulp van de dochter en de verpleegkundige gelukt het om haar op de gynaecologische stoel te krijgen. Het probleem is duidelijk: er is sprake van een totale prolaps met een glad oppervlak. De gave portio vaginalis cervicis is op de top van de prolaps duidelijk zichtbaar (figuur 1). Bij rectaal onderzoek blijkt de gehele uterus zich in de prolaps te bevinden en zijn er geen andere afwijkingen palpabel.

Onder plaatselijke anesthesie wordt perineoplastiek verricht volgens Labhardt. Na 2 dagen kan patiënte uit het ziekenhuis worden ontslagen en na een korte revalidatieperiode in een aangrenzend verzorgingshuis kan zij weer naar haar aanleunwoning, zonder extra hulp.

De problematiek van de behandeling van de genitale prolaps in het senium zal zich in de toekomst vaker voordoen dan vroeger. Van de vrouwen die op dit moment 60 jaar zijn, zal zeker de helft op het 80e jaar nog in leven zijn. Wanneer een vrouw eenmaal het 80e jaar heeft bereikt, dan is de kans vrij groot dat zij nog verscheidene jaren in het vooruitzicht heeft. Zo heeft op dit moment een 80-jarige Nederlandse vrouw nog 8,1 levensjaar te verwachten en voor een 90-jarige is dat nog 3,8 jaar.1 Gezien de beperkingen van de mobiliteit die een prolaps met zich mee kan brengen, is er dus veel aan gelegen om de prolaps ook op zeer hoge leeftijd adequaat te behandelen. Het aantal tachtig-plussers zal in de komende jaren verder toenemen, zodat het zinvol is om aan dit onderdeel van de geriatrische gynaecologie aparte aandacht te besteden.

Etiologie

Op jongere leeftijd denkt men in de eerste plaats aan de verscheuring van steungevend bindweefsel die in het verleden bij een bevalling heeft plaatsgevonden. Na de menopauze wordt een prolaps vaak pas goed duidelijk door de verslapping die optreedt door het wegvallen van de spanningsverhogende invloed van oestrogenen op het omringende bindweefsel en ligamenten.2 Als de genitale prolaps echter op hoge leeftijd tot ontwikkeling komt, kan er nog een andere factor in het spel zijn. Toename van de intra-abdominale druk kan een uitlokkend moment vormen. Men moet hierbij niet alleen denken aan ongemakken die een patiënte eerder niet of nauwelijks had, zoals obstipatie of chronisch hoesten, maar zeker ook aan een grotere belasting van de bekkenbodem door de ontwikkeling van een ovariumtumor of ascites. Soms is de directe oorzaak te vinden in de grotere lichamelijke belasting die noodzakelijk geworden is bij de zorg voor een bedlegerige partner.

Symptomen

Lang niet altijd zijn er klachten. Men is soms verbaasd over de aanzienlijke prolaps die men bij een vrouw kan aantreffen zonder dat er klachten zijn. Op deze leeftijd komt de vrouw meestal niet meer met klachten over ‘een zwaar gevoel van onder’, maar met het probleem van een flinke uitstulping die het gaan zitten en vaak ook het lopen ernstig belemmert, waardoor zij soms het bed niet meer kan verlaten. Bovendien zijn er ook vaak hygiënische problemen. Soms is de klacht dat bij de defecatie het rectum niet goed leeggemaakt kan worden. Pas als men ernaar vraagt, vertelt de patiënt dat zij zelf, met de intravaginaal gebrachte vingers, de vagina-achterwand tegen moet houden, opdat de abdominale druk de goede richting uitgaat. Klachten over fluor of bloedverlies zal men niet gauw horen. Het epitheel van de uitstulpende vaginawand verhoornt en is daardoor minder kwetsbaar. Bij een prolaps met vaginaal bloedverlies moet men zich daarom altijd afvragen of er niet zowel een prolaps is als ook een maligniteit hoog in de cervix of in het cavum uteri.

Onderzoek

Zoals bij elke genitale prolaps zal men zich afvragen wat er nu precies prolabeert. Is het alleen een cystocele, alleen een rectocele of enterocele, of komt ook de uterus, ten dele of geheel, naar buiten? Bij de totale prolaps (synoniem: procidentia) is de gehele vagina binnenstebuiten gestulpt als de vinger van een handschoen, met daarin de uterus. Vaak blijkt er door de prolaps een verlenging te zijn ontstaan van de cervix (elongatio colli) en blijkt een gedeelte van de uterus zich nog in het kleine bekken te bevinden (subtotale prolaps). Na een uterusextirpatie zal men een prolaps kunnen vinden van de gehele vaginablindzak. Bij het onderzoek zal men ook rectovaginaal moeten onderzoeken, niet alleen voor de anatomische classificatie, maar ook om na te gaan of er zich wellicht boven de genitalia iets bevindt dat de uterus en de vagina naar buiten drukt.

Bij een bedlegerige vrouw kan men een redelijk gynaecologisch onderzoek verrichten in de zogenaamde linkerzijligging van Sims.3 Men helpt de patiënt om in bed op haar linker zij te gaan liggen, wat schuin en niet meer in de lengterichting, zodat de linker bil over de rand van het bed komt. Als zij nu de knieën hoog optrekt, presenteert de perineale regio zich al enigszins. Wanneer men vervolgens met de linker hand de nates spreidt, krijgt men een goede mogelijkheid om vulva en vagina, ook in speculo, te onderzoeken. Het bimanuele inwendig onderzoek kan het beste in dorsale ligging worden uitgevoerd. Ook bij een bedlegerige vrouw met een totale prolaps is dit onderzoek nodig om niet verrast te worden door een maligniteit.

Behandeling

Het vaststellen van een prolaps als zodanig is nog geen reden tot behandeling, er moeten echte klachten zijn. Hierop bestaat een duidelijke uitzondering. Bij een totale prolaps worden de beide ureters door de uterus mee naar beneden getrokken op de plaats waar de A. uterina de ureter kruist. Er kan daardoor een scherpe knik ontstaan, die een chronische stuwing hogerop geeft in het nierbekkensysteem. Deze beginnende hydronefrose hoeft zich nog niet klinisch geopenbaard te hebben, maar vormt een duidelijke bedreiging. Het afzien van de behandeling van een totale prolaps zonder ernstige klachten is dus alleen geoorloofd als met echografie een stuwing van de beide pyela is uitgesloten.

Van oudsher is de behandeling met een pessarium de eerste mogelijkheid die ter sprake komt. Het is een oplossing, maar geen goede. Er ontstaat altijd fluor en na de menopauze is de vaginawand meestal zo dun dat ulceratie optreedt, nog afgezien van het probleem dat lang niet altijd een passend pessarium verkrijgbaar is. Een opvouwbaar schotelpessarium is soms de enige mogelijkheid. In Nederland is het opblaasbare pessarium niet verkrijgbaar, wel het rubber kubuspessarium, dat echter veel foetide fluor veroorzaakt. Als tijdelijke oplossing, of indien de patiënt na goede uitleg toch afziet van een operatie, kan dit een redelijke mogelijkheid zijn. Het is gebruikelijk dat men dan om de 2 maanden controleert of er geen decubitus ontstaat, die bij verdergaande ulceratie zelfs tot een recto- of vesicovaginale fistel kan leiden. Bij de controle inspecteert men de gehele vagina en reinigt het pessarium. Eventueel kan men de epithelisatie van de vagina bevorderen; het efficiëntst is lokale applicatie van een oestriol of het effectievere oestradiol in de vorm van een tablet of een zalf. Bij geringe vormen van prolaps kunnen ook de klachten over irritatie hiermee effectief worden behandeld. Lichte vormen van prolaps willen met aangepaste fysiotherapie wel eens tot verdwijnen worden gebracht, maar dat is op hoge leeftijd niet aan de orde.

Meestal is de invaliditeit door de prolaps ernstig als gevolg van de sociale consequenties, omdat men bed of kamer niet meer kan verlaten. Het is dan ook alleszins reëel om een aangepaste chirurgische oplossing te overwegen. Op jongere leeftijd is de operatie van keuze meestal een voorwand- en (of) een achterwandplastiek, vaak gecombineerd met een vaginale uterusextirpatie. Op hoge leeftijd blijft een dergelijke operatie ondanks alle verbeteringen van de anesthesie toch een ingreep met een duidelijke morbiditeit, ook al door de onvermijdelijke periode van noodzakelijke bedrust. Deze standaardingreep heeft echter alleen de voorkeur als het zinvol is om te zorgen dat de vagina functioneel toegankelijk blijft. Op zeer hoge leeftijd is de noodzaak daarvan vrijwel nooit meer aan de orde. Het is niet zo dat er dan geen seksualiteit meer bestaat, maar deze is geheel van karakter veranderd en wordt gevonden in een onderlinge intimiteit waarbij gevoels- en huidcontact een belangrijke rol spelen.45 Meestal is daarom het behoud van de mogelijkheid van de immissio met oog op de coïtus niet meer noodzakelijk. Soms geeft de patiënt aan dat afzien van de coïtus nog niet aan de orde is, alhoewel in haar reactie soms ambivalentie doorklinkt: ‘voor hem, want hij is toch gezond’. Als in het gesprek met de patiënt blijkt dat een afsluiting van de vagina geen problemen zal opleveren, kan gekozen worden voor een veel eenvoudiger en minder belastende ingreep, die zo nodig ook gemakkelijk onder lokale anesthesie kan worden uitgevoerd. Aan de patiënt moet wel worden uitgelegd dat er van buiten niets te zien valt en dat aan haar vrouwelijke identiteit, ook door de verplegenden, niet getwijfeld zal worden. De mogelijkheid de uterus verder te onderzoeken verdwijnt bij deze soort ingreep evenwel, zodat men er vrij zeker van moet zijn dat er zich in de uterus geen (beginnende) maligniteit bevindt. Cytologisch en echografisch onderzoek van de uterus zijn op deze leeftijd, bij het ontbreken van bloedverlies, voldoende om hierover betrouwbare informatie te verkrijgen.

Twee chirurgische technieken kan men dan in overweging nemen:

– De hoge perineoplastiek volgens Labhardt (figuur 2). Hierbij wordt in de introïtus een U-vormige excisie verricht, waarna vervolgens het wondvlak dwars wordt gesloten, zodanig dat achter de urethra een potlooddikke opening overblijft als toegang tot de dieper gelegen vagina. Wanneer onverhoopt toch een reden mocht ontstaan voor onderzoek van de uterus, dan is deze barrière gemakkelijk hysteroscopisch te passeren of eventueel te klieven. Labhardt heeft zelf naderhand nog een modificatie gegeven van de excisielijn, waardoor ook het distale gedeelte van de vagina wordt vernauwd.6

– Effectiever, maar technisch iets gecompliceerder is de partiële colpocleisis volgens Le Fort (figuur 3). De voor-en achterwand van de vagina worden gedeeltelijk met elkaar verbonden, zodat uitstulping niet meer mogelijk is. Er wordt daartoe zowel uit de voor- als de achterwand een rechthoekig lapje vaginawand afgeprepareerd waarna de randen van voor naar achter met elkaar worden verbonden. Aan weerskanten blijft dan nog een kanaaltje bestaan waarlangs secretie of, onverhoopt, eventueel bloed kan passeren. Het vraagt een ‘timmermansoog’ om de beide lapjes van de voor- en achterwand van de vagina even groot en op de goede hoogte uit te snijden, anders past het niet of bestaat het gevaar van te grote tractie aan de urethra-achterwand met incontinentie als gevolg.78 In het verleden, toen de cytologie nog onbekend was, wogen de oncologische bezwaren zwaar, waardoor deze ingrepen wat in onbruik zijn geraakt. Ook de technische uitvoering van de colpocleisis behoort niet meer tot de routine, waardoor ten onrechte de ingreep in diskrediet is geraakt.9-11 Met enige ervaring is de ingreep echter goed onder lokale anesthesie te verrichten, mede doordat de pijndrempel van het geprolabeerde vaginaoppervlak hoog blijkt. Vooral voor een prolaps van de vaginablindzak (na een hysterectomie), waarbij op jongere leeftijd vaak moet worden gekozen voor een abdominale sacropexie, is colpocleisis een zeer goede oplossing. Voor de ingrepen is een korte ziekenhuisopname nodig.

Dames en Heren, de wetenschap dat een vrouw die al zo oud is geworden een gerede kans heeft om nog enkele jaren plezier te hebben van deze ingreep, maakt dat het alleszins verantwoord is om een operatie met patiënt en haar familie te overwegen. Daarbij zal de doorslag kunnen geven dat de patiënt na een zeer korte ziekenhuisopname weer uit bed kan komen, kan rondlopen en sociale contacten kan onderhouden.

Het afzien van behandeling op grond van de zeer hoge leeftijd of het kiezen voor een meestal te groot pessarium met alle problemen van dien, doet geen recht aan de mogelijkheden die de gynaecologie voor deze leeftijdsfase kent.