Goede resultaten van fasciotomie bij het chronisch compartimentsyndroom van het onderbeen

Inleiding

Inspanningsgebonden pijn aan het onderbeen is een veel voorkomende klacht bij recreatieve sporters en atleten. Deze klachten kunnen berusten op een chronisch compartimentsyndroom. Dit syndroom treedt in de meeste gevallen op in de voorste spierloge van het onderbeen, soms in de laterale en zelden in de diepe achterste loge.1 Patiënten klagen over inspanningsgebonden zeurende pijn aan het onderbeen, meestal aan de buitenzijde.2-4 Deze pijn dwingt de sporter tot stoppen, waarna de pijn binnen enkele minuten verdwijnt. Over het algemeen treft dit syndroom hardlopers die in korte tijd hun trainingsactiviteiten hebben geïntensiveerd, maar het wordt ook vaak gezien bij militairen die bij de eerste oefening boven hun gebruikelijke inspanningsniveau (moeten) functioneren. In de meeste gevallen verminderen de klachten na een ingebouwde rustperiode, maar soms persisteert de pijn en moet de patiënt het sporten volledig staken.5 Bij vermoeden van een chronisch compartimentsyndroom dient tijdens inspanning in de aangedane loge een drukmeting verricht te worden.3467 Volgens de literatuur wordt slechts in 14-27 van de gevallen bij vermoeden van een compartimentsyndroom bij drukmeting inderdaad een verhoogde druk na inspanning gevonden.78 Indien een verhoogde druk gevonden wordt en de klachten persisteren, kan fasciotomie van de aangedane loge overwogen worden. Uit onderzoek blijkt dat die in 60-100 een gunstig resultaat geeft.37-9

Wij onderzochten retrospectief de resultaten van fasciotomieën bij patiënten met een chronisch compartimentsyndroom bij wie de diagnose met behulp van drukmeting was bevestigd.

PatiËnten en methode

Drukmeting

Bij patiënten met een vermoeden van een chronisch compartimentsyndroom werd tijdens inspanning een drukmeting verricht, volgens een vast protocol.1011 Eerst werd de rustdruk bepaald in de aangedane loge, daarna werd op een lopende band gedurende 10 min gelopen met een snelheid van 6,5 kmh. Bij de meeste patiënten traden binnen dit tijdsbestek de typische klachten op. Hierna werd wederom de intramusculaire druk gemeten (de inspanningsdruk). Bij een inspanningsdruk van 30-50 mmHg werd na 5 min nogmaals een druk gemeten, de relaxatiedruk. Voor de meting werd gebruikgemaakt van een Stryker drukmetingsapparaat (Stryker Medical, Eindhoven; figuur 1).

Een intramusculaire druk lager dan 20 mmHg in rust en lager dan 30 mmHg na inspanning werden als normaal beschouwd. Bij een rustdruk lager dan 20 mmHg werd een inspanningsdruk boven de 50 mmHg als een ‘absolute’ indicatie voor fasciotomie beschouwd. Bij een inspanningsdruk van 30-50 mmHg werd een relaxatiedruk hoger dan 30 mmHg als indicatie voor fasciotomie beschouwd. Bij rustdrukken hoger dan 20 mmHg werd een inspanningsdruk hoger dan 30 mmHg als grenswaarde voor fasciotomie aangehouden.

Patiënten

Tussen januari 1993 en september 1995 werden 176 patiënten onderzocht bij wie op klinische gronden een chronisch compartimentsyndroom van het onderbeen werd vermoed. Bij 96 (54) van hen werd de diagnose ‘compartimentsyndroom’ na drukmeting bevestigd. Bij 15 patiënten werd om uiteenlopende redenen afgezien van operatieve behandeling. Bij 5 patiënten werd vanwege de typerende anamnestische bevindingen en omdat de klachten pas na langdurige inspanning optraden, toch besloten tot operatie. De gegevens van deze patiënten zijn buiten dit onderzoek gehouden, zodat 81 patiënten overbleven bij wie op grond van gemeten weefseldrukverhoging(en) een of meer fasciotomieën werden uitgevoerd.

De 81 patiënten waren 77 mannen en 4 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 24 jaar (uitersten: 18-54), voornamelijk militairen (n = 77; 95). Door dit laatste kwam de leeftijds- noch de geslachtsverdeling overeen met die van de gemiddelde bevolking. Bij 70 (86) patiënten trad het syndroom bilateraal op. In 149 gevallen was de anterieure loge aangedaan en 2 maal de laterale loge. Ten tijde van het eerste consult hadden de patiënten gemiddeld 5,5 (uitersten: 1-60) maanden klachten. In het algemeen traden de klachten op bij hardlopen en (of) marcheren. De pijn werd meestal aangegeven aan de buitenzijde van het onderbeen. Bij 2 patiënten bestond uitval van de functie van de N. peroneus profundus; beiden vertelden bij hevige pijn in het onderbeen toch doorgelopen te hebben hetgeen uiteindelijk in een klapvoet resulteerde.

Bij lichamelijk onderzoek werd bij 22 (27) patiënten een fasciedefect over de aangedane loge gepalpeerd. Voorts werd bij 46 (57) patiënten een hypertonie van de spieren in de loge gevonden en bij 54 (67) patiënten was de betreffende loge drukpijnlijk al of niet na inspanning. De gemiddelde waarden van de gemeten intramusculaire drukken staan in de tabel.

De fasciotomie werd via een ‘gesloten’ methode verricht; halverwege het onderbeen werd een 2 cm lange snede door de huid en de fascie van de betreffende loge gemaakt. Met behulp van een fasciotoom (figuur 2) werd de fascie subcutaan gekliefd. Daarbij dient, om letsel van de N. peroneus superficialis te voorkomen, gericht te worden naar de grote teen distaalwaarts en naar de punt van de patella in proximale richting. Deze ingreep gebeurde onder algehele anesthesie en in dagbehandeling. De patiënten kregen de instructie om vanaf de eerste postoperatieve dag veel te lopen, om de fasciotomiewond ‘open’ te houden.

Alle patiënten werden minimaal 3 maanden na operatie opgeroepen voor een controledrukmeting van de geopereerde loge(s). Na 6 maanden ontvingen alle patiënten een schriftelijke vragenlijst, waarin gevraagd werd naar het verloop van de klachten en naar de mogelijkheden van sportbeoefening.

Resultaten

Postoperatief

Na 151 fasciotomieën bij 81 patiënten werden als complicaties gezien: 3 maal een neurinoom ten gevolge van een doorsnijding van de N. peroneus superficialis (dubbelzijdig bij 1 patiënt) en 1 maal een seroom, dat enkele malen werd gepuncteerd. Wondgenezingsstoornissen traden niet op.

Na tenminste 3 maanden

Bij 55 patiënten (110 (73) geopereerde loges) konden postoperatief opnieuw drukken gemeten worden. In de tabel wordt de postoperatieve druk voor en na inspanning getoond. Bij deze drukmeting werd 10 maal een onveranderd verhoogde inspanningsdruk gevonden; bij al deze patiënten was óf slechts kortdurend óf helemaal geen verbetering bereikt na de operatie. Bij 4 van deze 10 patiënten werd een tweede fasciotomie verricht met daarna, zowel qua klachten als qua druk, een goed resultaat bij 3 patiënten. Vier andere patiënten die nog wel klachten hadden, functioneerden op een lager fysiek niveau (allen dienstplichtig). De laatste 2 patiënten zagen ondanks de persisterende klachten af van verdere behandeling.

Na 6 maanden

Van 78 patiënten (96) werd een enquêteformulier terugontvangen, 3 patiënten konden niet meer worden achterhaald. Op de vraag naar het verloop van de klachten meldden 59 van de patiënten (76) veel verbetering na de operatie: allen konden zonder problemen sport beoefenen. Van de 78 meldden 18 (23) patiënten (inclusief de 10 patiënten met een verhoogde druk) met de operatie geen of nauwelijks verbetering te hebben bereikt. Bij 9 van deze patiënten werd preoperatief reeds melding gemaakt van een combinatie met een andere overbelastingsblessure. In de meeste gevallen betrof dat periostitis medialis tibiae (‘shin splint’). Bij alle patiënten die aan beide benen klachten hadden, betrof de verbetering ook beide benen.

Beschouwing

De diagnose ‘chronisch compartimentsyndroom’ werd in onze kliniek gesteld bij inspanningsdrukken boven de 50 mmHg. Bij marginaal verhoogde drukken tussen de 30 en de 50 mmHg werd tevens een relaxatiedruk gemeten. De indicatie voor fasciotomie werd gesteld volgens een vast protocol.

In het verleden werd een beslissing tot fasciotomie meestal louter op klinische gronden genomen.1213 In onze ervaring is het moeilijk om op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose te stellen; deze moeillijkheid wordt ook in de literatuur genoemd. Zonder een goede drukmeting zullen te veel patiënten worden geopereerd. Een goed uitgevoerde drukmeting tijdens inspanning is dan ook altijd geïndiceerd voordat tot fasciotomie wordt overgegaan. In onze kliniek bestond er bij 176 patiënten een vermoeden van een logesyndroom waarvoor drukmeting uitgevoerd werd. Bij 96 (54) patiënten kon bij drukmeting de diagnose bevestigd worden. In de literatuur ligt dit percentage aanmerkelijk lager.17814-17 Meestal ging het dan om kleinere onderzoeken, waardoor de ‘klinische blik’ waarschijnlijk minder betrouwbaar was.

Bij het lichamelijk onderzoek worden meestal weinig specifieke afwijkingen gevonden. Als objectieve bevinding werd bij 27 van onze patiënten een fasciedefect gepalpeerd over de aangedane loge. In de algemene populatie wordt een spontaan opgetreden fasciedefect in het onderbeen nauwelijks gezien. In de literatuur wordt bij patiënten met een chronisch compartimentsyndroom bij 20-60 een fasciedefect vastgesteld.31819

Bij het merendeel van onze patiënten trad het syndroom beiderzijds op. Bij een aantal patiënten waren er alleen enkelzijdig klachten en traden pas klachten op aan de andere extremiteit na de fasciotomie. Een zorgvuldige anamnese bij patiënten met enkelzijdige klachten is vaak afdoende om hen te behoeden voor twee afzonderlijke enkelzijdige operaties terwijl één operatie beiderzijds zou volstaan. Bij twijfel kan een drukmeting aan het ‘symptoomloze been’ geïndiceerd zijn.

Bij de diagnostiek moet onderscheid gemaakt worden met andere pijnsyndromen aan het onderbeen: tendinitiden, stressfracturen en periostitis medialis zijn andere veel voorkomende oorzaken van pijnklachten aan het onderbeen. In het bijzonder de overbelastingsblessure periostitis medialis komt veelvuldig voor aan het onderbeen en is vaak moeilijk te differentiëren van het compartimentsyndroom. Bij 9 van de 18 patiënten met een slecht resultaat na fasciotomie bleek reeds preoperatief het vermoeden te bestaan op een combinatie van een chronisch compartimentsyndroom met periostitis medialis. Achteraf gezien, hadden deze patiënten mogelijk niet geopereerd dienen te worden, maar door de retrospectieve opzet van ons onderzoek kon dit niet meer goed worden achterhaald.

Bij controle-drukmeting werden relatief vaak onveranderd hoge drukken gemeten. De oorzaak hiervan is onbekend, maar een aantal redenen is wel aan te voeren. In de eerste plaats is het van cruciaal belang om patiënten daags na de ingreep veel te laten lopen. Dit geeft de spieren de kans om ‘uit te zetten’ zodat de fasciotomiewond goed openblijft. In de tweede plaats kan het opensplijten van de fascie leiden tot secundaire verbindweefseling die na verloop van tijd weer een straffe littekenplaat om de spierloge geeft. Ten derde is er waarschijnlijk ook een bias in de onderzoeksresultaten opgetreden, doordat juist patiënten met restklachten bereid waren om een controledrukmeting te ondergaan; patiënten die tevreden waren, gaven telefonisch nogal eens te kennen niets voor een (invasieve) controledrukmeting te voelen.

De oorzaak van het veelvuldig voorkomen van dit syndroom bij militairen laat zich raden. Vaak worden relatief ongeoefenden na het in dienst treden in een korte tijd tot een zeer hoog inspanningsniveau gedwongen. Het syndroom staat ook wel bekend als ‘preseasonal disease’,20 omdat het soms optreedt bij hardlopers die in het voorjaar weer met hun sport beginnen zonder voldoende training. Door een rustperiode of een aangepast schema verdwijnen de klachten ook weer snel. Het militaireoefenschema laat een dergelijke rustperiode niet gemakkelijk toe. Daarnaast wordt de diagnose waarschijnlijk te weinig gesteld omdat in de algemene praktijk artsen onvoldoende op de hoogte zijn van het syndroom en zijn symptomen.7

De exacte pathogenese van het chronisch compartimentsyndroom is onbekend. Matsen stelde dat de pathofysiologie van het chronische syndroom dezelfde is als bij de acute vorm, maar dat alleen het reversibele karakter bij de chronische vorm verschillend is en kwam zo tot een concept waarin hij alle compartimentsyndromen onder één noemer kon brengen.12

De 2 patiënten die ondanks hevige pijn gedurende langere tijd doorgelopen hadden, meldden zich met uitval van de functie van de N. peroneus profundus. In de literatuur wordt ook melding gemaakt van acute compartimentsyndromen na zware inspanning.1213 Dit zou een bevestiging van de theorie van Matsen kunnen zijn. Waarom de druk in het compartiment verhoogd raakt, blijft speculatief: met name aan het onderbeen worden spiergroepen omgeven door stevige osteofasciale wanden waardoor de mogelijkheid tot zwelling beperkt is, zodat drukverhoging kan ontstaan door een beperking van de ruimte binnen het compartiment en (of) door een toename van de inhoud in het compartiment. Vooral het voorste compartiment is omgeven door een stevige osteofasciale enveloppe van fibula, tibia en spierfascies. In dit compartiment is weinig ruimte voor expansie van weefsel. Het is bekend dat vooral bij ongeoefende sporters bij intensieve inspanning het volume van de spier met 20 en meer kan toenemen.712

Conclusie

Bij het chronisch compartimentsyndroom is bij inspanning de intramusculaire druk verhoogd tot een niveau waarop ischemische pijn ontstaat. Patiënten met dit syndroom hebben frequent in rust reeds een licht verhoogde druk, die verder stijgt na inspanning. Bij vermoeden van dit syndroom dient een drukmeting tijdens inspanning te geschieden. Fasciotomie leidt tot aanzienlijke daling van de rust-, maar vooral van de inspanningsdruk, en meestal ook tot vermindering van de pijnklachten. De ‘gesloten’ methode heeft een geringe morbiditeit. Bij onvoldoende resultaat van deze behandeling wordt nogal eens een combinatie gezien met andere overbelastingsblessures.