Acuut compartimentsyndroom na Nijmeegse Vierdaagse

Klinische praktijk
Joost H. Peters
Lodewijk M.S.J. Poelhekke
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1382
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een 47-jarige vrouw werd een acuut compartimentsyndroom van de rechter anticus- en peroneusloge vastgesteld nadat zij de Nijmeegse Vierdaagse had gelopen. Aanvankelijk werd een fasciotomie verricht, maar later bleek een spierexcisie van de gehele peroneusmusculatuur noodzakelijk, die necrotisch was geworden. De aandoening is potentieel ledemaatbedreigend en chirurgische spoedbehandeling is aangewezen. Bekende oorzaken zijn inwerkend geweld en reperfusie na vaatchirurgische ingrepen, maar een dergelijk beeld kan ook voorkomen na langdurige belasting zoals wandelen. Bij patiënten met pijnklachten in de benen na langdurige repeterende belasting dient het acuut compartimentsyndroom als zeldzame afwijking in de differentiaaldiagnose te worden opgenomen.

Inleiding

Het acuut compartimentsyndroom van een extremiteit is een aandoening die om snelle diagnosestelling en interventie vraagt. De druk in het spiercompartiment neemt daarbij dusdanig toe dat de perfusie, en daarmee de vitaliteit van de hierin gelegen structuren, in het gedrang komt.1 Het klinische beeld is voor het eerst beschreven door Richard von Volkmann in 1881, met de naar hem genoemde contractuur als mogelijk gevolg.2 Behandeling bestaat uit het geven van ruimte aan de in de spiercompartimenten gelegen structuren door middel van een fasciotomie.

Bekende oorzaken voor een acuut compartimentsyndroom zijn hoogenergetisch trauma en reperfusie na vaatchirurgische ingrepen. Het beeld kan echter ook voorkomen bij minder gebruikelijke oorzaken zoals langdurige belasting.3 Dit beeld is voor het eerst beschreven in 1943 als ‘mars gangreen’ bij militairen die lange afstanden moesten lopen,3,4 en recent door Hartgens et al. bij 2 sporters.5

In dit artikel presenteren wij de casus van een patiënte die na het lopen van de Nijmeegse Vierdaagse een acuut compartimentsyndroom ontwikkelde van de anticus- en de peroneusloge.

Ziektegeschiedenis

Een 47-jarige vrouw kreeg na het lopen van de Nijmeegse Vierdaagse toenemende pijn in haar rechter onderbeen. Aanvankelijk dacht zij dat de klachten pasten bij de geleverde inspanning en gaf elevatie van haar been enige verlichting. Omdat de klachten aanhielden, nam patiënte 3 dagen na het uitlopen van de Vierdaagse contact op met haar huisarts. Deze dacht bij deze patiënte, met een blanco voorgeschiedenis en een pijnlijke gezwollen kuit, aan een diepveneuze trombose (DVT). Hierop verwees hij haar naar de Spoedeisende Hulp ter attentie van de dienstdoende internist.

De werkdiagnose ‘DVT’ werd uitgesloten met behulp van een echodoppleronderzoek, dat geen afwijkingen liet zien, en bovendien was de D-dimeeruitslag niet afwijkend, met een waarde < 500 ng/ml. Hierop consulteerde de internist de afdeling Heelkunde. Bij het lichamelijk onderzoek had patiënte excessieve pijn van de voorste kuitloges bij passief strekken van de voet. Er was geen neurovasculaire uitval. De dorsale loges waren soepel en pijnvrij. Gezien het overduidelijke klinische beeld werd afgezien van drukmeting en besloten tot een fasciotomie, te verrichten op de operatiekamer. Bij de preoperatieve laboratoriumscreening werd creatinekinase (CK) bepaald. De uitslag was met 12.100 U/l sterk verhoogd (referentiewaarde: < 170). Een dergelijke bepaling geeft geen kwantificering van de mate van avitaliteit van de spieren en evenmin welke loges zijn aangedaan, maar kan men zien als afgeleide maat voor spierverval.

Wij verrichtten een 2-logefasciotomie, namelijk van de anterieure onderbeensloges, via een laterale incisie (figuur 1). Beide loges stonden duidelijk onder druk en vooral de peroneusmusculatuur oogde matig doorbloed. De anticusmusculatuur was soepel en goed doorbloed.

Figuur 1

Er werd een rijgsysteem aangelegd waarmee, na ontzwellen, spanningsvrij de huidranden geapproximeerd zouden kunnen worden. Dit kan de noodzaak van een tweede operatie ten behoeve van wondsluiting voorkomen. Postoperatief herstelde patiënte voorspoedig en haar pijnklachten verdwenen snel. Zij werd na 3 dagen ontslagen met het doel de wond poliklinisch te vervolgen. Zo nodig zou in een latere fase de wond secundair gesloten kunnen worden.

Bij poliklinische controle was de wond necrotisch zodat wij besloten opnieuw een exploratie op de operatiekamer uit te voeren. Peroperatief vonden wij volledige necrose van de M. peroneus brevis en longus. Het avitale spierweefsel werd verwijderd. De andere loges waren soepel, vitaal en onverdacht (figuur 2).

Figuur 2

Bij re-inspectie na 2 dagen waren de resterende spieren goed doorbloed en werd de wond over een zogenaamde penrose-drain gesloten (figuur 3). Ter ondersteuning van de voetstabiliteit werd in overleg met de revalidatiearts een orthese aangemeten. Verder herstel en functie moesten worden afgewacht.

Figuur 3

Beschouwing

Bovenstaande casus laat zien hoe een patiënt zich kan presenteren met een acuut compartimentsyndroom na langdurige inspanning. Vaak volstaat hierbij het doen van een fasciotomie, maar in onze casus was een vervolginterventie noodzakelijk in verband met avitaliteit van spieren. Tijdens de eerste ingreep waren de peroneusspiergroepen al matig doorbloed. De eerste wondcontroles op de afdeling gaven ons de indruk dat er sprake was van voldoende herstel van circulatie en vitaliteit van de musculatuur. Dit bleek echter niet het geval en uiteindelijk was een verdere necrotectomie en spierresectie noodzakelijk. In retrospectie waren een langere opname en een geplande, uitgebreide, re-inspectie op de operatiekamer geïndiceerd geweest.

Risico’s van langdurig lopen Wandelen, van bijvoorbeeld de Nijmeegse Vierdaagse, wordt vaak als een ongevaarlijke activiteit gezien, waarbij enkel fysieke klachten horen als blaren en pijnlijke benen. Het overlijden van twee wandelaars en het staken van de wandelmars in 2006 leerde ons echter het tegendeel. Beelden als hitteberoerte en uitputting brengen zeker bij hoge omgevingstemperaturen zoals in 2006 risico’s met zich mee, vooral voor de oudere wandelaars met intrinsieke verstoorde warmtetolerantie.7 Zo ontstaan bij maar liefst 1 op de 5 lopers vocht- en elektrolytstoornissen.8

Epidemiologie Het optreden van een acuut compartimentsyndroom na langdurige inspanning is een zeldzaam fenomeen, waarvan in de literatuur geen incidentie genoemd wordt. Jaarlijks lopen meer dan 40.000 mensen mee met de Nijmeegse Vierdaagse en voor zover ons bekend is dit de enige beschreven casus van een dergelijk letsel bij een wandelaar van dit grote internationale evenement.

Pathogenese Door reperfusie, inwerkend geweld of langdurig spiergebruik ontstaat zwelling in het gesloten spiercompartiment. De toegenomen druk comprimeert de dunwandige afvoerende vaten en het capillaire vaatbed, hetgeen door stuwing zorgt voor een verdere toename van de druk in het spiercompartiment. Deze vicieuze cirkel zorgt uiteindelijk voor arteriële doorbloedingsstoornissen en weefselschade. In onderzoek met een ischemie-reperfusiemodel zorgen vrije zuurstofradicalen, tumornecrosisfactor (TNF) en leukocyten in een complex mechanisme voor extravasatie van vloeistof naar de extracellulaire ruimte, wat de hiervoor beschreven cascade initieert, leidend tot een compartimentsyndroom.9 Ook bij laparoscopische ingrepen in lithotomiepositie moet men op een compartimentsyndroom bedacht zijn.10

Diagnostiek en aanvullend onderzoek Patiënten met een acuut compartimentsyndroom presenteren zich met uitgesproken en excessieve pijn in het aangedane ledemaat, afwezige actieve functie van de aangedane spiergroepen en pijn bij passief strekken. Het uitvallen van het verzorgingsgebied van de N. peroneus profundus, leidend tot afgenomen sensibiliteit aan de dorsale zijde tussen de eerste en tweede teen (eerste ‘webspace’), is een later optredend fenomeen en past bij verhoogde druk in ten minste de anticusloge. Afwezigheid van distale pulsaties is een laat kenmerk en is om die reden geen symptoom waarop het behandelbeleid gemaakt mag worden. Bij twijfel over de diagnose en daarmee de noodzaak voor interventie is het mogelijk drukken te meten in de verschillende compartimenten. Hiertoe zijn speciale manometers beschikbaar, en zijn enige handigheid en anatomische kennis vereist. Ons inziens is het klinisch beeld echter bepalend en moet bij klassieke presentatie, zeker in combinatie met de beschreven hoge CK-waarde (hier: 12.100 U/l), meteen een fasciotomie worden verricht.

Behandeling De perfusie van structuren in de compartimenten met verhoogde druk moet worden verbeterd door de loge te openen, waardoor de druk afneemt. Bij twijfel, of bij de onmogelijkheid tot volledig lichamelijk onderzoek en anamnese, moeten alle vier de loges van het onderbeen worden geopend. Bij de patiënte in onze casus volstond het openen van de anterieure loges bij afwezigheid van klachten in de dorsale compartimenten. Deze loges kunnen worden geopend via één incisie vanaf lateraal (zie figuur 1). Hiervoor dient een adequate incisie verricht te worden zodat niet de onvoldoende geopende huid gaat fungeren als een nieuwe loge.

Conclusie

Het ontstaan van een acuut compartimentsyndroom na langdurige inspanning is een zeldzaam fenomeen met mogelijk ingrijpende gevolgen, zoals beschreven in de casus. Bij patiënten met pijnklachten in de benen na langdurige belasting dient het acuut compartimentsyndroom in de differentiaaldiagnose te worden opgenomen.

Leerpunten

  • Bij patiënten die langdurige fysieke inspanning hebben geleverd, zoals het lopen van de Nijmeegse Vierdaagse, kan zich een compartimentsyndroom ontwikkelen.

  • De diagnose acuut compartimentsyndroom is vooral een klinische diagnose, waarvoor snelle chirurgische interventie noodzakelijk is, in de vorm van incisie van de betrokken compartimenten.

  • Het acuut compartimentsyndroom van de onderste extremiteit hoort in de differentiaal diagnose bij patiënten met excessieve pijn na langdurige inspanning.

Literatuur

  1. Tiwari A, Haq AI, Myint F, Hamilton G. Acute Compartment Syndromes. Br J Surg. 2002;89:397-412 Medline. doi:10.1046/j.0007-1323.2002.02063.x

  2. Volkmann R von. Die ischaemischen Muskellahmungen und Kontrakturen. Centralbl Chir. 1881;8:801-3.

  3. Blandy JP. Marsch Gangrene. J Bone Joint Surg Br. 1957;39:679-93 Medline.

  4. Litwiller DV, Amrami KK, Dahm DL, et al. Chronic exertional compartment syndrome of the lower extremities: improved screening using a novel dual birdcage coil and in-scanner exercise protocol. Skeletal Radiol. 2007;36:1067-75 Medline. doi:10.1007/s00256-007-0360-0

  5. Hartgens F, Hoogeveel AR, Brink PRG. Sporters met inspanningsgerelateerde pijn aan de mediale zijde van het onderbeen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1839-43. link

  6. Verleisdonk E.J.M.M., Werken C van der. Onopgemerkt acuut compartimentsyndroom van het onderbeen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 6 november;148:2205-9. link

  7. Saanen J, Vroegop MP, van Grunsven PM, Vugt AB. van Walking in the sun: heat stroke and heat exhaustion during the Four-Day March in Nijmegen, in 2006. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2072-2073. link

  8. Eijsvogels TMH, Thijssen DHJ, Poelkens F, Binkhorst M, Wouters CW, Schouwenberg BJJW. M.T.E. Hopman M.T.E. Fysieke risico’s tijdens het lopen van de Nijmeegse Vierdaagse in 2007: elektrolytendisbalans bij 1 op de 5 wandelaars. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1571-1578 Medline.

  9. Durán WN, Takenaka H, Hobson RW. Microvascular pathophysiology of skeletal muscle ischemia-reperfusion. Semin Vasc Surg. 1998;11:203-214 Medline.

  10. Donckers J, Kruif JH de, Stappen WAH van der. Compartimentsyndroom na laparoscopische ingrepen in lithotomiepositie Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1284. link

Auteursinformatie

UMC St Radboud Nijmegen.

Afd. Heelkunde, Aandachtsgebied Traumachirurgie: drs.J.H. Peters, chirurg in opleiding tot traumachirurg; drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumachirurg.

Contact drs.J.H. Peters

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 30 juni 2010

Reacties

Marc
Alsemgeest

11 september 2010 - 14:20

Collegae Peters en Poelhekke beschrijven een casus van onderbeenklachten na het wandelen van de Nijmeegse Vierdaagse. Hierin verwarren zij echter het acute compartimentsyndroom met het chronische. De laatste wordt in de sportgeneeskunde frequent gezien en behoeft weliswaar chirurgische interventie maar, in tegenstelling tot de acute vorm geen direct ingrijpen. De gerefereerde artikelen van Litwiler en Hartgens beschrijven dan ook de chronische vorm (1,2)

Daar waar de acute vorm ontstaat door een plotse en snelle toename van de fascie-inhoud, kent de chronische vorm meer een golvend patroon van toename van inhoud en druk bij inspanning en geleidelijke afname hiervan in rust. Bij de chronische vorm zorgt de pijnprikkel die hiermee gepaard gaat voor een natuurlijke begrenzing van de toename, doordat de sporter wordt gedwongen te stoppen met de inspanning. Bij de acute vorm is de pijnprikkel niet van invloed op de oorzaak.

Zo beschouwende is de door de auteurs aangedragen mogelijke oorzaak van het acute compartimentsyndroom dan ook zeer onwaarschijnlijk. Dit geldt des te meer daar patiënte zich pas 3 dagen na het nota bene uitlopen van de Vierdaagse meldde met klachten. Daarbij komt dat preoperatief geen drukmeting is verricht, zodat niet zeker gesteld kan worden dat de druk daadwerkelijk was verhoogd. Aannemend dat er verhoogde druk was is een etiologie in de zin van bijvoorbeeld een partiële spierruptuur met hematoomvorming eerder aannemelijk. Dat hierdoor een (sub)acuut compartimentsyndroom ontstaat is ook zeldzaam, maar wel logischer. Dit maakt dat het lopen van de Vierdaagse of het verrichten van een vergelijkbare inspanning, geen verhoogd risico vormt op het ontstaan van een acuut compartimentsyndroom.

 

Marc Alsemgeest, sportarts, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

 

1. Litwiller DV, Amrami KK, Dahm DL, et al. Chronic exertional compartment syndrome of the lower extremities: improved screening using a novel dual bidcage coil and in-scanner exercise protocol. Skeletal Radiol. 2007;36:1067-75.

2. Hartgens, F, Hoogeveel AR, Brink PRG. Sporters met inspanningsgerelateerde pijn aan de mediale zijde van het onderbeen. Ned. Tijdschr Geneeskunde 2008;152:1839-43