Het syndroom van de prikkelbare darm

Het ‘prikkelbare-darmsyndroom’ is wellicht de meest voorkomende aandoening, zeker in de gastro-enterologische praktijk, maar wellicht ook in de bevolking in het algemeen. Niettegenstaande zeer vele studies ontbreekt nog steeds een degelijk inzicht in het ontstaansmechanisme, in de diagnostiek en in de behandeling van dit ziektebeeld. Het begrip is moeilijk te definiëren: het syndroom bestaat uit een cluster van klachten die hetzij wijzen op een verstoord hyperactief functioneren van de tractus digestivus hetzij op een verhoogde sensitiviteit van het individu bij het waarnemen van ongemakken in de tractus digestivus.1-4

De meest belangrijke klachten bij het prikkelbaredarmsyndroom zijn: pijn, opgezette buik en flatulentie.56 Pijn gaat vermoedelijk gepaard met spasme en verstoorde motoriek waardoor de intraluminale druk en de wandspanning toenemen. De opgezette buik (meteorisme) is niet te wijten aan een toegenomen hoeveelheid gassen, maar naar alle waarschijnlijkheid aan het fenomeen van ‘air trapping’, waarbij de gassen als het ware gevangen worden in door spasme afgesnoerde darmsegmenten. Vermoedelijk kan de druk in een dergelijk door spasme afgesnoerd segment dermate oplopen, dat een kritische wandspanning in de darmwand wordt overschreden, waarbij dan pijn zou ontstaan. Onlangs werd aangetoond dat de klachten van slijmafscheiding, gevoel van onvolledige ontlediging, opgezette buik en buikpijn samenhangen met obstipatie en trage propulsie van de fecale bolus door het colon, aangezien ze door het kuntstmatig opwekken van obstipatie kunnen worden geprovoceerd.7

De diagnose prikkelbare-darmsyndroom wordt nog steeds gesteld per exclusionem, aangezien er geen betrouwbare diagnostische gegevens voorhanden zijn.34 De diagnose steunt op een verzameling van symptomen waarvan, zoals gezegd, pijn en flatulentie naast onregelmatigheden van de voortbeweging in de darm en van het ontlastingspatroon op de voorgrond staan. Vaak gesignaleerde klachten zijn verder het voorkomen van meer brijige en frequente ontlasting bij het begin van een buikpijnepisode, het opzetten van de buik, het voorkomen van slijm bij de ontlasting en het verminderen van de pijn na defecatie.

In toenemende mate worden de criteria van Kruis en medewerkers gehanteerd om het prikkelbare-darmsyndroom te diagnostiseren.5 Indien een symptoomscore van meer dan 44 wordt behaald, dan lijdt 99 van de patiënten aan de kwaal. In het onderzoek van Kruis et al. had 8 van de patiënten met een andere organische laesie een klachtenpatroon passend bij het prikkelbaredarmsyndroom. Men diene zich hierbij te realiseren dat vaak voorkomende afwijkingen, zoals poliepen of galstenen, niet de verklaring voor het klachtenpatroon behoeven te vormen. Naar onze ervaring heeft ongeveer 11 van de patiënten met prikkelbare-darmsyndroom een nevendiagnose die de klachten niet of slechts gedeeltelijk kan verklaren.8

Over het algemeen wordt aangenomen dat men de diagnose prikkelbare-darmsyndroom op veilige wijze kan stellen. In de meeste onderzoekingen lijkt de diagnose uiteindelijk incorrect te zijn bij minder dan 5 van de gevallen.89 Of men de diagnose mag en kan stellen na abdominale ingrepen met eventuele vorming van verklevingen tussen de darmlissen, blijft een uiterst moeilijk te beantwoorden vraag. In de praktijk is het meestal onmogelijk te onderscheiden welke klachten aan verklevingen en welke klachten aan prikkelbare-darmsyndroom te wijten zijn. Om al deze redenen blijft de diagnosestelling moeilijk, vooral omdat er geen pathologisch substraat of biochemische marker is. Ook de verwachtingen die waren gerezen betreffende de analyse van de motiliteit en van de elektrische activiteit in de dikke darm bleken in de praktijk niet bruikbaar of niet reproduceerbaar.

Nog moeilijker dan de diagnosestelling is een zinvolle behandeling van patiënten met een prikkelbare-darmsyndroom. Eén der pijlers van de therapie is het grondig geruststellen van de patiënt nadat met redelijke zekerheid organische afwijkingen werden uitgesloten. Vooral door het aanhoudende karakter van de ongemakken leeft bij veel patiënten de angst voor vorming van een carcinoom. Zeker op wat oudere leeftijd dient een maligne proces in de tractus digestivus en in het pancreas als oorzaak van buikpijn en veranderd defecatiepatroon te worden uitgesloten.

Vooral bij de patiënten bij wie obstipatie of alternerend obstipatie en diarree voorkomen, is consequent volgen van een met vezels verrijkte voeding aangewezen. Vele onderzoekers hebben getracht het nut van vezelverrijking van de voeding in gecontroleerde studies te bewijzen.1011 De uitkomsten ervan zijn echter vaak ontgoochelend, hoewel er in de meeste studies wel een gunstig effect gezien wordt op de versnelde darmpassage en op het toenemen van de defecatiefrequentie. Vaak is alleen de klacht obstipatie duidelijk verminderd tijdens suppletie van zemelen. Ook is er meestal een gunstige invloed waar te nemen op de viscositeit van de ontlasting.

Een mogelijke verklaring waarom veel van de bovengenoemde studies niet duidelijk gunstig uitvallen, is wellicht dat vaak een te lage vezelsuppletie werd voorgeschreven naast een te korte duur van het onderzoek en dat er vaak een zeer hoog placebo-effect gezien wordt, hetgeen niet onverwacht is, gezien het functionele karakter van de aandoening. Hoewel een sluitende bewijsvoering ontbreekt, adviseren toch de meeste experts om de patiënt voorschriften mee te geven voor een consequent te volgen vezelrijke voeding, speciaal bij neiging tot obstipatie met produktie van kleine hoeveelheden ontlasting van een te hoog viscositeitsgehalte.1213 De patiënt dient ervoor te worden gewaarschuwd dat in de beginfase na overschakelen op deze voeding de klachten van pijn en opgezette buik kunnen toenemen. Naarmate de duur van de darmpassage afneemt, verminderen geleidelijk de gasproduktie en de opgeblazen buik, vermoedelijk door de kortere duur beschikbaar voor microbiële fermentatie in de dikke darm. Vezelrijke voeding behelst voornamelijk het gebruiken van meer groenten, fruit, rauwkost en vezels uit graangewassen, zoals volkorenbrood, grove tarwezemelen of gezuiverde tarwezemelen (Fiberform) of andere substitutie-vezelpreparaten.

Verhoogde prikkelbaarheid van het intestinale gladdespierstelsel zou van essentieel belang zijn bij het ontstaan van het klachtenpatroon. De farmaca die bij het prikkelbare-darmsyndroom worden voorgeschreven, zijn mebeverine en pinaverium. Kort geleden zijn nieuwe gegevens over het werkingsmechanisme van deze antispasmodica van het gladde-spierstelsel beschikbaar gekomen.1415 De werking op de motiliteit zou van tweeërlei aard zijn. Ter hoogte van de verbinding tussen de postganglionaire zenuwvezels en de gladde-spiercellen geschiedt normaliter de prikkeloverdracht in hoofdzaak door het vrijkomen van acetylcholine. Acetylcholine stimuleert de muscarinereceptoren van de spiercellen. Door deze stimulatie ontstaat normaal een Na-instroom, waardoor voltage-afhankelijke calciumkanalen worden geopend. De Ca²-instroom die hierop volgt, veroorzaakt depolarisatie en contractie. Mebeverine bezet de natriumkanalen, zodat geen of minder Na-instroom en bijgevolg geen of minder Ca²-instroom en derhalve geen of minder depolarisatie en contractie plaatsvinden. Pinaverium zou interfereren met de Ca²-influx.

Stimulatie van de adrenerge ?₁-receptoren van de gladde-spiercellen geeft een aanhoudende hyperpolarisatie met als gevolg tonusverlies van de spiercel. Dit effect wordt veroorzaakt door een K-uitstroom die volgt op een Ca²-instroom uit het intracellulaire calciumdepot. Bij langdurige tonusverlaging dient het calciumdepot met Ca² uit de extracellulaire ruimte te worden aangevuld. Mebeverine zou deze aanvulling verhinderen en daardoor verdere hyperpolarisatie en tonusverlies voorkomen. Produkten als mebeverine hebben derhalve een modulerende functie; ze dempen de hypercontractiliteit en remmen overdreven verslapping van het gladdespierstelsel. Van mebeverine (Duspatal) is onlangs een vorm met vertraagde afgifte van mebeverine in de tractus digestivus beschikbaar gekomen. Hierbij worden vrij constante bloedspiegels van het farmacon bereikt; de dosering bedraagt meestal 2 retard-capsules per dag.

Dergelijke antispasmodica zijn vooral aangewezen wanneer de klachten van spasmen en hypercontractiliteit op de voorgrond staan. Vooral de excessieve spasmen als oorzaak van air trapping kunnen wellicht geremd worden door gebruik te maken van de bovengenoemde antispasmodica. Ook kunnen ze worden gebruikt in de beginfase van het overschakelen van vezelarme naar extra vezelrijke voeding. Theoretisch hebben produkten met een vertraagde afgifte in de darm, en met een redelijke mate van absorptie, hierbij de voorkeur. Zoals in het geval van vezelverrijking van de voeding ontbreekt echter een sluitende bewijsvoering voor de doeltreffendheid van dergelijke preparaten bij het prikkelbare-darmsyndroom. De voornaamste verklaring hiervoor is opnieuw de hoge placebo-responsie en het ontbreken van een objectieve eenvoudig te meten en betrouwbare maatstaf om de doeltreffendheid te kunnen beoordelen. Hopelijk zullen onderzoekers in de basale wetenschappen, clinici en farmaceutische industrie in toenemende mate belangstelling tonen voor de complexiteit van de normale en abnormale darmmotoriek.