artikel
Zie ook het artikel op bl. 289.
Dames en Heren,
Macroscopische hematurie is een alarmerend verschijnsel. Het zal de patiënt, kind of volwassene, ertoe brengen snel medische hulp te zoeken. Vaak evenwel zal de hematurie microscopisch zijn, geen aanleiding tot klachten geven en pas bij routine-onderzoek, bijv. door de schoolarts, aan het licht komen. Geïsoleerde hematurie wil zeggen hematurie zonder proteïnurie. Een heel scala van aandoeningen kan hiervan de oorzaak zijn. Grofweg is de hematurie te classificeren als gevolg van een nierparenchymaandoening, een aandoening van de lagere urinewegen of een gegeneraliseerde aandoening (bijv. een stoornis in de bloedstolling). Een eerste indruk omtrent de herkomst van de erytrocyten kan verkregen worden uit het urinesediment. De aanwezigheid van erytrocytencilinders vormt een bewijs voor herkomst uit de nier. Indien cilinders afwezig zijn, kan de vorm van de in het sediment aanwezige erytrocyten een aanwijzing geven: erytrocyten afkomstig uit het nierparenchym, zijn als gevolg van hun passage door het nephron afwijkend van vorm, dysmorf, terwijl erytrocyten afkomstig uit het pyelum of de lagere urinewegen een normaal aspect hebben. In deze klinische les willen wij enkele patiëntjes met geïsoleerde hematurie aan u voorstellen. De vaak moeilijke differentiële diagnostiek moge hieruit duidelijk worden.
Patiëntje A, een jongen, werd op de leeftijd van 4 jaar elders opgenomen wegens koorts en macroscopische hematurie. De diagnose acute glomerulonefritis werd gesteld, waarvoor echter weinig aanknopingspunten waren: zo werden geen streptokokken uit de keel geïsoleerd, de antistreptolysinetiter was (en bleef) negatief en de creatinineklaring was normaal. Er bestond geen hypertensie. Complementfactoren werden destijds nog niet bepaald. Na een behandeling met penicilline volgde een tonsillectomie.
Wegens persisteren van de hematurie; die inmiddels microscopisch was geworden, werd patiëntje een halfjaar later naar ons verwezen voor een nierbiopsie. De uitslagen van het lichtmicroscopische en immunofluorescentie-onderzoek van het nierweefsel waren normaal. Bij elektronenmicroscopisch onderzoek werden duidelijke afwijkingen gezien: de glomerulaire basale membraan toonde een wisselende dikte, met opsplitsingen en intramembraneuze granula. De diagnose syndroom van Alport werd gesteld. Behalve deze typische afwijkingen en de hematurie ontbraken overige symptomen: er waren geen afwijkingen aan het gehoor of de ogen, de familieanamnese was negatief en bij onderzoek van de gezinsleden werden geen afwijkingen waargenomen, in het bijzonder geen hematurie. De uitslagen van de creatininebepalingen waren normaal en op het audiogram werden geen afwijkingen gezien. Op de leeftijd van 12 jaar openbaarde zich een symmetrisch perceptief gehoorverlies van 30 dB in het hoge-tonengebied. Dit nam geleidelijk toe. Op de leeftijd van 15 jaar werd patiënt voor verdere controle verwezen naar de internist; de glomerulaire filtratie was toen nog geheel normaal. Kort geleden (hij is nu 18 jaar) werd patiënt met een terminale nierinsufficiëntie in een ziekenhuis elders opgenomen. Sindsdien wordt hij met hemodialyse behandeld.
Het syndroom van Alport is een erfelijke aandoening, die gekenmerkt wordt door hematurie, slechthorendheid en een geleidelijk progressieve nierinsufficiëntie.1 Soms komen oogafwijkingen voor. Bij mannen ontstaat terminale nierinsufficiëntie in het algemeen tussen het 20e en 40e levensjaar; bij vrouwen is het beloop meestal milder, alhoewel een vrij grote variabiliteit in expressie optreedt. De overerving is meestal X-gebonden dominant, alhoewel ook autosomaal dominante en autosomaal recessieve overerving voorkomen. De oorzaak van de aandoening is nog niet opgehelderd; er zijn sterke aanwijzingen voor een metabole stoornis van de basale membraan.
Patiëntje B is een meisje van 9 jaar. Bij routine-onderzoek door de schoolarts werd een microscopische hematurie zonder proteïnurie ontdekt. Zij had geen klachten. De nierfunctie was normaal, evenals de bloeddruk. Er waren noch anamnestisch, noch bij lichamelijk en laboratoriumonderzoek aanwijzingen voor infectie, trauma of urolithiasis. Nadat de hematurie gedurende twee jaar was blijven bestaan, werd besloten tot een nierbiopsie. De uitslagen van het lichtmicroscopisch en immunofluorescentie-onderzoek van het biopt waren normaal. Bij elektronenmicroscopisch onderzoek werden opvallend dunne glomerulaire basale membranen gezien, zonder verdere afwijkingen. In het bijzonder waren er geen aanwijzingen voor het bestaan van een syndroom van Alport. Deze bevindingen waren suggestief voor de zg. benigne hematurie, die zowel familiair als sporadisch kan voorkomen. Bij onderzoek van de familie werd een hematurie bij de vader van patiëntje vastgesteld, die nooit tevoren ontdekt was. De vader had geen klachten; het creatininegehalte in serum was normaal. De diagnose benigne familiaire hematurie werd gesteld.2 Deze aandoening heeft een gunstige prognose: er treedt geen verlies van nierfunctie op. Deze prognose werd aan de familie meegedeeld. Patiëntje is thans 14 jaar en zij heeft geen klachten. De nierfunctie is normaal; de microscopische hematurie blijft echter bestaan. Bij onze patiënten bleek de benige hematurie in twee derde van de gevallen (23 van de 33 kinderen) familiair te zijn, met een dominant erfelijkheidspatroon.
Patiëntje C, een jongen van 10 jaar, kwam bij ons wegens perioden van macroscopische hematurie zonder proteïnurie. De hematurie verergerde bij zware lichamelijke inspanning en bij luchtweginfecties. Hij was verder niet ziek. Bloeddruk en nierfunctie waren normaal. Uitgebreid urologisch onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. In de urine waren dysmorfe erytrocyten aanwezig en erytrocytencilinders. Patiëntje werd verwezen voor een nierbiopsie. Bij het immunofluorescentie-onderzoek van het nierweefsel bleken uitgebreide neerslagen van IgA in het mesangium aanwezig te zijn, hetgeen de diagnose IgA-nefropathie deed stellen. Patiënt is thans 16 jaar en de nierfunctie is volledig normaal. Controle is echter geïndiceerd, daar bekend is dat bij een aantal van deze patiënten op latere leeftijd een nierinsufficiëntie ontstaat.3
Patiëntje D, een jongen van 14 jaar, kreeg perioden van macroscopische hematurie, die gepaard gingen met hevige buikkrampen. Bij uitgebreid onderzoek elders (intraveneuze urografie, mictiecystografie, nierangiografie en cystoscopie) werden geen afwijkingen vastgesteld. Ook de nierfunctie en de bloedstolling waren normaal. Patiëntje werd naar het Kinderurologisch Centrum van ons ziekenhuis verwezen, waar cystoscopie à chaud bloedverlies uit de linker ureter toonde. Opname voor een nierbiopsie volgde. Hierbij konden geen afwijkingen worden vastgesteld. Ons verbaasde de bevinding, dat het urinesediment steeds isomorfe, gave erytrocyten toonde, hetgeen pleit tegen een nefrogene herkomst. Patiënt kon het ziekenhuis verlaten zonder dat een diagnose was gesteld en hij werd poliklinisch gecontroleerd.
Onlangs werd het ‘entrapment syndrome’ van de linker V. renalis beschreven als oorzaak van hematurie en pijn.4 De linker V. renalis wordt bij deze patiënten ingeklemd tussen aorta en A. mesenterica superior, waardoor stuwing in de V. renalis ontstaat, hetgeen pijn en hematurie kan veroorzaken (figuur 1). De diagnose kan gesteld worden door middel van echografie van de buik: kenmerkend is dat het lumen van de V. renalis ter plaatse van de vernauwing minder dan 50 bedraagt van dat ervoor. Men spreekt wel van het notekrakerfenomeen. Bij ons patiëntje werd een diameter van 8 mm voor de vernauwing gemeten, tegen een diameter van 1 mm ter plaatse van de vernauwing. Hiermede kon de diagnose entrapment syndrome gesteld worden. De frequentie van dit syndroom is onbekend. Sinds wij het syndroom kennen, hebben wij in de loop van een jaar bij 2 kinderen de diagnose gesteld. De therapeutische mogelijkheden zijn gering. De V. renalis kan door middel van een operatie lager in de V. cava worden geïmplanteerd, doch dit lijkt een grote ingreep voor een aandoening waarvan een goede prognose wordt verondersteld.
Dames en Heren, deze vier patiënten illustreren een aantal ziektebeelden, dat zich op de kinderleeftijd kan voordoen met hematurie. Bij een geïsoleerde hematurie op de kinderleeftijd is meestal sprake van een syndroom van Alport (patiëntje A), een benigne, al dan niet familiaire, hematurie (patiëntje B) of een IgA-nefropathie (patiëntje C). Andere oorzaken (bijv. postinfectieuze proliferatieve glomerulonefritis en mesangiocapillaire glomerulonefritis) gaan meestal vergezeld van proteïnurie. De morfologie van de erytrocyten in het urinesediment laat een onderscheid toe tussen hematurie uit het nierparenchym en hematurie uit de lagere urinewegen. De ziektegeschiedenis van patiëntje D is hiervan een voorbeeld.
In de afgelopen 10 jaar werden 65 kinderen met een geïsoleerde hematurie nader onderzocht. De bij hen gestelde diagnosen staan vermeld in de tabel. Vrijwel steeds kon een diagnose worden gesteld. De in deze klinische les gedemonstreerde patiënten vertegenwoordigen de belangrijkste groepen. Uitgegaan is hier van patiënten met een geïsoleerde hematurie, d.w.z. zonder proteïnurie. Bij macroscopische hematurie kan echter een zwak-positieve eiwitreactie in de urine worden gevonden door de bloedbijmenging.
Het kind met hematurie verdient een juiste diagnostiek, gezien de belangrijke prognostische, genetische en therapeutische consequenties. Een voorstel voor een diagnostische strategie is weergegeven in figuur 2. Richtinggevend aan de diagnostiek is de vorm van de erytrocyten in het urinesediment, waarna een keuze gemaakt dient te worden tussen een primair urologische en een primair nefrologische benadering. In een groot aantal gevallen zal hiermee nodeloos ingrijpende diagnostiek voorkomen kunnen worden.
Wij danken dr.J.de Vries, kinderuroloog, en dr.S.Strijk, radiodiagnost, voor hun aandeel in de diagnostiek.
Literatuur
Habib R, Gubler MC, Hinglais N, et al. Alport'ssyndrome: experience at Hôpital Necker. Kidney Int 1982; 11:S20-8.
Yoshikawa N, Hashimoto H, Katayama Y, Yamada Y, Matsuo T.The thin glomerular basement membrane in children with haematuria. J Pathol1984; 142: 251-6.
Amico G d‘. Idiopathic IgA mesangial nephropathy.Nephron 1985; 41: 1-13.
Wolfish NM, McLaine PN, Martin D. Renal vein entrapmentsyndrome: frequency and diagnosis. A lesson in conservatism. Clin Nephrol1986; 26: 96-100.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Hematurie zonder proteinurie op de kinderleeftijd
Nijmegen, februari 1988,
Schröder en Monnens wijzen op het belang van zorgvuldige diagnostiek, vooral gericht op het onderscheid tussen glomerulaire en niet-glomerulaire hematurie (1988;281-3). De gegeven richtlijnen gelden ook voor de hematurie op volwassen leeftijd. Terecht benadrukken de schrijvers dat hiermee ‘nodeloos ingrijpende diagnostiek’ voorkomen kan worden. Helaas zondigen zij zelf tegen dit streven door in hun beslisboom bij glomerulaire hematurie steeds de nierbiopsie als eindstation van de diagnostiek op te nemen. Men moet zich afvragen of deze ingreep wel altijd nodig is. Het stellen van een precieze histologische diagnose zal nooit therapeutische consequenties hebben. Voorstanders van het verrichten van een nierbiopsie bij glomerulaire hematurie erkennen dit weliswaar, maar wijzen vervolgens meestal op andere redenen om desondanks een biopsie te verrichten. De biopsie zou nuttig of zelfs noodzakelijk zijn voor het vaststellen van de prognose, bij het geven van genetische adviezen, ter geruststelling van de patiënt of voor het afgeven van een medische verklaring, bijv. aan een verzekeringsmaatschappij.
Geen van deze argumenten blijkt bij nader bestuderen erg valide.
– Voor een prognose zijn het bestaan van proteïnurie, de hoogte van de bloeddruk en de nierfunctie veel belangrijkere indicatoren. In de biopten zijn bij deze aandoening de afwijkingen vaak weinig specifiek, waardoor ze geen extra informatie opleveren. In andere gevallen zijn ze niet diffuus, maar focaal verdeeld in de nier, waardoor ze enerzijds in een klein biopt gemakkelijk gemist kunnen worden en hun aanwezigheid anderzijds niet representatief hoeft te zijn voor de situatie in het totale functionerende nierweefsel.
– Genetische adviezen zijn van belang voor de kleine groep van patiënten met het dominant overervende syndroom van Alport, bij wie de nefritis een agressief beloop kan hebben. In het overgrote deel van de gevallen is hier echter de diagnose te stellen door een goede familie-anamnese op te nemen.
– Bij het geruststellen van patiënt of ouders verschaft de biopsie slechts pseudo-zekerheid, omdat, zoals uiteengezet, deze zich niet leent voor het geven van een prognose. Om dezelfde reden is het niet gerechtvaardigd om aan de vraag van een verzekeringsmaatschappij naar een biopsie ter verificatie van de diagnose te voldoen.
Het is mij in het verleden nog steeds gelukt om medisch adviseurs van verzekeringsmaatschappijen er met bovenstaande argumenten van te overtuigen, dat voor het inschatten van het risico van de betrokken verzekeringnemer biopsie overbodig is. Er blijven dan weinig redenen over om een kind of een volwassene met symptoomloze glomerulaire hematurie een nierbiopsie te laten ondergaan. De ingreep is niet zonder risico. Voor een kind zal het bovendien altijd een potentieel traumatiserende ziekenhuisopneming betekenen. Jaarlijkse controle van bloeddruk, proteïnurie en urinesediment, zo nodig aangevuld met een bepaling van het creatininegehalte in het serum, is voldoende om de zelden optredende nierfunctiestoornissen tijdig te signaleren. Deze controle kan in principe door de huisarts worden uitgevoerd. Zo'n beleid biedt niet alleen voordelen voor de patiënt, maar draagt ook bij aan de kostenbesparing die we in de gezondheidszorg zo hard nodig hebben.
Hematurie zonder proteinurie op de kinderleeftijd
Nijmegen, februari 1988,
De reactie van collega Koene maakt het ons mogelijk iets meer te zeggen over de door ons gehanteerde criteria voor het verrichten van een nierbiopsie bij kinderen met hematurie zonder proteïnurie. Allereerst vinden wij met collega Koene een terughoudende attitude ten aanzien van invasieve en belastende diagnostische handelingen strevenswaardig. Daarnaast gaat ook ons de kostenbeheersing in de gezondheidszorg aan het hart. Niettemin zijn wij van mening dat de nierbiopsie een plaats heeft bij de diagnostiek van kinderen met geïsoleerde glomerulaire hematurie. Geruststelling van patiënt en ouders of informatieverstrekking aan een verzekeringsmaatschappij zijn ook ons inziens geen indicaties voor het verrichten van een nierbiopsie. Prognostische en genetische aspecten vormen echter wel een reden om dit onderzoek te verrichten.
Inderdaad zijn de aanwezigheid van proteïnurie, de hoogte van de bloeddruk en de nierfunctie belangrijke indicatoren voor de prognose. Evenwel dient niet vergeten te worden, dat op de kinderleeftijd ook bij prognostisch potentieel ongunstige aandoeningen als het syndroom van Alport en de IgA-nefropathie meestal geen proteïnurie aanwezig is, en de bloeddruk en nierfunctie normaal zijn. Bij 24 van de 65 door ons onderzochte kinderen bleek één van deze beide aandoeningen aanwezig: dit is een niet te verwaarlozen aantal. Slechts bij één patiënt kon geen diagnose gesteld worden: dit doet ons veronderstellen dat het percentage focale – en daardoor gemakkelijk te missen – afwijkingen bij geïsoleerde hematurie op de kinderleeftijd gering is. Een juiste indicatie omtrent de prognose van het ziektebeeld is ook van belang voor de keuze van opleiding en beroep van het kind. Nog belangrijker dunkt ons de indicatie voor nierbiopsie ten einde een adequaat genetisch advies te kunnen geven. Vaak zal de diagnostiek verricht worden op grond van het risico voor verdere progenituur van de ouders: dit is een belangrijk verschil tussen de kindergeneeskunde en de interne geneeskunde.
Alvorens te besluiten tot een nierbiopsie bij een kind met geïsoleerde glomerulaire hematurie, dient uiteraard eerst een grondige familie-anamnese te worden opgenomen. Indien op grond van deze gegevens, dan wel op grond van gegevens verkregen uit het onderzoek van familieleden, de diagnose syndroom van Alport gesteld kan worden, dient geen nierbiopsie te worden verricht, zoals vermeld in de beslisboom bij onze klinische les. Bij de 8 vermelde patiënten kon de diagnose niet op deze wijze worden gesteld. Hierbij doet zich nog een belangrijk verschil tussen de kindergeneeskunde en de interne geneeskunde voor: de internist zal een patiënt pas vele jaren later zien; dan zijn de klachten en verschijnselen misschien duidelijker, dan wel hebben meer familieleden symptomen gekregen.