Renale manifestatie van henoch-schönleinpurpura bij volwassenen

Klinische praktijk
Jacobien C. Verhave
Jeroen K. Deegens
Jaap J. Beutler
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2933
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Henoch-schönleinpurpura is een systemische vasculitis die in 90% van de gevallen voorkomt bij kinderen van 3-15 jaar. Meestal geneest de ziekte zonder behandeling. Daarentegen is het beloop op volwassen leeftijd vaak minder onschuldig. De ziekte kenmerkt zich door een combinatie van klinische symptomen: palpabele purpura zonder stollingsstoornis of trombopenie, artritis of artralgie, buikpijn, en renale manifestaties (tabel 1). Renale betrokkenheid komt bij 20-60% van de patiënten voor en kan zich uiten als hematurie, proteïnurie, proteïnurie in de nefrotische range (> 3 g eiwit/dag), nefrotisch syndroom en nefritisch syndroom.1 De hematurie is meestal macroscopisch en soms microscopisch, met of zonder erytrocytencilinders. Bloeddrukmeting, serumcreatinine-bepaling en urine-analyse mogen dan ook niet ontbreken bij patiënten met een verdenking op henoch-schönleinpurpura. Daarnaast kan het nodig zijn een nierbiopsie te verrichten omdat het pathologisch beeld bepalend kan zijn voor de therapiekeuze. Afhankelijk van de uitslagen moet therapie in de vorm van ACE-remming of immunosuppressie overwogen worden.

In deze klinische les presenteren we 3 patiënten met verschillende uitingsvormen van henoch-schönleinpurpura met renale manifestaties op volwassen leeftijd.

Figuur 1

Patiënt A, een 19-jarige man, werd verwezen door de dermatoloog wegens proteïnurie en macroscopische hematurie. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een operatie wegens een niet ingedaalde testis. Patiënt had sinds enkele maanden rode, niet wegdrukbare maculae, symmetrisch aan beide voeten (figuur). Een keer per maand vlamde de huidafwijking op tot aan zijn liezen. Hij had daarbij macroscopische hematurie en geen tekenen van een luchtweginfectie. Patiënt had zijn activiteiten moeten reduceren wegens vermoeidheid.

Figuur 2

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke jongeman. De bloeddruk was 120/70 mmHg en er werden op de laterale zijde van beide voeten rode papels gezien die niet wegdrukbaar waren. Overig lichamelijk onderzoek was niet afwijkend.

Uit laboratoriumonderzoek bleek een ongestoorde nierfunctie; in het urinesediment waren > 50 erytrocyten te zien waarvan < 40% dysmorfe; er waren geen erytrocytencilinders. Er bestond proteïnurie van 0,5 g/24 h. Een huidbiopt liet leukocytoclastische vasculitis zien met bij immunofluorescentie-onderzoek deposities van IgA, C3c en C1q in de vaatwand. Hiermee kon de diagnose ‘IgA-nefropathie met als uitingsvorm henoch-schönleinpurpura’ worden gesteld.

Patiënt kreeg ACE-inhibitie, waardoor de proteïnurie verminderde. Hij wordt verder halfjaarlijks vervolgd.

Patiënt B, een 45-jarige man, was meerdere malen opgenomen geweest met hevige buikpijn, artralgieën en purpura aan de benen en met in het huidbiopt een leukocytoclastische vasculitis, zonder IgA-deposities bij immunofluorescentie. Op de CT-scan werd een verdikte wand van de dunne darm gezien, passend bij vasculitis. Tevens was er sprake van macroscopische hematurie, met in het urinesediment > 40% dysmorfe erytrocyten, erytrocytencilinders en proteïnurie tot 10 g/24 h met een ongestoorde nierfunctie en een niet-afwijkende serumalbuminewaarde (37 g/l; referentiewaarde: 35-55). Patiënt kreeg behandeling met prednison 60 mg 1dd voor enkele weken.

2 maanden later werd patiënt opnieuw opgenomen. Hij was 3 dagen bedlegerig geweest vanwege sinusitis. We constateerden een diepveneuze trombose links tot aan de inmonding van de V. saphena magna. Er was tevens sprake van acute nierinsufficiëntie, waarbij de serumcreatininewaarde was gestegen van 80 naar 245 μmol/l. Na herstart van orale prednison 60 mg 1 dd herstelde de nierfunctie gedeeltelijk.

Vanwege onvoldoende herstel werd een nierbiopsie verricht. Het weefsel toonde een focale segmentale mesangioproliferatieve en scleroserende glomerulonefritis met neerslagen passend bij IgA-nefropathie, en segmentale verlittekening van 15% van de glomeruli. Er bestond geringe endocapillaire proliferatie zonder lisnecrose of extracapillaire proliferatie. Bij immunofluorescentie-onderzoek was het weefsel sterk positief voor IgA. Patiënt werd behandeld met prednison volgens het pozzi-schema, dat verderop wordt uitgelegd. Ook cardiovasculaire risicofactoren werden behandeld. De proteïnurie daalde tot onder 0,5 g/24 h en er bleef een milde nierinsufficiëntie bestaan (serumcreatinine: 119 μmol/l).

Patiënt C, een 37-jarige vrouw, had sinds haar 6e levensjaar last van huidafwijkingen en oedeem. Toen patiënte zwanger was, had ze ernstige pre-eclampsie met proteïnurie tot 12 g/24 h en nefrotisch syndroom. Na de bevalling persisteerden de hypertensie en het nefrotisch syndroom. Ze had een ongestoorde nierfunctie met een serumcreatininewaarde van 78 μmol/l. Er werd een nierbiopsie verricht; het weefsel toonde IgA-nefropathie met focale segmentale, overwegend sclerotische, glomerulonefritis met IgA-neerslagen. Tevens werd er interstitiële nefritis gezien met matige interstitiële fibrose. Methylprednisolon en orale prednison volgens het pozzi-schema werden toegediend (zie verder). Momenteel heeft patiënte een milde nierinsufficiëntie met een serumcreatininewaarde van 105 μmol/l en persisteert de microscopische hematurie, maar zijn er geen exacerbaties van de huidafwijkingen. Er bestaat proteïnurie van < 0,5 g/24 h en de bloeddruk is strak gereguleerd rond 120/80 mmHg.

Beschouwing

Johann Lukas Schönlein, een Duitse kinderarts, legde in 1837 de relatie tussen purpura en gewrichtspijnen. Zijn student Eduard Heinrich Henoch beschreef de samenhang met abdominale pijn en renale manifestaties.2

Kliniek

De purpura zijn symmetrisch aanwezig op de onderste extremiteiten en billen. De artritis is een verspringende oligoartritis en geeft geen gewrichtsveranderingen. Het zijn met name de grote gewrichten zoals de heupen, knieën en enkels die aangedaan zijn en waarbij geen blijvende schade optreedt. De abdominale manifestaties kunnen zich bij kinderen uiten als invaginatie als gevolg van oedeem en bloedingen in de darmwand.3 Volwassenen kunnen koliekpijn of gastrointestinale bloedingen hebben. Renale betrokkenheid manifesteert zich bij volwassenen meestal binnen 4 maanden na het begin van de eerste symptomen.4

Henoch-schönleinpurpura komt 1,5-2 keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. De ziekte begint vaker in het voorjaar en zelden in de zomermaanden. Bij de helft van de patiënten gaat er een bovensteluchtweginfectie aan vooraf, met name streptokokkeninfectie. Maar ook andere bacteriële en virale infecties, medicatie, zoals diclofenac, cefuroxim en enalapril, vaccinaties, maligniteiten of insectenbeten kunnen henoch-schönleinpurpura uitlokken.

Diagnose

Henoch-schönleinpurpura is geassocieerd met IgA-deposities. In de huid wordt een leukocytoclastische vasculitis gevonden met IgA-complexen. Deze complexen kunnen ook in andere aangedane organen worden gevonden. Het inflammatoire infiltraat bestaat uit neutrofielen en monocyten. Bij immunofluorescentie wordt IgA-, C3- en fibrine-depositie in de vaatwand gevonden. Op basis van het klinisch beeld kan in de meeste gevallen de diagnose ‘henoch-schönleinpurpura’ worden gesteld. In de differentiaaldiagnose van henoch-schönleinpurpura staan onder andere hypersensitiviteitsvasculitis, cryoglobulinemie, polyarteriitis nodosa, antineutrofielen-cytoplasmatische-antistoffen(ANCA)-geassocieerde vasculitis en systemische lupus erythematodes.

Huidbiopsie De serum-IgA-concentratie is slechts bij 50-70% van de patiënten verhoogd. Bij twijfel kan een biopsie van de aangedane huid of nieren worden gedaan. Het vinden van leukocytoclastische vasculitis met voornamelijk IgA-deposities bevestigt de diagnose. Een huidbiopt kan het beste genomen worden uit de rand van een verse huidafwijking. Uit de literatuur is bekend dat een huidbiopt uit oudere of necrotische laesies vaak geen IgA toont bij immunofluorescentie-onderzoek.5 IgA-deposities kunnen verdwijnen als gevolg van proteolytische effecten en fagocytose bij veroudering van de afwijking. Mogelijk werd bij patiënt B gebiopteerd uit een langer bestaande laesie met necrose, waardoor immunofluorescentie-onderzoek negatief was voor IgA.

Nierbiopsie Een nierbiopsie is onder andere geïndiceerd bij patiënten met henoch-schönleinpurpura die zich presenteren met acute nierinsufficiëntie of nefrotisch syndroom, bij snelle achteruitgang van de nierfunctie, en bij persisterende proteïnurie van > 1g/dag ondanks symptomatische therapie. In het nierbiopt worden IgA-deposities in het mesangium gevonden. Het lichtmicroscopische beeld kan variëren van geen afwijkingen tot glomerulaire necrose met extracapillaire proliferatie. Het meest kenmerkend is echter de mesangiale proliferatie.

Etiologie

Men neemt aan dat henoch-schönleinpurpura een systemische vorm is van primaire IgA-nefropathie.6 Er lijkt een gelijke onderliggende pathogenese te zijn. Beide ziekte-entiteiten kunnen achtereenvolgens in dezelfde patiënt voorkomen. Er worden geen grote biologische verschillen gezien. Bij histologisch onderzoek van een nierbiopt is bij beide het zelfde beeld te zien van IgA-depositie en mesangiale proliferatie. Het fenotype van henoch-schönleinpurpura verschilt van IgA-nefropathie door de aanwezigheid van extrarenale manifestaties. Ook zou bij henoch-schönleinpurpura vaker endo- en extracapillaire proliferatie worden gezien en circulerende IgA-complexen die groter van vorm zijn. Bij henoch-schönleinpurpura komt vaker een verhoogde serum-IgE-waarde voor.

Behandeling

De behandeling van henoch-schönleinpurpura zonder nierbetrokkenheid bestaat uit ondersteunende therapie als rehydratie, rust en pijnstilling. Er zijn aanwijzingen dat glucocorticoïden artritis en abdominale pijn verminderen, echter dit voorkomt een nieuwe episode niet. Bij kinderen bij wie henoch-schönleinpurpura wordt gediagnosticeerd, lijkt behandeling met glucocorticoïden nierbetrokkenheid niet te voorkomen.7

Er zijn geen gerandomiseerde studies naar de behandeling van nierbetrokkenheid bij volwassenen met henoch-schönleinpurpura. Als er sprake is van nierbetrokkenheid wordt geadviseerd te behandelen conform de richtlijn ‘Behandeling en diagnostiek van IgA nefropathie’.8 Hierbij staat symptomatische therapie gericht op bloeddrukverlaging en vermindering van proteïnurie op de voorgrond (tabel 2).

Figuur 3

Pozzi-schema Indien, ondanks 3-6 maanden adequate symptomatische therapie, proteïnurie van > 1 g/dag blijft bestaan, kan behandeling met prednison worden overwogen. Hierbij wordt vaak het pozzi-schema gebruikt bestaande uit prednison 0,5 mg/kg om de dag gedurende 6 maanden in combinatie met 9 methylprednisolon-pulsen verspreid over 6 maanden.9 Een alternatief is behandeling met prednison gedurende 6 maanden volgens een uitsluipschema. Bij patiënten met nefrotisch syndroom of gestoorde nierfunctie kan het noodzakelijk zijn sneller te starten met prednison. Behandeling met prednison en cyclofosfamide lijkt niet beter dan prednisonmonotherapie; in een kleine gerandomiseerde studie bij patiënten met henoch-schönleinpurpura werd geen verschil in remissie en nierfunctie tussen behandeling met prednison en behandeling met prednison en cyclofosfamide gevonden.4

Een uitzondering kan worden gemaakt voor patiënten met snel progressieve nierinsufficiëntie op basis van extracapillaire glomerulonefritis (‘rapidly progressive glomerulonephritis’), aangezien deze groep patiënten niet specifiek onderzocht werd.4 Gezien de infauste renale prognose van deze extracapillaire glomerulonefritis adviseren de meeste auteurs bij deze groep patiënten behandeling met glucocorticoïden en cyclofosfamide. Na niertransplantatie ontstaat bij 10% transplantaatverlies door het terugkomen van de ziekte in de transplantaatnier.

Prognose

Het merendeel van de patiënten met henoch-schönleinpurpura heeft een goede prognose. Na 18 maanden is 89% van de volwassenen compleet hersteld. Een derde van de patiënten ontwikkelt binnen 4 maanden een 2e episode met purpura en bijhorende klachten. Dit zou correleren met een hoge bezinking en glucocorticoïdbehandeling.10 Bij patiënten met renale manifestaties komen vaker herhaaldelijk episodes van hematurie en purpura voor. Deze episodes lijken echter niet van invloed op de renale prognose. Er zijn aanwijzingen dat patiënten met henoch-schönleinpurpura een verhoogd tromboserisico hebben, mogelijk door verhoogde activatie van het fibrinolytisch systeem.11

Nierfalen Na 15 jaar ontwikkelt 10-30% van de volwassen patiënten met renale manifestaties eindstadium nierfalen. Belangrijke risicofactoren voor nierfalen bij volwassenen zijn een gestoorde nierfunctie (serumcreatinine > 120 μmol/l), hypertensie (> 130/80 mmHg) en proteïnurie (> 1 g/dag). Van de volwassen patiënten die zich presenteren met een nefrotische proteïnurie ontwikkelt 25% ernstig nierfalen. Prognostisch ongunstige bevindingen in het nierbiopt zijn extracapillaire proliferatie, interstitiële fibrose en glomerulosclerose.4

Dames en Heren,

Henoch-schönleinpurpura is in veel voorkomende gevallen een spontaan herstellende ziekte die met name bij volwassenen gepaard kan gaan met renale manifestaties. Als er renale manifestaties optreden bestaat er een grotere kans op terugkerende episodes van hematurie en purpura. Een patiënt met renale manifestaties moet vervolgd worden gezien het risico op nierinsufficiëntie. Proteïnurie > 1 g/24 h geeft een slechtere prognose en moet behandeld worden middels natriumbeperking, ACE-remming en bloeddrukverlaging. Bij achteruitgang van nierfunctie moet na het nemen van een nierbiopt immunosuppressieve therapie gestart worden volgens de richtlijn ‘Behandeling en diagnostiek van IgA nefropathie’.8

Leerpunten

  • Renale betrokkenheid komt bij 20-60% van de patiënten met henoch-schönleinpurpura voor en wordt vaker gezien bij volwassenen dan bij kinderen.

  • Bepaling van bloeddruk en serumcreatininewaarde en urine-analyse mogen niet ontbreken bij patiënten met verdenking op henoch-schönleinpurpura.

  • De behandeling van patiënten met henoch-schönleinpurpura zonder renale betrokkenheid bestaat uit ondersteunende therapie zoals rehydratie, rust en pijnstilling.

  • Bij nierbetrokkenheid staat symptomatische therapie gericht op bloeddrukverlaging en vermindering van proteïnurie op de voorgrond. Bij onvoldoende effect of snelle achteruitgang van de nierfunctie kan immunosuppressieve therapie overwogen worden.

Literatuur
  1. Rieu P, Noël LH. Henoch-Schönlein nephritis in children and adults. Morphological features and clinicopathological correlations. Ann Med Interne (Paris). 1999;150:151-9 Medline.

  2. Szer IS. Henoch-Schönlein purpura: when and how to treat. J Rheumatol. 1996;23:1661-5 Medline.

  3. Chang WL, Yang YH, Lin YT, Chiang BL. Gastrointestinal manifestations in Henoch-Schönlein purpura: a review of 261 patients. Acta Paediatr. 2004;93:1427-31 Medline. doi:10.1080/08035250410020181

  4. Pillebout E, Thervet E, Hill G, Alberti C, Vanhille P, Nochy D. Henoch-Schönlein purpura in adults: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1271-8 Medline. doi:10.1097/01.ASN.0000013883.99976.22

  5. Davin JC, Weening JJ. Diagnosis of Henoch-Schonlein purpural: renal or skin biopsy? Pediatr Nephrol. 2003;18:1201-3 Medline. doi:10.1007/s00467-003-1292-0

  6. Rai A, Nast C, Adler S. Henoch-Schönlein purpura nephritis. J Am Soc Nephrol. 1999;10:2637-44 Medline.

  7. Chartapisak W, Opastirakul S, Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Interventions for preventing and treating kidney disease in Henoch-Schönlein Purpura (HSP). Cochrane Database Syst Rev. 2009;3:CD005128.

  8. Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN). Richtlijn Behandeling en diagnostiek van IgA nefropathie. Nieuwegein: NfN; 2006 http://www.nefro.nl/uploads/8B/AE/8BAE3MeQdWJ32ULiGnAd0w/Richtlijn-IgA-nefropathie.pdf.

  9. Pozzi C. Corticosteroids in IgA nephropathy: randomized control trial. Lancet. 1999;353:883-7 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(98)03563-6

  10. Trapani S, Micheli A, Grisolia F, et al. Henoch Schonlein purpura in childhood: epidemiological and clinical analysis of 150 cases of a 5-year period and review of literature. Semin Arthritis Rheum. 2005;35:143-53 Medline. doi:10.1016/j.semarthrit.2005.08.007

  11. Brendel-Müller K, Hahn A, Schneppenheim R, Santer R. Laboratory signs of activated coagulation are common in Henoch-Schönlein purpura. Pediatr Nephrol. 2001;16:1084-8 Medline. doi:10.1007/s004670100033

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Nierziekten, Nijmegen.

Dr. J.C. Verhave, internist; dr. J.K. Deegens, internist-nefroloog; dr. J.J. Beutler, internist-nefroloog.

Contact dr. J. Verhave (j_c_verhave@yahoo.com)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 7 februari 2011

Gerelateerde artikelen

Reacties