Bestrijding van pijn aan het sterfbed door de huisarts

In de praktijk zal bestrijding van pijn bij het levenseinde vaak patiënten met kanker betreffen. In Engeland vermeldden nabestaanden van aan kanker overleden patiënten in 87 het symptoom pijn.1 Daar ongeveer een derde van de patiënten met kanker thuis overlijdt en patiënten die uiteindelijk in het ziekenhuis overlijden vrijwel altijd gedurende een zekere tijd thuis behandeld worden, is pijnbestrijding bij kankerpatiënten een belangrijke taak voor de huisarts.

Het basistakenpakket van de huisarts vermeldt dat bij de stervenshulp goede aandacht gegeven moet worden aan de diagnostiek en behandeling van lichamelijke klachten en dat de huisarts daarom goed op de hoogte moet zijn van de principes van pijnbehandeling.2 Dit overzicht heeft ten doel huisartsen een richtlijn te bieden voor de bestrijding van pijn bij patiënten in het laatste stadium van ziekte.

De aard van pijn

Het lijden aan kanker wordt vaak geassocieerd met pijn. ‘The public concept of cancer is one of the horribly painful and above all, incurable diseases.’3 De last van pijn is niet in alle leeftijdscategorieën gelijk: jongeren vermelden pijn vaker als belangrijkste klacht bij kanker dan ouderen.4 Pijn is eigenlijk nog nooit bevredigend gedefinieerd. Ook de Engelse omschrijving ‘pain is what one feels when one hurts’, voldoet niet in geval van kanker.5 Het is niet juist om pijn in te delen in ‘organisch’ of ‘niet-organisch’;6 bij patiënten met kanker spelen naast medisch-somatische factoren juist psychische, sociale en existentiële factoren een rol.

De laatste factor slaat op zins- en zijnsvragen. De zin of het nut van pijn, bijvoorbeeld als waarschuwingssignaal, is in het eindstadium van kanker – althans op lichamelijk gebied – nauwelijks van belang. LeShan zegt over de pijn in het sterfbed: ‘it seems to indicate an utter senselessnism. It appears to be meaningless’.7 De zinloosheid van deze pijn brengt met zich mee dat de mens noch op zijn denken, noch op zijn voelen of willen een beroep kan doen om een zinvolle reactie te vinden.8 Veel patiënten worstelen bovendien op de een of andere wijze met de diepste vragen met betrekking tot het bestaan. Bij sommigen heeft dit een religieuze lading; bij anderen niet.

Iedere behandelaar ervaart dat de wijze waarop mensen de dood tegemoet treden en de problemen die ze daarbij ondervinden, hun pijnbeleven in hoge mate beïnvloeden. Pij nbestrij ding kan daarom niet los worden gezien van de andere aspecten van stervenshulp. Zo speelt een rol hoe wordt omgegaan met gevoelens, angst en depressie, hoe de bekendheid is met diagnose en prognose, hoe gestalte wordt gegeven aan mondigheid, welke vragen er zijn met betrekking tot geloof, en tot euthanasie, hoe de relatie is met familieleden en vrienden, of de patiënt zich thuis dan wel in ziekenhuis of verpleeghuis bevindt en op welke wijze arts en patiënt met elkaar in gesprek zijn.9

Behalve de reeds genoemde aspecten van deze pijn is het ook belangrijk te onderkennen dat – het meestal niet mogelijk is te voorspellen hoe lang het lijden, waaronder de pijn, zal voortduren;

– de pijn, behoudens aan het eind van de stervensperiode, eerder heviger dan lichter wordt;

– de pijn vaak de gehele aandacht van de patiënt opeist, zodat hij erdoor geobsedeerd kan raken en zich van de buitenwereld gaat isoleren.10

Vraagverheldering en diagnostiek van pijn

Als wegens pijn de hulp van een arts wordt ingeroepen, is het allereerst van belang dat wordt nagegaan wat de hulpvraag van de patiënt is. Is hij bang, wil hij weten wat er aan de hand is en hoe het er met hem voorstaat of wil hij verlichting van de pijn?

De huisarts kan zich een beeld vormen van de verschillende factoren die bij de pijnbeleving een rol spelen door de patiënt eerst zelf over zijn pijn te laten vertellen. Waarmee denkt hij dat de pijn samenhangt? Hoe kijkt hij tegen zijn pijn aan? Hoe beleeft hij de pijn en wat betekent het voor hem? Pijnbestrijding heeft het meeste effect als de arts zich dermate in de patiënt in kan leven dat hij diens pijn ook enigszins ‘begrijpt’. Daar de huisarts slechts over beperkte diagnostische faciliteiten beschikt, zal zijn conclusie over de ‘oorzaak’ van pijnklachten meestal niet stellig zijn doch het karakter van een werkhypothese hebben. De huisarts zal de pijn trachten te plaatsen tegen de achtergrond van de ontwikkeling van het ziektebeeld, wijziging in de psychische of sociale situatie en de verwerking van het rouwproces.

Het spreekt vanzelf dat aan de somatische aspecten nauwkeurig aandacht geschonken dient te worden. Naast ‘open vragen’ waarvan hiervoor enige voorbeelden gegeven zijn, dient hij een nauwkeurige anamnese op te nemen, waarin duidelijk wordt – sinds wanneer de patiënt pijn heeft;

– waar de pijn zit;

– wat het karakter is van de pijn;

– hoe hevig de pijn is;

– wanneer de pijn aanwezig is, bijv. of er sprake is van een dag- of nachtritme;

– welk patroon de pijn heeft;

– of de pijn beïnvloed wordt door houding, beweging en zaken als hoesten, niezen en persen;

– wat de pijn doet verminderen of verergeren;

– met welke andere verschijnselen de pijn gepaard gaat;

– welke maatregelen de patiënt zelf al genomen heeft;

– wat het effect ervan is.

– Bij de interpretatie dient de arts zich te realiseren dat niet elke pijn door het onderliggende ziekteproces veroorzaakt behoeft te worden. Pijn waarvan de patiënt al vóór het ziekteproces continu of episodisch last had, kan de kop opsteken. Ook kunnen bepaalde secundaire verschijnselen zoals een maagulcus (bijv. door het gebruik van corticosteroïden of door de stress-situatie), cystitis (bijv. door bedlegerigheid), spier- en gewrichtsklachten (bijv. door contracturen of atrofie) of decubitus pijn veroorzaken. Wat betreft de tumor zelf kan onder meer pijn veroorzaakt worden door infiltratie in of druk op zenuwen, botmetastasen, hersenmetastasen met dientengevolge verhoogde intracraniale druk, lymfoedeem, secundaire infectie in de tumor en obstructie-ileus. De arts kan zijn kennis over het gebruikelijke beloop van de tumor als referentiekader gebruiken. Zo is van sommige tumoren bekend dat ze vooral botmetastasen (bijv. mamma- en prostaatcarcinoom) of zenuwingroei (bijv. bronchuscarcinoom) veroorzaken.

Probleemdefinitie en behandelingsplan

Het gesprek met de patiënt, de aandacht voor achtergrondfactoren en de gerichte anamnese leiden tot een probleemdefinitie. Een dergelijke definitie is meer dan een diagnose, want zij dient de hulpvraag, de werkhypothese en de prognose, in deze bijzondere situatie voor een korte termijn, te bevatten.11 Indien mogelijk zal de huisarts trachten zijn probleemdefinitie met de patiënt en wellicht ook diens naaststaanden te bespreken en met hen tot overeenstemming hierover te komen. Als dit laatste mogelijk is, vormt dit een goede basis voor de behandeling.

De arts zal niet in elk geval de pijn volledig kunnen wegnemen. Soms is dit ook niet nodig en is verhoging van de draagkracht of verlichting van de pijn voldoende. Hiermee is beslist niet gezegd dat een fatalistische houding aangenomen mag worden. Veel patiënten worden niet geheel adequaat behandeld en blijken nauwelijks op de hoogte te zijn van de mogelijkheden van hun arts en de geneeskunde in het algemeen.1213 Wil de huisarts zinvol met de patiënt over de behandeling kunnen praten, dan hoort hij op de hoogte te zijn van de therapeutische mogelijkheden. De medische mogelijkheden behoren op het individu toegesneden te worden toegepast.

Bij de behandeling is het van belang in de gaten te houden wat men precies wil bereiken. (Hierbij zijn globale doelstellingen als ‘het verlichten’ of ‘draagbaar maken’ van pijn onvoldoende.) Zo is het soms slechts nodig dat alleen voor de nacht intensieve pijnbestrijding wordt gegeven zodat de patiënt voldoende kan slapen. Het is zinvol als de arts probeert samen met de patiënt de doeleinden van de pijnbestrijding te bepalen. Hieraan kunnen de volgende eisen gesteld worden:

– ze moeten afgestemd zijn op een vrij korte termijn,

– ze moeten duidelijk en eenvoudig uitvoerbaar zijn,

– ze moeten haalbaar zijn; het nastreven van nietrealiseerbare doeleinden is voor arts en patiënt frustrerend en

– ze moeten regelmatig worden beoordeeld en bijgesteld.

De bestrijding van de pijn

Niet-medicamenteuze behandeling

De pijndrempel kan verhoogd worden door aandacht te besteden aan alle aspecten van pijn. Het scheppen van een zekere rust, bijvoorbeeld door het ter beschikking stellen van het ‘geheime’ telefoonnummer, helpt vaak al. Meestal voelt de patiënt zich veilig als hij in de eigen omgeving is; soms echter vermindert de pijn alleen al door een verblijf in een ziekenhuis.

Huisartsen behoeven minder medicijnen te geven naarmate hun communicatie met de patiënt beter verloopt.14 Communicatie beperkt zich niet tot het gesprek, maar omvat ook aanraking en andere non-verbale uitwisselingen. Als het ziek-zijn wezenlijk met de patiënt wordt doorgesproken is er minder behoefte aan sedativa, tranquillizers en analgetica.

De huisarts dient bij de behandeling van de terminale patiënt thuis grote aandacht te schenken aan de verpleegsituatie. Een ongemakkelijk houding, een niet goed opgemaakt of vochtig bed, decubitus en incontinentie kunnen pijn en ongemak verergeren. Mobiele patiënten kan geadviseerd worden voor het slapen een kleine wandeling te maken. Als slapen een probleem is, kan geadviseerd worden overdag zo min mogelijk te slapen, geen koffie of thee voor het slapen te gebruiken en voor een frisse kamer zorg te dragen. Zeker bij bedlegerige patiënten zal de pijnbestrijding in samenwerking met de wijkverpleegkundige dienen te geschieden. De fysiotherapeut kan de patiënt ontspanningsoefeningen leren.

Medicamenteuze behandeling

Naast deze algemene maatregelen komt farmacotherapie in aanmerking. Het is een misvatting dat alle patiënten met kanker farmacotherapie nodig hebben. In mijn praktijk bleken 9 van 15 in een jaar overleden kankerpatiënten zeven dagen voor hun overlijden geen medicijnen te gebruiken. Geen van deze patiënten gebruikte in die fase narcotische analgetica. De laatste week veranderde het patroon iets. Een dag voor het overlijden kregen 3 patiënten helemaal geen medicijnen, 3 patiënten pentazocine, 5 een morfinepreparaat, terwijl de overigen uitsluitend een neurolepticum of anxiolyticum gebruikten.9

Helaas komt het ook voor dat artsen ten onrechte aan patiënten met veel pijn adequate pijnstilling onthouden. Dit wordt mede veroorzaakt door eigen angsten en door irrationele bezwaren van artsen tegen deze middelen.15

De laatste jaren zijn verschillende schemata voor de bestrijding van pijn gepubliceerd. De werkgroep Pijn en maligniteit van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn groepeerde de analgetica volgens vier fasen in de pijnbestrijding.16 Het eerst vermelde analgeticum binnen een fase verdient de voorkeur, terwijl de overige genoemde middelen een redelijk alternatief zijn.

– Fase 1 (milde pijn en botpijnen):

a. calciumacetylsalicylaat 600 mg, 6 tot 10 maal daags als poeder;

b. paracetamol 500 mg, 6 tot 10 maal daags als tablet, poeder, suppositorium, siroop of tablet;

c. glafenine 200 mg, 4 tot maximaal 6 maal daags als tablet;

d. antiflogistische analgetica, zoals indometacine, salicylaten en de andere antiphlogistica van niet-hormonale aard hebben een remmende invloed op de synthese van prostaglandinen. Veel bottumoren produceren of induceren de produktie van prostaglandinen, waarschijnlijk vooral PGE.2 Deze prostaglandinen hebben een prikkeldrempel verlagende werking op de vrije zenuwuiteinden. Hieruit vloeit voort dat de werking van salicylaten e.d. bij botpijnen opvallend effectief is.17

– Fase 2 (matige pijn):

a. codeïne tot 400 mg per dag als poeder, gecombineerd met de in fase 1 genoemde preparaten calciumacetylsalicylaat of paracetamol;

b. pentazocine 50 mg, tot maximaal 6 maal daags als suppositorium of tablet. Dit preparaat, ten dele een morfine-antagonist, heeft nauwelijks plaats in de behandeling van langdurige pijn. Bij korte, hevige pijnen kan het wel eens gebruikt worden.

– Fase 3 (ernstige pijn):

a. methadon, maximaal 90-150 mg per dag, in 4 tot 6 doses als tablet, poeder, suppositorium of drank;

b. opial, maximaal 320 mg per dag, in 4 tot 8 doses als tablet, poeder, suppositorium, capsule of drank;

c. nicomorfine, maximaal 160 mg per dag, in 4 tot 6 doses in tablet of suppositorium;

d. bezitramide, maximaal 30 mg per dag, in 2 tot 4 doses als tablet of suppositorium, in combinatie met droperidol.

Bij behandeling met morfinepreparaten dient men te bedenken dat de halfwaardetijd vrij kort is, twee tot vier uur, zodat deze middelen frequent moeten worden toegediend. De dosering dient adequaat te geschieden. Zo is bekend dat van bezitramide soms te weinig wordt voorgeschreven en dat men bij verhoging als het ware achter de werkzame dosis aanloopt. Aan de andere kant dient men – zeker thuis – ook niet te hoog te beginnen. Cumulatie behoeft door de korte halfwaardetijd niet gevreesd te worden. Er ontstaat een zekere gewenning, waardoor de dosis de eerste weken regelmatig verhoogd moet worden. Indien gewenning ontstaat, verschuift zowel het gebied van de therapeutische als de toxische plasmaconcentraties. Meestal treedt na enige weken een stabilisatie op.18

– Fase 4 (zeer ernstige pijn): In deze fase worden de eerste drie onder fase 3 genoemde middelen parenteraal toegediend.

Naast deze analgetica zijn in een aantal gevallen ook psychofarmaca geïndiceerd. Persoonlijk heb ik goede ervaring met:

– Slaapmiddelen:

a. benzodiazepinen (bijvoorbeeld oxazepam) 10-50 mg (een nadeel ervan is de snelle gewenning);

b. levomepromazine 12,5-50 mg (heeft zowel een analgetische als anxiolytische werking).

– Antidepressiva:

a. amitriptyline 75-150 mg, voor de nacht of drie maal daags 25-50 mg (heeft ook een analgetische werking);

b. doxepine 75-150 mg, voor de nacht of drie maal daags 25-50 mg.

– Neuroleptica:

a. chloorpromazine 37,5-150 mg per dag (heeft tevens een analgetisch effect);

b. haloperidol tot 7,5 mg per dag.

– Sedativa:

a. diazepam 2,5-60 mg per dag en b. oxazepam 10-150 mg per dag. Een enkele maal wordt in het preterminale stadium met algehele malaise, cachexie en multifocale pijn wel prednison tot 50 mg per dag voorgeschreven.

Behandeling door of mede met specialisten

De huisarts moet op de hoogte zijn van de mogelijkheden van en de indicaties voor maatregelen die door anderen, meestal medische specialisten, uitgevoerd kunnen worden. Voorbeelden van palliatieve maatregelen zijn:

– Verkleining van de tumormassa. Soms is het mogelijk de tumormassa (inclusief eventuele metastasen) door chirurgische, radiotherapeutische, cytostatische of hormonale behandelingen te verkleinen. Verkleining van de tumormassa kan leiden tot vermindering van de pijn.

– Opheffen van functiestoornissen. Door de aanleg van anastomosen (bijv. bij een pancreaskopcarcinoom) of het herstel van de continuiteit in botweefsel (bijv. door osteosynthese te doen bij pathologische fracturen ten gevolge van botmetastasen) kunnen lichamelijke functiestoornissen opgeheven worden. Soms verlicht dit de pijn ook.

– Zenuwblokkade. Dit is onder meer mogelijk door ganglionblokkade, neurotomie19 en percutane of transcutane zenuwstimulatie met hoogfrequente wisselstroom.

– Intrathecale toediening van narcotische analgetica. Intrathecale toediening van morfine met een regelbare infusiepomp wordt bij sommige patiënten met hevige pijn toegepast.20-22 Op dezelfde wijze wordt ook wel somatostatine, een neurotransmitter die een rol speelt in de achterhoorn van het ruggemerg, toegediend.2324 Intrathecale toediening thuis is reeds mogelijk.

– Manipulatie van de hypofyse. In de literatuur worden verschillende methoden beschreven om pijn te bestrijden via manipulatie van de hypofyse, zoals neuro-adenolyse en elektrostimulatie van de hypofyse.25

Als de patiënt na een behandeling weer thuis is, strekt de taak van de huisarts zich ook uit tot de mogelijke bijwerkingen van de hier genoemde maatregelen.

Documentatie en multidisciplinaire samenwerking

Het behoeft geen betoog dat het zowel voor het eigen overzicht als voor waarnemingssituaties en het overleg met andere deskundigen uit de eerste en tweede lijn uiterst belangrijk is dat de huisarts nauwkeurig zijn bevindingen en behandelingen documenteert. Het verdient aanbeveling ook de patiënt zelf of diens omgeving over belangrijke gegevens te laten beschikken.

Ten aanzien van een aantal facetten van de pijnbestrijding kan de huisarts zeer wel als diagnosticus en therapeut optreden. Toch heeft Parkes eens opgemerkt dat ‘home can be the best place to die or the worst’.26 Als de huisarts ten onrechte meent dat hij de pijn van de patiënt adequaat kan behandelen, kan de patiënt hiervan het slachtoffer worden. De huisarts moet zijn beperkingen kennen en de deskundigen binnen de eerste en tweede lijn op tijd inschakelen. Ten aanzien van deze deskundigen kan de huisarts voor de patiënt de functie van gids en tolk en een enkele maal ook van advocaat hebben.

Conclusie

Pijn bij terminale patiënten heeft vele dimensies.27 Van de huisarts mag verwacht worden dat hij deze aspecten in kaart kan brengen. Hiervoor is een goede verstandhouding met de patiënt, kennis op een breed terrein en het samengaan van een persoonsgerichte benadering met deskundigheid op somatologisch terrein noodzakelijk. De aandacht dient in de eerste plaats uit te gaan naar het ondersteunen van de patiënt en het bevorderen van diens draagkracht. Door de (nog) vitale krachten te mobiliseren blij kt het vaak mogelijk het lijden draaglij k te maken. Het is beslist niet noodzakelijk en in veel gevallen ook ongewenst dat de huisarts ten aanzien van alle aspecten als de enige therapeut optreedt. Ten einde zijn taak op het hier besproken gebied goed te kunnen vervullen dient de huisarts naast kennis op velerlei terrein vooral over voldoende zelfkennis te beschikken.