Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; bartholinitis

Een patiënt met bartholinitis wordt in verschillende leerboeken beschreven als iemand met een pijnlijke zwelling onderin het labium majus, die koorts heeft en zich ziek voelt.1-5 Over het vóórkomen van bartholinitis in Nederland zijn geen exacte gegevens bekend. Naar een ruwe schatting ziet de huisarts met een praktijk van gemiddelde omvang per jaar 0-2 patiënten met deze aandoening, wat omschreven kan worden als ‘niet frequent’. In de jaren 1980-1983 werden in Nederland per jaar ongeveer 180 patiënten opgenomen met als diagnose bartholinitis (volgens opgave van de Stichting Informatie Gezondheidszorg).

De inzichten in de behandeling van bartholinitis zijn de laatste jaren veranderd. Kennis hiervan is vooral van belang voor de huisarts, als eerste behandelaar. De artikel behelst een samenvatting van recente inzichten omtrent de behandeling van bartholinitis op grond van literatuuronderzoek.

Pathogenese

De glandulae vestibulares Bartholini liggen symmetrisch, op 5 en 7 uur, in de vaginawand op de grens van het middelste en het onderste derde deel. Elk van beide klieren heeft een uitvoergang van circa 2 cm lengte, die uitmondt in het vestibulum vulvae iets boven de fourchette. De glandula Bartholini scheidt onder invloed van oestrogene hormonen en psychoseksuele stimuli een helder viskeus slijm af. Ontstekingen van de klier doen zich meestal voor in de geslachtsrijpe periode. In tegenstelling tot wat de naam doet vermoeden, doen afwijkingen zich bij dit ziektebeeld voornamelijk voor in de uitvoergang. De klier zelf is meestal secundair in de ontsteking betrokken. De uitvoergang is door z'n nauwe opening en grote lengte tamelijk kwetsbaar en raakt, bijvoorbeeld bij een vulvitis, gemakkelijk afgesloten. Een minder hevig ontstekingsproces, een verwonding of een operatieve ingreep (bijv. een te veel naar lateraal geplaatste episiotomie), kunnen door de vorming van littekenweefsel de uitvoergang ook afsluiten.6 Hierdoor ontstaat stuwing van secreet in de uitvoergang; infectie hiervan leidt tot het beeld van bartholinitis.3

De belangrijkste micro-organismen die aangetroffen worden zijn de anaërobe Bacteroides-species, vooral Bacteroides fragilis, en Gram-negatieve darmbacteriën, vooral Escherichia coli.78De van oudsher meest voorkomende verwekker, de gonokok,35 wordt thans nog zelden (0-4) aangetroffen.79 In een aantal gevallen bleef de kweek steriel, wellicht doordat geen kweektechnieken gebruikt werden om Chlamydia of Mycoplasma aan te tonen.710

Symptomen en differentiaaldiagnose

Bij een beginnende ontsteking van de uitvoergang klaagt de patiënt over pijn onderin het labium majus. Als door afsluiting stuwing optreedt of als de inhoud van een kyste ontstoken raakt, ontwikkelt zich het klassieke beeld van de bartholinitis: het labium majus is rood, gezwollen, en zeer pijnlijk, het labium minus is verstreken. Soms heeft de patiënt hoge koorts in dit acute stadium. Zodra fluctuatie aantoonbaar is, is abcedering opgetreden.

Differentiaaldiagnostisch komen andere ontstekingsprocessen in de vulva (folliculitis, hidradenitis, ontstoken retentie- of inclusiecyste) in aanmerking. Door het uiterlijk en de karakteristieke plaats van de zwelling in het onderste derde deel van het labium majus zal de diagnose bartholinitis echter meestal geen moeilijkheden opleveren. Achter een bartholinitis kan zich de, overigens zeldzaam voorkomende, maligne ontaarding van deze klier verschuilen.11 Dit onderstreept het belang van een goede follow-up. Bij te langzame genezing of bij andere verdachte tekenen, zoals induratie of necrose, moet een biopt worden genomen om een maligniteit uit te sluiten.1213

Complicaties van een bartholinitis zijn zeldzaam. In de literatuur worden twee gevallen van septische shock beschreven.1415 Bij patiënten met diabetes mellitus en bartholinitis bestaat een verhoogde kans op het ontstaan van progressief synergistisch gangreen.16

Behandeling

In het acute stadium bestaat de behandeling uit bedrust, analgetica, en eventueel warme zitbaden. Antibiotica lijken, gezien de aard van het proces (een ontsteking in een afgesloten holte) niet zinvol. Met deze maatregelen kan het natuurlijk beloop, resolutie of abcedering, worden afgewacht. Bij abcedering is chirurgisch ingrijpen geïndiceerd, waarbij tevens materiaal voor een kweek afgenomen kan worden. Wanneer de infectie zich in een rustiger fase bevindt, of wanneer een cyste zonder infectie klachten geeft, is chirurgische behandeling soms geïndiceerd. De volgende methoden zijn daarvoor beschreven:

– Marsupialisatie: Jacobson beschreef in 1950 voor het eerst de marsupialisatietechniek voor de behandeling van zowel de cyste als het abces van Bartholin.17 Het doel van deze methode is het creëren van een nieuwe permanente uitvoeropening. Hiertoe wordt de zwelling geïncideerd parallel aan de hymen-ring, waarna de huid met afzonderlijke hechtingen aan de binnenwand van de cyste of het abces wordt gehecht. In de loop van 4-6 weken wordt door retractie en littekenvorming de opening steeds kleiner en is bij onderzoek vaak niet meer terug te vinden.18 Belangrijk is dat de nieuwe opening zo groot mogelijk gemaakt wordt waardoor de kans op een infectie door het afsluiten van de 2e opening door retractie zo klein mogelijk wordt.1719 Meestal worden geen complicaties gezien.17182021 Het percentage recidieven na marsupialisatie bedraagt 1-24.17192122

Recidieven worden vooral gezien bij patiënten bij wie eerder herhaaldelijk een incisie werd gemaakt.1820 Bij een cyste kan de ingreep poliklinisch onder lokaalanesthesie plaatsvinden; bij een abces is vaak regionale en soms algehele anesthesie nodig.

– Plaatsing van een ‘vreemd lichaam’ in de abcesholte. Deze eenvoudiger techniek werd voor het eerst beschreven door Word.23 Na een incisie ter plaatse van de uitvoeropening wordt in de ontstane holte de ballon van een Word-catheter (een gemodificeerde Foley-catheter) geplaatst. Na oppompen blijft deze 4-6 weken in situ waardoor zich rond de catheter een geëpithelialiseerde uitvoergang vormt. De methode is voor zowel de cyste als het abces van Bartholin eenvoudig in de huisartsenpraktijk of poliklinisch toepasbaar. Voor zover bekend zijn de resultaten goed.23-26 Door gebruik van een ander vreemd lichaam zoals een T-drain kan hetzelfde worden bereikt.

– Incisie en drainage is van oudsher de therapie die direct verlichting geeft. Omdat de afsluiting van de uitvoergang echter blijft bestaan is de kans op een recidief hoog (20-75)1922 waardoor het proces vaak chronisch wordt.

– Extirpatie: de therapie voor een cyste die klachten geeft of van een abces in een rustige fase was extirpatie van zowel de cyste als de klier. Extirpatie is een forse ingreep die de bartholinitis uit het gebied van de kleine gynaecologie haalt. De ingreep geeft blijvend functieverlies en gaat vaak gepaard met complicaties (hematoom, secundaire infectie, rectumbeschadiging e.d.).1721 De nadelen van extirpatie worden grotendeels ondervangen door marsupialisatie. Een indicatie voor extirpatie is alleen nog aanwezig voor patiënten met herhaalde recidieven na marsupialisatie.20

Conclusie

De geraadpleegde literatuur beschrijft de resultaten van klinisch behandelde bartholinitis. Over behandeling buiten de kliniek is nauwelijks onderzoek gepubliceerd. Onderzoek in de huisartspraktijk zou in deze leemte kunnen voorzien. De beste behandeling van de bartholinitis is marsupialisatie. De huisarts met chirurgische ervaring kan deze eenvoudige ingreep zelf verrichten. Als algehele anesthesie nodig is, moet verwijzing naar de gynaecoloog plaatsvinden. Gebruik van een vreemd lichaam is nog te slecht gedocumenteerd om aanbevolen te kunnen worden, maar lijkt, vooral door de eenvoud en de daardoor goede toepasbaarheid in de huisartsenpraktijk, veelbelovend. In de praktijk zal incisie en drainage, indien mogelijk, vermeden moeten worden. Extirpatie, die klinisch door de gynaecoloog dient te geschieden, is vrijwel overbodig en moet gereserveerd blijven voor herhaalde recidieven na marsupialisatie.