Zwangerschapsdiabetes
Open

Stand van zaken
03-06-1991
E.J.K. Zweers, B. Bravenboer, G.C.M.L. Christiaens en D.W. Erkelens

De definitie van zwangerschapsdiabetes werd in 1984 gewijzigd en luidt nu als volgt: een toestand van gestoorde glucosetolerantie die voor het eerst wordt vastgesteld tijdens de huidige graviditeit, waarbij het wat betreft de diagnostiek niet uitmaakt of insuline wordt gebruikt als behandeling noch of de gestoorde glucosetolerantie verdwijnt na de graviditeit.1 De omschrijving sluit de mogelijkheid niet uit dat de glucose-intolerantie latent al voor de zwangerschap aanwezig was. Vooral in de laatste onderdelen verschilt deze definitie van eerdere definities.2

Zwangerschapsdiabetes moet onderscheiden worden van diabetes bij zwangere vrouwen die al voor de zwangerschap diabetes mellitus hadden, zowel om de noodzakelijke verschillen in screening en diagnostiek als om de verschillen in complicaties, benodigde therapie en prognose.

De perinatale sterfte onder vrouwen met zwangerschapsdiabetes is bijna tot die van de algemene populatie gedaald.13-6 Nog steeds is er bij zwangerschapsdiabetes een grotere kans op foetale macrosomie en heeft de pasgeborene van de moeder met zwangerschapsdiabetes tot 25 kans op hypoglykemie, hypocalciëmie, polycythemie en hyperbilirubinemie.16-9 Er zijn aanwijzingen dat geringe verhogingen van de maternale glucoseconcentratie de groei en ontwikkeling van de foetus verstoren.810-12 Ook op de lange termijn heeft zwangerschapsdiabetes consequenties voor zowel moeder als kind. De kinderen hebben een grotere kans op vetzucht en glucose-intolerantie op latere leeftijd, de moeders hebben een kans tot 50 op permanente diabetes mellitus.13-15 Het is beter van zwangerschapsdiabetes te spreken dan van ‘gestoorde glucosetolerantie in de zwangerschap’. De eerste term benadrukt dat de zwangere een aandoening heeft die de intra-uteriene ontwikkeling van het kind kan beïnvloeden.

FREQUENTIE, ETIOLOGIE EN PATHOFYSIOLOGIE

Zwangerschapsdiabetes komt voor bij 2-3 van alle graviditeiten en wordt meestal in de tweede helft van de zwangerschap gediagnostiseerd.5-716 Er is een aanzienlijke spreiding in de frequentie tussen de verschillende onderzoeken en landen, mede veroorzaakt door het verschil in definitie en diagnostische criteria.5717 Veelal waren bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes de gemiddelde leeftijd en het gewicht voor de zwangerschap hoger dan bij vrouwen met een normale koolhydraattolerantie in de zwangerschap.616

Hoe graviditeit aanleiding kan geven tot diabetes is nog niet geheel duidelijk. Aan de ene kant diffundeert glucose in tegenstelling tot insuline door de placenta, is er een groter glucoseverbruik en treedt er redistributie van glucose op; bij een vrouw in nuchtere toestand leidt dit tot een lage bloedsuikerspiegel (gemiddeld 3,6 mmoll). Aan de andere kant neemt in het verloop van de zwangerschap de produktie van oestrogenen, progesteron, cortisol en ‘human placental lactogen’ (HPL) toe; dit resulteert in een sterk insuline-antagonistisch effect en toegenomen insulinebehoefte.718 Meestal wordt de insulineresistentie in de zwangerschap bij de gezonde vrouw opgevangen door de verhoogde insulinesecretie. De stijging van het insulinegehalte na toediening van glucose per os is gelijk bij patiënten met zwangerschapsdiabetes en gezonde zwangeren. Per eenheid van glykemische stimulus (insulogene index) is de insulinerespons lager bij de vrouwen met zwangerschapsdiabetes dan bij de vrouwen van de controlegroep.19 De toename van insulinesecretie is bij zwangerschapsdiabetes gelimiteerd, zonder dat er een verhoogde insulineafbraak of verandering in de glucagonsecretie is.19 Ook werd er geen verschil in binding van insuline aan de receptor waargenomen tussen vrouwen met zwangerschapsdiabetes en gezonde zwangeren.20 Zwangerschapsdiabetes ontstaat dus door een relatief tekort aan circulerend insuline en antagonisme door andere hormonen, mogelijk gecombineerd met een ‘postreceptordefect’.

SCREENING, WIE EN HOE?

Bij zwangerschapsdiabetes bestaat nog steeds een grotere kans op perinatale morbiditeit.1579 Het nut van screening, diagnostiek en behandeling wordt echter niet alom erkend. De meeste onderzoeken zijn gedaan met uitsluitend risicogroepen en er zijn geen prospectieve gerandomiseerde interventieonderzoeken verricht.2122 Bovendien is de reproduceerbaarheid van de orale glucosetolerantietest (OGTT) laag. Ales en Santini concludeerden dat ‘the scientific data supporting a universal screening programme for gestational glucose intolerance are limited and a more restrained approach than universal screening might be appropriate’.23 Hunter en Keirse formuleerden het als volgt: ‘Except for research purposes, all forms of glucose tolerance testing should be stopped’.22 Toch is duidelijk dat zwangerschapsdiabetes een belangrijke oorzaak is van foetale macrosomie en dat behandeling van de zwangerschapsdiabetes de incidentie daarvan doet dalen.9 Onder meer dit gegeven is reden geweest voor de internationale aanbevelingen alle zwangeren op zwangerschapsdiabetes te screenen en vrouwen bij wie dat nodig is te behandelen.124 Gerandomiseerde onderzoeken zijn daardoor welhaast onmogelijk geworden.

Wie moet gescreend worden en welke screeningmethoden staan ons ter beschikking?

Selectief screenen.

Als diagnostiek door middel van glucosebelasting alleen plaatsvindt bij zwangeren met obesitas, met familieleden in de eerste graad die lijden aan diabetes, hypertensie of glucosurie, of met een obstetrische anamnese van macrosomie, malformatie of intra-uteriene vruchtdood, wordt slechts 50 van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes opgespoord.2526 Daarom is het beter alle zwangeren te screenen op glucose-intolerantie.1

Glucosurie meten.

Afhankelijk van de bepalingsmethode heeft tot 50 van de gezonde zwangeren een verhoogde uitscheiding van glucose in de urine. Het meten van glucosurie is derhalve ongeschikt voor het opsporen van zwangerschapsdiabetes.27

Willekeurig veneus glucosegehalte meten.

Dit zou een patiëntvriendelijke screening kunnen zijn, maar de effectiviteit wat betreft het opsporen van zwangerschapsdiabetes is nog onvoldoende onderzocht.1428

Glucosegehalte in relatie tot een willekeurige maaltijd meten.

Dit is een goedkope en eenvoudige methode, maar het staat niet vast of ieder geval van zwangerschapsdiabetes opgespoord wordt.2930

Belastingstest met 50 g glucose.

Zwangeren bij wie nog geen glucose-intolerantie is gebleken voor de 24e week, worden eenmaal gescreend met een glucosebelasting van 50 g tussen de 24e en de 28e week, onafhankelijk van het tijdstip op de dag en de laatste maaltijd. Het glucosegehalte in het veneuze plasma wordt 1 uur later gemeten. Een waarde van 7,8 mmoll of hoger is een indicatie voor een diagnostische glucosetolerantietest. Met de door O'Sullivan ontworpen diagnostische 100 g-glucosetolerantietest, beschreven in de volgende paragraaf, wordt de meerderheid van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes herkend.2526 Inmiddels hebben velen het nut van deze simpele, goedkope en betrouwbare 50 g-glucosebelastingstest als screeningmethode aangetoond.263132 Het kan noodzakelijk zijn om dit onderzoekschema te wijzigen omdat er vrouwen in de fertiele periode zijn die een asymptomatische en nog niet bekende glucose-intolerantie hebben, ook buiten de zwangerschap. Screening vóór de zwangerschap of bij de eerste obstetrische controle is daarom gewenst bij vrouwen met een hoog risico (vrouwen met obesitas, vrouwen ouder dan 40 jaar, vrouwen met familieleden in de eerste graad die lijden aan diabetes mellitus).15 Het is mogelijk dat opnieuw testen van de zwangeren met deze risicofactoren in een later stadium van de graviditeit (32 weken) de sensitiviteit van de glucosebelastingstest vergroot.11141533 Bij gebruik van capillair bloed worden enigszins hogere waarden gevonden dan bij gebruik van plasma.13435

Bepaling van geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) en fructosamine.

Deze bepalingen zijn niet geschikt als methode van screening op zwangerschapsdiabetes.36-38

DIAGNOSE

Over de wijze waarop de diagnostische orale glucosetolerantietest (OGTT) uitgevoerd dient te worden bestaat geen overeenstemming. In Europa gebruikt men naast de 50 g-OGTT veelal de 75 g-OGTT volgens de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie, overgenomen door de European Association for the Study of Diabetes.5739 In Noord-Amerika gebruikt men meestal de 100 g-OGTT van O'Sullivan en Mahan, terwijl er ook centra zijn waar men de 50 g-OGTT gebruikt.113 De test wordt uitgevoerd bij de nuchtere patiënt na minstens 3 dagen gebruik van ten minste 150 g koolhydraten per dag en voldoende lichamelijke activiteit. Tijdens de test moet er gerust worden en mag er niet gerookt worden.

De huidige criteria voor zwangerschapsdiabetes zijn voor de 100, 75 en 50 g-OGTT vermeld in tabel 1. Regelmatig wordt er in de literatuur melding gemaakt van de noodzaak tot verder aanscherpen van deze criteria.71040-42 Meerdere onderzoekers vonden dat milde hyperglykemie bij zwangeren, die volgens de huidige normen als acceptabel beschouwd wordt, al kon leiden tot neonatale complicaties.81043 Een nadeel van de OGTT is de slechte reproduceerbaarheid.22 Het gebruik van de lunchtolerantietest of intraveneuze glucosetolerantietest als diagnosticum levert echter problemen op bij het beoordelen van de klinische betekenis.7 Enkele auteurs stelden de diagnose ‘zwangerschapsdiabetes’ door middel van een klinische glucose-dagcurve, bestaande uit enkele postprandiale bloedsuikerwaarden, en vonden dit een beter diagnosticum dan de 50 g-OGTT.544

THERAPIE

Nadat de diagnose ‘zwangerschapsdiabetes’ is gesteld, start de patiënt met een dieet met beperking van oligosacchariden. De voeding zal relatief koolhydraatrijk zijn, met veelvuldige, over de dag verspreide maaltijden om de sterkere neiging tot ketose die bij zwangeren bestaat, tegen te gaan. Adipeuze vrouwen met zwangerschapsdiabetes krijgen een dieet met een hoeveelheid calorieën gelijk aan het aantal calorieën dat ze voor de zwangerschap gebruikten.45 Bij een calorie-arm dieet kan hyperketonemie, veroorzaakt door de relatieve insulineresistentie, voorkomen.1415 De glucosehuishouding wordt minstens iedere 1-2 weken tot de partus gecontroleerd door het meten van de glucoseconcentratie bij de nuchtere patiënt en 2 uur postprandiaal; deze controle kan het best door de patiënt zelf worden verricht. Het doel is de glucoseconcentratie bij de nuchtere patiënt onder de 6 mmoll te houden en het bloedsuikergehalte na de maaltijd onder de 7 mmoll.14 Strakke controle van het metabolisme vermindert de kans op macrosomie.946 Mocht het doel in 1 tot 2 weken niet gehaald worden, dan is – afhankelijk van de behandelingscriteria – bij 10-40 van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes insulinetherapie noodzakelijk.51516 Orale bloedsuikergehalteverlagende middelen kunnen niet gebruikt worden omdat zij de placenta passeren, teratogeen kunnen zijn en foetale eilandcellen kunnen stimuleren. Foetale hyperinsulinemie moet juist vermeden worden omdat deze aanleiding kan geven tot macrosomie.47 Meestal zijn twee subcutane injecties per dag, waarbij gebruik wordt gemaakt van een combinatie van een kort werkende en een lang werkende insuline, voldoende voor een goede glucoseregulatie. Nu in Nederland alleen nog (laag immunogene) humane insuline verkrijgbaar is, is de kans op vorming van insuline-antilichamen – die in tegenstelling tot insuline de placenta kunnen passeren en schade bij de foetus kunnen veroorzaken – sterk verminderd.1548

Voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes is een ziekenhuisbevalling noodzakelijk. Vanaf de 40e week is intensieve (klinische of poliklinische) bewaking van de foetus geïndiceerd (controle van de hoeveelheid vruchtwater, cardiotocografie, controle van de bewegingen van het kind).94749

Bij met insuline behandelde vrouwen is het verstandig tijdens de partus intraveneus glucose toe te dienen, samen met ongeveer 0,5-2 eenheden kort werkende insuline per uur, waarbij de glucoseconcentratie nauwkeurig en frequent, liefst 1 maal per 2 uur, gecontroleerd wordt. Na de bevalling daalt het niveau van insulinebehoefte tot dat van voor de zwangerschap, zelfs als zich een type 1-diabetes ontwikkeld heeft.47 In dit laatste geval is er na enkele dagen een blijvende insulinebehoefte. De pasgeboren baby dient gedurende 24-72 uur gecontroleerd te worden op en indien nodig behandeld te worden voor hypoglykemie, hypocalciëmie en hyperbilirubinemie.

PROGNOSE

In de maanden na de bevalling dient de moeder zelf enige malen de glucoseconcentratie te meten of een OGTIT te ondergaan.11447 Beoordeling kan dan plaatsvinden volgens de criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie.39 Vrouwen bij wie de glucosetolerantie post partum normaal is, hebben een grotere kans dat zich later bij hen een manifeste diabetes mellitus ontwikkelt (dit overkomt tot ongeveer 50 van de zwangerschapsdiabetespatiënten).115 Er wordt geadviseerd patiënte en huisarts omtrent dit risico voor te lichten, adipositas te voorkomen en aandacht te hebben voor het gebruik van medicamenten met invloed op de glucosehuishouding.11547 De kans om bij een volgende zwangerschap wederom zwangerschapsdiabetes te krijgen is vergroot.50 Er zijn duidelijke aanwijzingen dat zich ook bij de kinderen van vrouwen met zwangerschapsdiabetes vaker glucose-intolerantie en (of) vetzucht ontwikkelen.114

Wij concluderen dat zwangerschapsdiabetes geen ‘lichte’ vorm van diabetes mellitus is en de volledige aandacht verdient van verloskundige, huisarts, kinderarts, obstetricus en internist. De nieuwe definitie van zwangerschapsdiabetes is makkelijker te gebruiken dan de oude. Tijdige behandeling kan de kans op complicaties verminderen. Vooralsnog worden screening van alle zwangeren op zwangerschapsdiabetes en onderzoek naar de optimale screeningmethode aanbevolen (tabel 2).

Literatuur

  1. Beard R, Bennett P, Coustan D, et al. Summary andrecommendations of the Second International Workshop-Conference ongestational diabetes mellitus. Diabetes 1985; 34 (Suppl 2): 123-6.

  2. Doorenbos H. Zwangerschapsdiabetes: diagnose enbehandeling. Ned Tijdschr Geneeskd1984; 128: 1674-5.

  3. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosisof diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes1979; 28: 1039-57.

  4. O'Sullivan JB, Charles D, Mahan CM, et al.Gestational diabetes and perinatal mortality rate. Am J Obstet Gynecol 1973;116: 901-4.

  5. Kuijken JPJA. Diabetes mellitus in de zwangerschap.Rotterdam, 1983. Proefschrift.

  6. Seppe SJ, Connell FA, Geiss LS, Teutsch SM. Gestationaldiabetes: incidence, maternal characteristics, and perinatal outcome.Diabetes 1985; 34 (Suppl 2): 13-6.

  7. Coelingh Bennink HJT. Zwangerschapsdiabetes. Utrecht,1980. Proefschrift.

  8. Langer O, Brustman L, Anyaegbunam A, Mazze R. Thesignificance of one abnormal glucose tolerance test value on adverse outcomein pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 758-63.

  9. Gabbe SG, Mestman JG, Freeman RK, et al. Management andoutcome of class A diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1977; 127:465-9.

  10. Tallarigo L, Giampietro O, Penno G, Miccoli R, Gregori G,Navalesi R. Relation of glucose tolerance to complications of pregnancy innondiabetic women. N Engl J Med 1986; 315: 989-92.

  11. Jovanovic L, Peterson CM. Screening for gestationaldiabetes: optimum timing and criteria for retesting. Diabetes 1985; 34 (Suppl2): 21-3.

  12. Leikin EL, Jenkins JH, Pomerantz GA, Klein L. Abnormalglucose screening tests in pregnancy: a risk factor for fetal macrosomia.Obstet Gynecol 1987; 69: 570-3.

  13. O'Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oralglucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964; 13: 278-85.

  14. Kühl C, Mølsted-Pedersen L. In: Alberti KGMM,Krall P, eds. The diabetes annual3. Amsterdam: Elsevier, 1987:242-50.

  15. Freinkel N, Phelps RL, Metzger BE. The mother inpregnancies complicated by diabetes. In: Rifkin H, Porte D, eds. Diabetesmellitus: theory and practice. New York: Elsevier, 1990: 634-50.

  16. Gabbe SG. Gestational diabetes mellitus. N Engl J Med1986; 315: 1025-6.

  17. Hadden DR. Geographic, ethnic, and racial variations inthe incidence of gestational diabetes mellitus. Diabetes 1985; 34 (Suppl 2):8-12.

  18. Hornnes PJ, Kuhl C. Cortisol and glucose tolerance innormal pregnancy. Diabete Metab 1984; 10: 1-6.

  19. Kühl C, Hornnes PJ. Endocrine pancreatic function inwomen with gestational diabetes. Acta Endocrinol (Copenh) 1986; 277 (Suppl):19-23.

  20. Andersen O, Kühl C, Buch I. Insulin receptors innormal pregnant woman and in woman with gestational diabetes. Acta Endocrinol(Copenh) 1986; 277 (Suppl): 27-30.

  21. Jarrett RJ. Diabetes mellitus and gestational diabetes.In: Wald NJ, ed. Antenatal and neonatal screening. Oxford: Oxford UniversityPress, 1984: 382-95.

  22. Hunter DJS, Keirse MJNC. Gestational diabetes. In:Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy andchildbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989: 403-10.

  23. Ales KL, Santini DL. Should all pregnant women bescreened for gestational glucose intolerance? Lancet 1989; i:1187-91.

  24. Lind T. Antenatal screening for diabetes mellitus. Br JObstet Gynaecol 1984; 91: 833-4.

  25. O'Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, et al. Screeningcriteria for high-risk gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol1973; 116: 895-900.

  26. Lavin Jr JP. Screening of high-risk and generalpopulations for gestational diabetes. Diabetes 1985; 34 (Suppl 2):24-7.

  27. Lind T, Hytten FE. The excretion of glucose during normalpregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1972; 79: 961-5.

  28. Lind T, Anderson J. Does random blood glucose samplingoutdate testing for glycosuria in the detection of diabetes during pregnancy?Br Med J 1984; 289: 1569-71

  29. Que DG, Landman H, Huisjes HJ, Fidler V. De ontbijttest,een eenvoudige methode ter opsporing van diabetes mellitus bij zwangeren.Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:412-6.

  30. Lind T, McDougall AN. Antenatal screening for diabetesmellitus by random blood glucose sampling. Br J Obstet Gynaecol 1981; 88:346-51.

  31. Kirkpatrick C, Schwers J, Désir D. Prenatalscreening for gestational diabetes throughout office hours. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol 1988; 27: 299-300.

  32. Weiner CP, Fraser MM, Burns JM, Schnoor D, Herrig J,Whitaker LA. Cost efficacy of routine screening for diabetes in pregnancy:1-h versus 2-h specimen. Diabetes Care 1986; 9: 255-9.

  33. Sacks DA, Abu-Fadil S, Greenspoon JS, Fotheringham N. Howreliable is the fifty-gram, one-hour glucose screening test? Am J ObstetGynecol 1989; 161: 642-5.

  34. Meriggi E, Trossarelli GF, Carta Q, et al. Capillaryglucose determination in the screening of gestational diabetes. Diabetes ResClin Pract 1988; 5: 55-61.

  35. Landon MB, Cembrowski GS, Gabbe SG. Capillary bloodglucose screening for gestational diabetes: a preliminary investigation. Am JObstet Gynecol 1986; 155: 717-21.

  36. Peterson CM, Jovanovic L. Glycosylated proteins in normaland diabetic pregnancy. Acta Endocrinol (Copenh) 1986; 277 (Suppl):107-11.

  37. Cefalu WT, Prather KL, Chester DL, et al. Total serumglycosylated proteins in detection and monitoring of gestational diabetes.Diabetes Care 1990; 13: 872-5.

  38. Salemans THB. Fructosamine: Possibilities and limitationsin pregnant and non-pregnant subjects. Maastricht, 1990.Proefschrift.

  39. World Health Organization. Study Group on diabetesmellitus. WHO Tech Rep Ser, nr. 727. Geneve: World Health Organization,1985.

  40. Naylor CD. Diagnosing gestational diabetes mellitus: isthe gold standard valid? Diabetes Care 1989; 12: 565-72.

  41. Sacks DA, Abu-Fadil S, Greenspoon JS, Fotheringham N. Dothe current standards for glucose tolerance testing in pregnancy represent avalid conversion of O'Sullivan's original criteria? Am J ObstetGynecol 1989; 161: 638-41.

  42. Al-Shawaf T, Akiel A, Moghrabi SAS. Gestational diabetesand impaired glucose tolerance of pregnancy in Riyadh. Br J Obstet Gynaecol1988; 95: 84-90.

  43. Nasrat HA, Sabbagh SA, Salleh M, et al. New criteria forinterpretation of the 75 g oral glucose tolerance test in pregnancy.Metabolism 1990; 39: 51-7.

  44. Backx CJM, Lotgering FK, Cornelis H, et al. Oral glucosetolerance test is a poor predictor of hyperglycemia during pregnancy. JPerinat Med 1989; 17: 253-7.

  45. American Diabetes Association. Position statement:gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1986; 9: 430-1.

  46. Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam A, Merkatz R,Divon M. Glycemic control in gestational diabetes mellitus – how tightis tight enough: small for gestational age versus large for gestational age?Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 646-53.

  47. Hare JW. In: Hare JW, ed. Diabetes complicatingpregnancy: the Joslin Clinic method. New York: Liss, 1989: 15-31.

  48. Menon RK, Cohen RM, Sperling MA, Cutfield WS, Mimouni F,Khoury JC. Transplacental passage of insulin in pregnant women withinsulin-dependent diabetes mellitus – its role in fetal macrosomia. NEngl J Med 1990; 323: 309-15.

  49. Landon MB, Gabbe SG. Antepartum fetal surveillance ingestational diabetes mellitus. Diabetes 1985; 34 (Suppl 2): 50-4.

  50. Philipson EH, Super DM. Gestational diabetes mellitus:does it recur in subsequent pregnancy? Am J Obstet Gynecol 1989; 160:1324-31.