Zuurremming op maat voor patiënten met gastro-oesofageale reflux

Opinie
C.B.H.W. Lamers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1630-2
Abstract
Download PDF

artikel

Zie ook het artikel op bl. 1632.

In dit tijdschriftnummer beschrijven Poen en Otten de betekenis van ‘zo nodig’-maagzuurremming bij patiënten met gastro-oesofageale reflux.1 Dit artikel kan niet los gezien worden van de met regelmaat verschijnende rapporten met betrekking tot de behandeling van maagklachten en het optimaal gebruik van maagzuurremmers. Te denken valt hierbij aan de NHG-standaard ‘Maagklachten’,2 het advies van het College voor zorgverzekeringen over het gepast gebruik van maagzuurremmers,3 het rapport van de Gezondheidsraad over maagklachten4 en recentelijk de CBO-NHG-richtlijn ‘Maagklachten’.5 In vrijwel alle rapporten wordt echter geconstateerd dat de implementatie van de richtlijnen niet optimaal is. In dit kader is het van groot belang dat de adviezen aansluiten bij de dagelijkse praktijk en het verwachtingspatroon van de patiënt. Daarnaast is kostenbeheersing een belangrijke factor in vrijwel alle rapporten. De hoge kosten vormen de keerzijde van het grote succes van de maagzuurremmers. Deze zijn niet alleen effectief, maar hebben ook een goed veiligheidspatroon.6 Door het gebruik van maagzuurremmers blijven grote groepen patiënten gevrijwaard van mutilerende chirurgische ingrepen en voor een nog grotere groep wordt het dagelijks functioneren aanzienlijk verbeterd. Ook Poen en Otten nemen het kostenaspect in hun artikel mee en stellen dat ‘zo nodig’-behandeling van refluxziekte niet alleen rationeel is, maar ook tot kostenbesparing leidt.1

behandeling van refluxklachten

Bij presentatie van een patiënt met bovenbuikklachten is een grondige anamnese van wezenlijk belang. Belangrijk is na te gaan of er sprake is van alarmsymptomen, zoals haematemesis, melaena, passageklachten of gewichtsverlies, omdat dan nader onderzoek in de vorm van endoscopie moet plaatsvinden. Ook bij personen ouder dan 50 jaar wordt eerder tot endoscopie besloten, omdat maligniteiten van slokdarm en maag vrijwel uitsluitend boven die leeftijd gevonden worden.2-5 Indien zuurbranden met of zonder regurgitatie de meest op de voorgrond tredende klacht is, wordt zonder nader onderzoek verondersteld dat de patiënt lijdt aan refluxziekte. Het heeft weinig zin om bij een dergelijke patiënt endoscopie te doen, omdat slechts bij een minderheid van deze patiënten met reflux endoscopische afwijkingen van de slokdarm gevonden worden.7 Refluxklachten zijn anamnestisch goed te onderscheiden van andere dyspeptische klachten.8 In deze fase wordt uitleg over de aandoening gegeven en worden aan de patiënt adviezen gegeven om de reflux te verminderen, zoals het advies niet te eten voor het naar bed gaan, vermijden van obstipatie, eventueel gewichtsreductie, voorkomen van bukkende activiteiten et cetera. Toch moet men de resultaten van dergelijke adviezen niet overschatten en voor een belangrijk deel van de patiënten met de refluxziekte is medicamenteuze therapie noodzakelijk. Een goede reactie op maagzuurremmende therapie ondersteunt de diagnose ‘refluxziekte’.

Indien de klachten na staken van de therapie recidiveren, moet worden vastgesteld wat de optimale behandeling voor de betreffende patiënt op de langere termijn is. Poen en Otten onderscheiden de refluxpatiënten in 5 categorieën: (a) incidentele kortdurende refluxepisodes, (b) periodieke klachten gedurende enkele weken of maanden, (c) chronische refluxklachten, maar niet zo erg dat continu medicatie nodig is, (d) chronische refluxklachten waarvoor continu medicatie noodzakelijk is, en (e) chronische refluxklachten waarvoor maximale medicatie ontoereikend is.1 Voor de eerste 3 categorieën is ‘zo nodig’-behandeling met maagzuurremmers een goede mogelijkheid. Naar mijn mening is een van de grote voordelen van ‘zo nodig’-therapie dat de patiënt zelf bepaalt of en wanneer hij of zij op geleide van de klachten de medicatie gebruikt, met andere woorden: de verantwoordelijkheid van de patiënt neemt toe en de ‘bevoogding’ door de arts neemt af. Wel heeft de arts de cruciale taak de patiënt goed te informeren en te begeleiden bij de ‘zo nodig’-therapie met maagzuurremmers.

Poen en Otten onderscheiden 3 typen ‘zo nodig’-therapie: bij type 1 wordt de medicatie alleen in geval van klachten ingenomen; type 2 kenmerkt zich door kuren van variabele lengte; bij type 3 neemt de patiënt de medicatie continu in, maar bepaalt zelf het interval tussen de innamen.1 Bij ‘zo nodig’-behandeling volgens type 1 worden de klachten behandeld, terwijl ‘zo nodig’-behandelingen volgens type 2 en type 3 tot doel hebben de klachten te voorkomen. Voor de laatste 2 typen ‘zo nodig’-behandeling is het noodzakelijk dat het klachtenbeloop een min of meer kenmerkend patroon vertoont. Het is goed voorstelbaar dat in de praktijk combinaties van de diverse typen ‘zo nodig’-behandeling voorkomen. Na verloop van tijd zal duidelijk worden wat de optimale ‘zo nodig’-behandeling voor de patiënt is.

voordelen en vragen bij ‘zo nodig’-therapie

Een voor de hand liggend voordeel van ‘zo nodig’-therapie met maagzuurremmers is de rationaliteit van de behandeling, met andere woorden: de maagzuurremmers worden alleen gebruikt bij klachten of bij te voorziene klachten en niet in klachtenvrije perioden. Het spreekt voor zich dat het lagere gebruik van maagzuurremmers kostenbesparend werkt. Het niet continu onderdrukken van de maagzuursecretie kan verder leiden tot het verminderen van ongewenste beïnvloeding van zuurgerelateerde effecten, zoals remming van de bacteriegroei9 en interactie met een eventuele Helicobacter pylori-infectie.10

Toch is er nog een aantal onduidelijkheden met betrekking tot de langdurige ‘zo nodig’-behandeling.

- Is het risico op het ontstaan van Barrett-oesofagus en mogelijk adenocarcinoom van de distale oesofagus groter bij ‘zo nodig’-behandeling dan bij continue behandeling van refluxziekte met maagzuurremmers?

- Moet er bij langdurige behandeling toch (eenmalig) endoscopie verricht worden in verband met de mogelijke aanwezigheid van Barrett-slokdarm?

- Kan combinatie met antacida het gebruik van ‘zo nodig’-maagzuurremmers verder terugdringen? Door de snel intredende klachtenvermindering zijn antacida een goede aanvulling voor ‘zo nodig’-behandeling met maagzuurremmers volgens type 1.6

‘Zo nodig’-behandeling van reflux betekent een passend gebruik van maagzuurremmers, waarbij goede klachtenreductie verkregen kan worden bij verminderd gebruik van medicatie. Deze behandeling sluit goed aan bij de wensen van de patiënt. Bekend is dat patiënten vaak zelf al tot ‘zo nodig’-behandeling van klachten zijn overgegaan zonder overleg met de arts. De arts moet voortaan nog duidelijker aangeven wanneer ‘zo nodig’-behandeling verantwoord is en wanneer, zoals bij eradicatie van H. pylori, een onderbreking van de therapie dat niet is.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Poen AC, Otten MH. ‘Zo nodig’-gebruik vanzuurremmende middelen bij refluxziekte.Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:1632-6.

  2. Numans ME, Wit NJ de, Geerdes RHM, Muris JWM, Starmans R,Postema PhJ, et al. NHG-standaard Maagklachten (eerste herziening). HuisartsWet 1996;39:565-77.

  3. College voor zorgverzekeringen (CVZ). FarmacotherapeutischKompas. Amstelveen: CVZ; 2003. p. 419-23.

  4. Gezondheidsraad. Maagklachten. Publicatienr 2000/26. DenHaag: Gezondheidsraad; 2000.

  5. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO(CBO)/Nederlands Huisartsen Genootschap. Richtlijn Maagklachten. Utrecht:CBO; 2003.

  6. Lamers CBHW. 25 jaar maagzuursecretieremmendemedicamenten. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:2501-4.

  7. Quigley EM. Non-erosive reflux disease: part of thespectrum of gastro-oesophageal reflux disease, a component of functionaldyspepsia, or both? Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13 Suppl1:S13-8.

  8. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, et al.Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999;45 Suppl 2:II37-42.

  9. Otten MH. Intestinale infecties doormaagzuursecretieremming bij refluxklachten.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:2511-4.

  10. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC, Havu N,Festen HP, Liedman B, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pyloriinfection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole orfundoplication. N Engl J Med 1996;334:1018-22.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Prof.dr.C.B.H.W.Lamers, maag-, darm- en leverarts

(cbhwlamers@lumc.nl).

Contact (cbhwlamers@lumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.G.
Gooszen

Utrecht, september 2003,

Het artikel van Lamers (2003:1630-2), dat voorafgaat aan het artikel van Poen en Otten (2003:1632-6), geeft een uitgebalanceerd inzicht in ‘zuurremming op maat’. Verbaasd en onaangenaam verrast waren wij bij het lezen van zijn mededeling dat door het gebruik van maagzuurremmers ‘grote groepen patiënten gevrijwaard blijven van mutilerende chirurgische ingrepen’. Aangezien het artikel is geschreven in de context van de gastro-oesofageale refluxziekte doelt Lamers hier kennelijk op antirefluxoperaties. De strekking van de mededeling is niet volledig duidelijk, maar de gebruikte omschrijving van antirefluxchirurgie lijkt nogal ongenuanceerd. De populatie die in het artikel wordt beschreven en die uitkomt met zogenoemde zuurremming op maat komt niet in aanmerking voor welke operatieve ingreep dan ook.

Poen en Otten schrijven terecht dat slechts patiënten die therapieresistente refluxziekte hebben of ernstige bijwerkingen bij gebruik van protonpompremmers ondervinden, voor operatie in aanmerking komen. Van deze welomschreven categorie patiënten is 90% op de korte termijn en 80% op de langere termijn uitermate tevreden met het resultaat van operatie, te weten symptoomreductie en sterke afname van zuurexpositie van de distale slokdarm. Antirefluxchirurgie heeft zich in Nederland door goed gecoördineerde samenwerking van deskundigen in meerdere centra ontwikkeld tot een veilige en effectieve therapie.

De afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van het Leids Universitair Medisch Centrum heeft een gevestigde reputatie op het gebied van de analyse van effecten van antirefluxchirurgie op korte en lange termijn. Hierop kan de angst van de auteur voor ‘mutilerende ingrepen’ niet berusten. Zonder nadere toelichting blijft onduidelijk waarom Lamers deze categorie operaties als verminkend heeft betiteld.

H.G. Gooszen
M.G.H. Besselink
A.J.P.M. Smout
C.B.H.W.
Lamers

Leiden, oktober 2003,

Gooszen et al. zijn ‘verbaasd en onaangenaam verrast’ door een zin uit mijn commentaar op het artikel van Poen en Otten over ‘zo nodig’-gebruik van maagzuurremmende middelen bij refluxziekte; de volledige zin luidt: ‘Door het gebruik van maagzuurremmers blijven grote groepen patiënten gevrijwaard van mutilerende chirurgische ingrepen en voor een nog grotere groep wordt het dagelijks functioneren aanzienlijk verbeterd.’ Dit citaat heeft uiteraard geen betrekking op patiënten die ‘zo nodig’ maagzuurremmers gebruiken, daar deze in het algemeen niet voor chirurgie in aanmerking komen. De zin is onderdeel van de inleiding van het artikel, waarin de grote waarde van de moderne maagzuurremmende therapie wordt benadrukt.

Het valt mijns inziens niet te ontkennen dat vóór de introductie van de moderne maagzuurremmers, bij gebrek aan goede medicamenteuze behandelingen, niet zelden bij patiënten met ernstige refluxoesofagitis ‘mutilerende’ operaties werden uitgevoerd met aanzienlijke morbiditeit en zelfs sterfte. Hoewel de antirefluxchirurgie, mede door toedoen van Gooszen et al., aanzienlijk is verfijnd, is er nog steeds enige morbiditeit.

Ik ben dan ook blij dat Gooszen et al. het met Poen en Otten eens zijn dat antirefluxchirurgie alleen is geïndiceerd bij patiënten die therapieresistente refluxziekte hebben of ernstige bijwerkingen van de maagzuurremmende therapie ondervinden. Dit is heden ten dage slechts een zeer kleine groep patiënten met gastro-oesofageale reflux, hetgeen de grote waarde van de behandeling met maagzuurremmers onderstreept.

Hoewel de therapie met maagzuurremmers aanzienlijke kosten met zich meebrengt, moet de waarde van deze geneesmiddelen niet gebagatelliseerd worden. Mijn artikel is een pleidooi om niet te lichtvaardig rigoureus te ‘snijden’ in de vergoeding van deze middelen, maar te streven naar een behandeling op maat waarbij, zoals Poen en Otten laten zien, de patiënt tevreden is en de kosten kunnen worden gereduceerd.

C.B.H.W. Lamers