Zorgprofessionals moeten stuur weer overnemen

Klinische praktijk
Paul W.G. Elbers
Armand R.J. Girbes
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1562
Abstract

In dit tijdschrift berichten collega Van der Have c.s. over een jongen met een anafylactische reactie.1 Hij kreeg abusievelijk adrenaline niet intramusculair maar intraveneus toegediend, gelukkig zonder blijvende schade. De auteurs beschrijven op nauwkeurige wijze hoe zij dit incident hebben geanalyseerd en hoe zij hiervan hebben proberen te leren. Dat kan als inspiratie dienen voor andere ziekenhuizen en valt daarom te prijzen.

Wat echter ook opvalt in hun analyse is dat er gebruik werd gemaakt van vele procedures, methodes en verbetermaatregelen met indrukwekkende afkortingen. Zo werd na een MIP-melding de PRISMA-analyse ingezet, waaruit onder andere bleek dat de gebruikelijke SBARR-communicatietechniek onjuist was toegepast en daarmee een latente factor werd. Uiteindelijk leidde dat tot een aanpassing in het elektronisch voorschrijfsysteem (vaak afgekort tot ‘EVS’) en tot het geven van CRM-training aan alle aiossen en verpleegkundigen.

In dit bos van managementjargon – de auteurs leggen de afkortingen overigens keurig uit –…

Auteursinformatie

VUmc, afd. Intensive Care Volwassenen, Amsterdam.

Contact dr. P.W.G. Elbers

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Paul W.G. Elbers ICMJE-formulier
Armand R.J. Girbes ICMJE-formulier
Analyse van medicatiefout

Gerelateerde artikelen

Reacties