een gerandomiseerde studie

Zelfmanagement van astma via internet*

Onderzoek
Victor van der Meer
Moira J. Bakker
Wilbert B. van den Hout
Klaus F. Rabe
Peter J. Sterk
Job Kievit
W.J.J. (Pim) Assendelft
J.K. (Jaap) Sont
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1306
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Evaluatie van de effectiviteit van zelfmanagement van astma via internet, ten opzichte van gebruikelijke zorg.

Opzet

Gerandomiseerd, gecontroleerd, multicentrisch onderzoek (www.controlled-trials.com; ISRCTN79864465).

Methode

Via 37 huisartspraktijken en 1 polikliniek Longziekten rekruteerden we 200 astmapatiënten die gedurende tenminste 3 maanden in het afgelopen jaar een voorschrift hadden voor het gebruik van inhalatiecorticosteroïden en tevens toegang tot internet hadden. Patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan een internetgroep (n = 101) of een controlegroep (n = 99). Deelnemers in de internetgroep verrichtten wekelijks zelfmetingen van hun astmacontrole via internet en kregen online behandeladvies, educatie en coaching door een longverpleegkundige, in aanvulling op de gebruikelijke zorg. Deelnemers in de controlegroep ontvingen alleen de gebruikelijke zorg. Primaire uitkomst was astmagerelateerde kwaliteit van leven na 12 maanden (klinisch relevant verschil: 0,5, op een 7-puntsschaal). Secundaire uitkomstmaten waren astmacontrole, longfunctie, het aantal klachtenvrije dagen en tijd tot eerste exacerbatie.

Resultaten

Astmagerelateerde kwaliteit van leven verbeterde meer in de internetgroep dan in de controlegroep (verschil: 0,38; 95%-BI: 0,20-0,56). In de internetgroep had 54% een klinisch relevante verbetering, ten opzicht van 27% in de controlegroep (relatief risico: 2,00; 95%-BI: 1,38-3,04). Astmacontrole verbeterde meer in de internetgroep dan in de controlegroep (verschil: ‑0,47; 95%-BI: ‑0,64 - ‑0,30). Na 12 maanden was het percentage klachtenvrije dagen gestegen met 18,2% in de internetgroep en 7,3% in de controlegroep (verschil: 10,9; 95%-BI: 0,05-21,3). De pre-bronchodilatatoire geforceerde expiratoire 1-secondevolume (FEV1) veranderde met respectievelijk 0,24 en ‑0,01 l (verschil: 0,25; 95%-BI: 0,03-0,47). Er was geen verschil tussen de groepen wat betreft tijd tot eerste exacerbatie.

Conclusie

Zelfmanagement van astma via internet leidde tot een verbetering in astmagerelateerde kwaliteit van leven, astmacontrole en longfunctie, en leidde tot meer klachtenvrije dagen.

Inleiding

Zelfmanagement is een belangrijk aspect van de behandeling van astma, gezien het wisselende karakter van deze chronische luchtwegaandoening. Kenmerken van astma zijn immers intermitterende luchtwegklachten, variabele luchtwegobstructie, bronchiale hyperreactiviteit en onderliggende inflammatie.1,2 Zelfmanagement van astma omvat 4 elementen: zelfmetingen, beschikking over informatie over astma, een behandelplan en reguliere medische controle.1,2 Ondanks de beschikbaarheid van instrumenten voor zelfmeting, zoals piekstroom- of spirometers en korte gevalideerde vragenlijsten, en effectieve medicatie, is de astmacontrole (het onder controle zijn van astma) bij veel patiënten onvoldoende.3 Ook komen in de praktijk patiënten met persisterend astma veelal niet op het spreekuur ter controle.4

Zelfmanagement is nog geen gemeengoed: zowel patiënten als artsen zijn terughoudend wat betreft het gebruik van geschreven zelfbehandelplannen.5 Het internet lijkt echter een aantrekkelijk medium om zelfmanagement van patiënten met een chronische aandoening te ondersteunen.6,7 Onderzoek naar zelfmanagement van astma via internet heeft gunstige resultaten laten zien wat betreft astmacontrole, longfunctie en kwaliteit van leven op de korte termijn.8,9 Langetermijnstudies naar zelfmanagement van astma in al zijn facetten, zijn echter tot op heden niet verricht.

Wij ontwikkelden voor volwassen astmapatiënten een zelfmanagementprogramma via internet. Het programma omvatte zelfmetingen via internet met daaraan gekoppelde behandeladviezen en behandelplan, online educatie en coaching door een longverpleegkundige. Doel van de studie was om de langetermijneffecten te evalueren van zelfmanagement van astma via internet ten opzichte van gebruikelijke zorg.

PatiËnten en methoden

We verrichtten een gerandomiseerde, multicentrische, ongeblindeerde studie met een follow-upduur van 12 maanden (www.controlled-trials.com; ISRCTN79864465). Patiënten werden toegewezen aan een groep met zelfmanagement via internet als aanvulling op gebruikelijke zorg (internetgroep), of aan een groep die alleen de gebruikelijk zorg ontving (controlegroep). De studieopzet werd goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van het Leids Universitair Medisch Centrum. Details van het onderzoek zijn elders beschreven.10

Deelnemers

We rekruteerden patiënten met persisterend astma uit 37 huisartspraktijken (69 huisartsen) in de omgeving van Leiden - Den Haag en van de polikliniek Longziekten van het Leids Universitair Medisch Centrum. Inclusiecriteria waren: een door de longarts of huisarts gestelde diagnose ‘astma’ (gecodeerd als ‘R96’ volgens de ‘International classification of primary care’),11 leeftijd van 18-50 jaar, een voorschrift voor het gebruik van inhalatiecorticosteroïden gedurende ten minste 3 maanden in het afgelopen jaar, en toegang tot internet. We excludeerden patiënten met intermitterend astma en patiënten die een onderhoudsdosering van orale glucocorticosteroïden gebruikten. In totaal werden 200 patiënten geselecteerd.

Randomisatie en interventie

Voorafgaand aan de randomisatie verzamelden we gedurende 2 weken gegevens over kwaliteit van leven, astmacontrole, longfunctie (geforceerde expiratoire 1-secondevolume (FEV1)), het aantal klachtenvrije dagen en medicatiegebruik. Alle deelnemers ontvingen een unieke toegangscode waarmee zij konden inloggen op de website. Zo konden zij dagelijks hun longfunctie, gemeten met behulp van een elektronische spirometer, en hun astmaklachten van de afgelopen 24 h rapporteren, en wekelijks de mate van astmacontrole, aan de hand van de ‘Asthma control questionnaire’ (ACQ).12 Behalve via internet, konden longfunctie en dagelijkse klachten ook via sms worden gerapporteerd. In dit stadium van het onderzoek, voorafgaand aan de randomisatie, werd nog geen online feedback en behandeladvies gegeven.

Na de baselineperiode werden de deelnemers door randomisatie toegewezen aan óf de internetgroep óf de controlegroep van gebruikelijke zorg. Via de website was vanaf dat moment voor de internetgroep informatie over astma beschikbaar, evenals een forum, veelgestelde vragen en antwoorden, nieuws en een enquête. Ook organiseerden we voor alle deelnemers in de internetgroep een tweetal educatiesessies, in groepen van ongeveer 10 deelnemers, waarin, naast informatie over astma, ook aandacht was voor typische aspecten van zelfmanagement zoals eigen-effectiviteit (het vertrouwen in eigen kunnen), persoonlijke feedback (over inhalatietechniek, astmacontrole en behandeldoelen) en gedragsverandering. De internetgroep ging vervolgens gedurende 12 maanden door met wekelijkse zelfmetingen van de ACQ. Direct na het online rapporteren van de ACQ ontving de deelnemer via de website feedback over de astmacontrole en een advies ten aanzien van de therapeutische behandeling, volgens een vooraf gedefinieerd behandelplan (tabel 1).

Figuur 1

Het behandeladvies was afhankelijk van de ACQ-scores: bij 4 opeenvolgende ACQ-scores < 0,5 werd geadviseerd de behandeling met een stap te verlagen. Bij 2 opeenvolgende scores > 0,5 maar < 1,0 werd geadviseerd de behandeling met een stap te verhogen. Bij een ACQ-score > 1,0 maar < 1,5 was het advies om direct de behandeling met een stap te verhogen. In geval van een score > 1,5 werd geadviseerd om de behandeling met een stap te verhogen en contact op te nemen met de longverpleegkundige.

Naast deze wekelijkse zelfmetingen van de ACQ hadden deelnemers de mogelijkheid om dagelijks hun longfunctie en klachtenscore te meten en klachten te rapporteren. Op deze manier was het mogelijk om verslechteringen in astmacontrole, dan wel het optreden van astma-exacerbaties, op te sporen en patiënten te adviseren contact met een behandelend arts op te nemen. Over alle aspecten van astma en zelfmanagement ervan konden patiënten via de website communiceren met de longverpleegkunde.

Deelnemers in de controlegroep kregen alleen de standaard zorg van huisarts of longarts. De NHG-standaard adviseert patiënten met persisterend astma, bij wie de behandeldoelen niet behaald zijn, iedere 2 tot 4 weken de huisarts te bezoeken. Wanneer de behandeldoelen zijn bereikt, worden patiënten 1 tot 2 keer per jaar gecontroleerd.2

Uitkomsten

De primaire uitkomstmaat was astmagerelateerde kwaliteit van leven, gemeten met de ‘Asthma quality of life questionnaire’ (AQLQ).13 Hierbij wordt de kwaliteit van leven uitgedrukt op een 7-puntsschaal, waarbij een verschil van 0,5 klinisch relevant is. Een hogere score geeft een betere kwaliteit van leven aan. Secundaire uitkomstmaten waren: astmacontrole, het percentage klachtenvrije dagen, pre-bronchodilatatoire FEV1, dagelijks gebruikte dosis inhalatiecorticosteroïden, en tijd tot de eerste exacerbatie.

Astmacontrole werd gemeten via de wekelijkse ACQ, ook een 7-puntsschaal met een klinisch relevant verschil van 0,5, waarbij een lagere score een betere astmacontrole aangeeft. Een klachtenvrije dag was gedefinieerd als ‘een dag en een nacht zonder klachten volgens de ‘The regular use of salbutamol trial’ (TRUST)-vragenlijst’.14 Het percentage klachtenvrije dagen en de laatste van alle FEV1-waarden die gedurende 2 weken werden gerapporteerd, werden gebruikt in de analyse. Een exacerbatie was gedefinieerd als ‘een astmaverslechtering die leidde tot ofwel een stootkuur orale glucocorticosteroïden (vastgesteld via apotheekgegevens), ofwel eerste-hulpbezoek of ziekenhuisopname (beide vastgesteld via 3-maandelijkse vragenlijsten)’.

Statistische analyse

Verschillen tussen de internetgroep en controlegroep in astmagerelateerde kwaliteit van leven, astmacontrole, klachtenvrije dagen, FEV1 en gebruikte dosis inhalatiecorticosteroïden analyseerden we met behulp van lineaire, multivariate regressiemodellen. Daarbij voegden we een ‘random intercept’ toe, om te corrigeren voor het feit dat iedere deelnemer meerdere keren werd gemeten gedurende de follow-upperiode.15 In alle analyses voegden we 6 covariabelen toe: geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, rookstatus, hoofdbehandelaar (huisarts of longarts) en de mate van astmacontrole in het voorafgaande jaar. Tijd werd als categoriale covariaat aan de modellen toegevoegd. De primaire analyse was gericht op verschillen tussen de 2 randomisatiegroepen na 12 maanden.

De uitkomstmaten astmagerelateerde kwaliteit van leven en astmacontrole analyseerden we tevens dichotoom met behulp van logistische regressieanalyse. Een klinisch relevante verbetering werd daarbij gedefinieerd als een verschil tussen 12 maanden en baseline van respectievelijk ≥ 0,5 en ≤ -0,5.16-18 De aldus verkregen odds ratios werden getransformeerd naar relatieve risico’s.19

Het verschil tussen beide groepen wat betreft tijd tot de eerste exacerbatie analyseerden we met behulp van het ‘proportional hazards’-model van Cox.

Resultaten

We nodigen 930 astmapatiënten uit om aan de studie deel te nemen (figuur 1). 200 (21,5%) van hen deden uiteindelijk mee. Zij verschilden niet van niet-deelnemers wat betreft leeftijd (gemiddeld 36,6 versus 35,8 jaar; p = 0,27) en sociaaleconomische status (5,0 versus 7,1% wonend in een achterstandswijk; p = 0,29). Wel waren deelnemers vaker vrouw (69,5 versus 59,7%; p = 0,012). De karakteristieken van de deelnemers van de internetgroep en de controlegroep waren tijdens de baselineperiode vergelijkbaar (tabel 2).

Figuur 2
Figuur 3

Na 12 maanden verkregen we van 91 deelnemers in de internetgroep en 92 deelnemers in de controlegroep gegevens over de primaire uitkomstmaat. Astmagerelateerde kwaliteit van leven verbeterde meer in de internetgroep dan in de controlegroep: 0,56 versus 0,18 (verschil: 0,38; 95%-BI: 0,20-0,56; tabel 3). Het aantal deelnemers met een klinische verbetering in astmagerelateerde kwaliteit van leven was significant groter in de internetgroep dan in de controlegroep (54 versus 27%; relatief risico (RR): 2,00; 95%-BI: 1,38-3,04; figuur 2a). Om bij 1 patiënt de kwaliteit van leven klinisch relevant te verbeteren (‘number needed to treat’) moesten 3,7 patiënten met astma deelnemen aan zelfmanagement via internet.

Figuur 4
Figuur 5

Ook de verbetering in astmacontrole was in de internetgroep groter dan in de controlegroep: ‑0,54 versus ‑0,06 (verschil: ‑0,47; 95%-BI: ‑0,64 - ‑0,30). Het aantal deelnemers met een klinische verbetering in astmacontrole was significant groter in de internetgroep dan in de controlegroep (48 versus 17%; RR: 2,87; 95%-BI: 1,86-5,14). Het ‘number needed to treat’ bedroeg 3,1 (figuur 2b).

Na 12 maanden was het percentage klachtenvrije dagen gestegen met 18,2% in de internetgroep en 7,3% in de controlegroep (verschil: 10,9; 95%- BI: 0,05‑21,3). De pre-bronchodilatatoire FEV1 veranderde met respectievelijk 0,24 en ‑0,01 l (verschil: 0,25; 95%-BI: 0,03-0,47). De dagelijks gebruikte dosis inhalatiecorticosteroïden verschilde na 12 maanden in de internetgroep niet van die in de controlegroep (verschil: 57 μg; 95%- BI: ‑38 - 152). Wel zagen we in de eerste 3 maanden een grotere stijging van het gebruik van inhalatiecorticosteroïden in de internetgroep dan in de controlegroep (verschil: 164 μg; p < 0,001), gevolgd door een afname in de 9 maanden daarna (verschil: ‑107 μg; p = 0,027).

De tijd tot de eerste exacerbatie verschilde niet tussen beide groepen: de hazardratio bedroeg 1,18 (95%-BI: 0,51-2,74).

Beschouwing

In deze 1 jaar durende, gerandomiseerde studie evalueerden we het effect van zelfmanagement van astma via internet in aanvulling op gebruikelijk zorg, vergeleken met gebruikelijke zorg alleen. Alle facetten van zelfmanagementondersteuning werden via internet aangeboden: rapportage van zelfmetingen via internet of sms gevolgd door een behandeladvies, online educatie en communicatie met een longverpleegkundige. Zelfmanagement van astma via internet leidde tot een hogere astmagerelateerde kwaliteit van leven, betere astmacontrole en longfunctie, en tot meer klachtenvrije dagen vergeleken met gebruikelijke zorg.

De gunstige klinische resultaten werden bereikt zonder dat de gebruikte dosis inhalatiecorticosteroïden na 1 jaar was toegenomen. In de eerste 3 maanden van het onderzoek kregen veel patiënten in de internetgroep met onvoldoende astmacontrole het advies hun onderhoudsmedicatie te verhogen. Dit leidde tot een dosisverhoging van inhalatiecorticosteroïden na 3 maanden. Echter in de daaropvolgende 9 maanden kon de onderhoudsmedicatie worden verminderd, zonder dat dit ten koste ging van kwaliteit van leven of astmacontrole. Deze bevinding suggereert dat om voldoende astmacontrole te bereiken, een hogere dosis anti-inflammatoire inhalatiemedicatie nodig is, dan om deze te behouden.

De resultaten van het onderzoek lijken niet te zijn beïnvloed door onze selectie van patiënten. We selecteerden patiënten op basis van de diagnose ‘astma’ door de huisarts of longarts gesteld. Mogelijk voldeden niet alle deelnemers aan de spirometrische criteria die gelden bij de diagnostiek van astma. Mocht dit het geval zijn geweest, dan zijn de resultaten eerder een onderschatting dan een overschatting van het werkelijke effect van zelfmanagement van astma via internet. De pragmatische aanpak bij de selectie van deelnemers voor dit onderzoek weerspiegelt de werkelijke, heterogene patiëntenpopulatie in de praktijk en vergroot daarmee de generaliseerbaarheid van de resultaten.20

Ook lijken de resultaten niet te zijn beïnvloed door de respons op de uitnodigingen voor deelname. Deze bedroeg 21,5% (200/930), wat overeenkomt met soortgelijke studies op het gebied van astma-educatie en zelfmanagement.21,22 Redenen waarom patiënten niet aan het onderzoek deelnamen zijn onbekend. Uit eerder onderzoek blijkt dat tijd en afstand tot de zorginstelling (in verband met de groepseducatiesessies), geloof in eigen kunnen en in te verwachten gunstige effecten, een rol spelen bij de beslissing om al dan niet deel te nemen aan zelfbehandelprogramma’s.23 Het ontbreken van toegang tot internet (20% van de Nederlandse populatie) is een vanzelfsprekende reden om af te zien van deelname. Ook is bekend dat patiënten met onvoldoende astmacontrole eerder geneigd zijn deel te nemen aan zelfmanagement via internet dan mensen met goede astmacontrole.7

Veel van bovengenoemde barrières kunnen worden geslecht bij het uitrollen van zelfmanagementcoaching van astma via internet over praktijken in het land. In 70% van de huisartspraktijken is al een praktijkondersteuner werkzaam op het gebied van astma en COPD. Hij of zij speelt een belangrijke rol in het motiveren tot en het begeleiden van zelfmanagement van astmapatiënten. Internet en e-consulten bieden de mogelijkheid tot laagdrempelig en continu contact met een professional, waarbij het aantal ‘face-to-face’-consulten kan worden beperkt en de kwaliteit van leven, zoals blijkt uit ons onderzoek, verbetert. De beschikbaarheid van thuistoegang tot internet voor vrijwel iedere Nederlander is een kwestie van tijd.

Conclusie

We concluderen dat zelfmanagement van astma via internet leidt tot een verbetering van de astmagerelateerde kwaliteit van leven, astmacontrole en longfunctie, en tevens tot meer klachtenvrije dagen leidt. De volgende uitdaging is het implementeren van deze effectieve behandelstrategie binnen de bestaande astmazorg.

Leerpunten

  • Bij veel patiënten met astma is de astmacontrole onvoldoende.

  • Zelfmanagement is een belangrijk aspect van de behandeling van astma.

  • Patiënten en zorgverleners zijn echter terughoudend in het gebruik van geschreven zelfbehandelplannen.

  • Internet lijkt een geschikt medium om zelfmanagement van patiënten met astma te ondersteunen.

  • Het verbetert de kwaliteit van leven, astmacontrole, longfunctie en het aantal klachtenvrije dagen van patiënten met astma.

  • De gunstige klinische effecten gaan niet gepaard met toegenomen gebruik van inhalatiecorticosteroïden.

Literatuur
  1. National Institutes of Health. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NIH Publication No 02-3659. Issued: January 1995 (Updated 2006).

  2. Geijer RMM, Chavannes NH, Muris JWM, Sachs APE, Schermer T, Smeele IJM, et al. NHG standaard: astma bij volwassenen. Huisarts Wet 2007;50:537-51.

  3. Nieuwenhof L van den, Schermer T, Eysink P, Halet E, Weel C van, Bindels P, et al. Can the Asthma Control Questionnaire be used to differentiate between patients with controlled and uncontrolled asthma symptoms? A pilot study. Fam Pract 2006;23:674-81.

  4. O’Byrne PM, Parameswaran K. Pharmacological management of mild or moderate persistent asthma. Lancet 2006;368:794-803.

  5. Jones A, Pill R, Adams S. Qualitative study of views of health professionals and patients on guided self management plans for asthma. BMJ 2000;321:1507-10.

  6. Newman S, Steeds L, Mulligan K. Self-management interventions for chronic illness. Lancet 2004;364:1523-37.

  7. Meer V van der, Stel HF van, Detmar SB, Otten W, Sterk PJ, Sont JK. Internet-based self-management offers an opportunity to achieve better asthma control in adolescents. Chest 2007;132:112-9.

  8. Rasmussen LM, Phanareth K, Nolte H, Backer V. Internet-based monitoring of asthma: a long-term, randomized clinical study of 300 asthmatic subjects. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1137-42.

  9. Jan RL, Wang JY, Huang MC, Tseng SM, Su HJ, Liu LF. An Internet-based interactive telemonitoring system for improving childhood asthma outcomes in Taiwan. Telemed J E Health 2007;13:257-68.

  10. Meer V van der, Bakker MJ, Hout WB van den, Rabe KF, Sterk PJ, Kievit J, et al. Internet-based self-management plus education compared with usual care in asthma: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;151:110-20.

  11. Lamberts H, Wood M. International Classification of Primary Care. Oxford: Oxford University Press; 1987.

  12. Juniper EF, O’Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999;14:902-7.

  13. Juniper EF, Guyatt GH, Ferrie PJ, Griffith LE. Measuring quality of life in asthma. Am Rev Respir Dis 1993;147:832-8.

  14. Dennis SM, Sharp SJ, Vickers MR, Frost CD, Crompton GK, Barnes PJ, et al. Regular inhaled salbutamol and asthma control: the TRUST randomized trial. Lancet 2000;355:1675-9.

  15. Twisk JWR. Applied longitudinal data analysis for epidemiology; a practical guide. New York: Cambridge University Press; 2003.

  16. Guyatt GH, Juniper EF, Walter SD, Griffith LE, Goldstein RS. Interpreting treatment effects in randomized controlled trials. BMJ 1998;316:690-3.

  17. Juniper EF, Guyatt GH, Willan A, Griffith LE. Determining a minimal important change in a disease-specific quality of life questionnaire. J Clin Epidemiol 1994;47:81-7.

  18. Juniper EF, Svensson K, Mörk AC, Ståhl E. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med 2005;99:553-8.

  19. Localio AR, Margolis DJ, Berlin JA. Relative risks and confidence intervals were easily computed indirectly from multivariable logistic regression. J Clin Epidemiol 2007;60:874-82.

  20. Travers J, Marsh S, Williams M, Weatherall M, Caldwell B, Shirtcliffe P, et al. External validity in randomized controlled trials in asthma: to whom do the results of the trials apply? Thorax 2007;62:219-23.

  21. Thoonen BP, Schermer TR, Boom G van den, Molema J, Folgering H, Akkermans RP, et al. Self-management of asthma in general practice, asthma control and quality of life: a randomised controlled trial. Thorax 2003;58:30-6.

  22. Pinnock H, Bawden R, Proctor S, Wolfe S, Scullion J, Price D, et al. Accessibility, acceptability, and effectiveness in primary care of routine telephone review of asthma: pragmatic, randomized controlled trial. BMJ 2003;326:477-9.

  23. Lemaigre V, Bergh O van den, Hasselt K van, Peuter S de, Victoir A, Verleden G. Understanding participation in an asthma self-management program. Chest 2005;128:3133-9.

Auteursinformatie

* Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Annals of Internal Medicine (2009;151:110-20) met als titel ‘Internet-based self-management plus education compared with usual care in asthma; a randomized trial’.

† Namens de ‘Self-management in asthma supported by hospitals, ICT, nurses and general practitioners’ (SMASHING)-studiegroep

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

Afd. Medische Besliskunde: drs. V. van der Meer, huisarts-onderzoeker (tevens afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde); M.J. Bakker, longverpleegkundige; dr. W.B. van den Hout, gezondheidseconoom; prof.dr. J. Kievit, chirurg; dr. J.K. Sont, epidemioloog.

Afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde: prof.dr. W.J.J. Assendelft, huisarts.

Afd. Longziekten: prof.dr. K.F. Rabe, longarts.

Academisch Medisch Centrum, afd. Longziekten, Amsterdam.

Prof.dr. P.J. Sterk, longfysioloog.

Contact drs. V. van der Meer (V.van_der_Meer@lumc.nl)

Verantwoording

De Self-Management in Asthma Supported by Hospitals, ICT, Nurses and General Practitioners (SMASHING)-studiegroep bestaat uit prof.dr. W.J.J. Assendelft, dr. H.A.Thiadens, M.J. Bakker, dr. W.B. van den Hout, prof.dr. J. Kievit, drs. V. van der Meer, dr. J.K. Sont, prof.dr. A.A. Kaptein, drs. E.R.V.M. Rikkers-Mutsaerts, prof.dr. K.F. Rabe, prof.dr. E.H.D. Bel, prof.dr. P.J. Sterk, dr. S.B. Detmar, dr. W. Otten, dr. H.F. van Stel, dr. A.C. Roldaan, prof.dr. J.C. de Jongste en dr. P.J. Toussaint.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld
Aanvaard op 29 oktober 2009

Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Astma en COPD

Gerelateerde artikelen

Reacties