Worden we beter van de DSM-5?

Opinie
H.W. (Wijbrand) Hoek
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6602
Abstract
Download PDF

In mei 2013 is de vijfde herziening van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) verschenen,1 19 jaar na de vorige versie: de DSM-IV. Zelden is een psychiatrisch onderwerp aanleiding geweest voor zoveel aandacht en discussie als de DSM-5. In dit commentaar bespreek ik aan de hand van voorbeelden uit de categorie ‘eetstoornissen’ een aantal belangrijke kritiekpunten op de DSM-5 en veranderingen van de DSM-5 ten opzichte van de DSM-IV.

DSM-5 versus DSM-IV

Een belangrijk uitgangspunt bij de ontwikkeling van de DSM-5 was om de psychiatrische classificatie beter te laten aansluiten bij de somatische geneeskunde en het ICD-classificatiesysteem.2 Daarom is het systeem met 5 verschillende assen uit de DSM-IV verlaten. In de DSM-5 staan persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke beperkingen (voorheen as II in de DSM-IV) op hetzelfde niveau als de overige psychiatrische ziekten (voorheen as I in de DSM-IV). Op as V in de DSM-IV stond de ‘global assessment of functioning’(GAF)-score. In de GAF-score wordt de ernst van de symptomatologie echter vermengd met beperkingen in het sociaal functioneren. Vanwege dit conceptuele probleem is in de DSM-5 de GAF-score vervangen door de WHO-‘disability assessment schedule’(DAS)-score als maat voor het sociale functioneren. De WHO-DAS-score wordt ook in de somatische geneeskunde gebruikt en is gekoppeld aan de concepten uit het ICF-model (ICF staat voor ‘International classification of functioning, disability and health).

In het begin van de ontwikkeling van de DSM-5 bestond de wens om biologische markers in de diagnostische criteria op te nemen. Dit bleek behoudens een enkele uitzondering, zoals bepaalde vormen van dementie, nog niet haalbaar voor de meeste psychiatrische stoornissen. De DSM-5 wordt echter als een levend document beschouwd, zodat nieuwe belangrijke neurobiologische bevindingen alsnog toegevoegd kunnen worden.3 Een ander belangrijk uitgangspunt was om naast een categoriaal ook een dimensioneel classificatiesysteem te ontwikkelen. In de DSM-5 worden ernstmaten aangegeven, bijvoorbeeld de BMI voor patiënten met anorexia nervosa. Ook zijn diverse zogenoemde ‘cross-cutting’-symptoomschalen voorgesteld voor psychologische functiestoornissen.4

Grote veranderingen en nieuw omschreven stoornissen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, hebben een uitvoerig reviewproces ondergaan, en zijn getest in DSM-5-‘field trials’. Een voorbeeld vormt de nieuw geformuleerde categorie ‘autismespectrumstoornissen’: een bundeling van de DSM-IV-stoornissen ‘autistische stoornis’, ‘desintegratiestoornis’, ‘syndroom van Asperger’ en ‘pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven’ (PDD-NOS); in de field trials kwam de test-hertestbetrouwbaarheid van deze nieuwe categorie goed uit de bus.5 De nieuw voorgestelde ‘gemengde angst- en depressiestoornis’ – een veel voorkomende combinatie in de klinische praktijk – bleek echter niet betrouwbaar vast te stellen en is daarom niet opgenomen in de DSM-5.5

Kritiek op de DSM-5

Persoonlijkheidsstoornissen De meeste ophef rond de DSM-5 werd veroorzaakt door de voorgestelde veranderingen voor persoonlijkheidsstoornissen. De werkgroep ‘Personality Disorders’ wilde een dimensionele benadering als leidend model, omdat iemand die voldoet aan een specifieke persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV-criteria vaak ook voldoet aan de criteria voor een andere persoonlijkheidsstoornis uit de DSM-IV. Er werd echter een zodanig ingewikkeld systeem ontwikkeld dat dit moeilijk klinisch te hanteren zou worden. Uiteindelijk is besloten om de 10 specifieke persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-IV als officiële DSM-5-classificatie te handhaven en het alternatieve model voor persoonlijkheidsstoornissen voorlopig alleen als een ‘model in ontwikkeling’ op te nemen.

Eetstoornissen De bekendste criticus van de DSM-5 is Allen Frances, die destijds voorzitter was van de DSM-IV-commissie. Zijn grootste zorg is dat de DSM-5 overdiagnostiek zou kunnen bevorderen. Als voorbeeld noemt hij onder andere eetstoornissen. Met de DSM-IV-criteria voor eetstoornissen vond in ieder geval geen overdiagnostiek plaats, maar vooral ernstige onderdiagnostiek.6 Frances herkende bij zichzelf diverse symptomen van stoornissen die in de DSM-5 voor het eerst worden geclassificeerd, waaronder ‘binge eating disorder’ (BED). Hij stelt in de inleiding van zijn boek: ‘Mijn opschrokken van de overheerlijke garnalen en spare ribs was volgens DSM-5 een binge eating disorder’.7 Maar daarmee bewijst hij onvoldoende op de hoogte te zijn van het feit dat de stoornis iets anders is dan overmatig eten en onderkent hij niet hoe groot de lijdensdruk van deze patiëntengroep is.

Laboratoriumstudies laten zien dat het eetgedrag van mensen met BED anders is dan van controlepersonen met een vergelijkbaar gewicht maar zonder de stoornis.8 Overigens stond BED met nagenoeg dezelfde criteria ook al in de DSM-IV – gerubriceerd onder de restcategorie ‘eetstoornis niet anderszins omschreven’ – als een diagnose die verder onderzoek behoefde. Sinds de publicatie van de DSM-IV in 1994 zijn er meer dan 1000 studies naar BED verschenen, die aantonen dat het een betrouwbare en valide diagnose is.2,8 Een grote Amerikaanse studie liet zien dat met het gebruik van de DSM-5-criteria voor BED de prevalentie nauwelijks toeneemt.9 De verwachting is dat veel mensen met een eetstoornis, die met de DSM-IV-criteria in de eerdergenoemde restcategorie terechtkwamen, nu met een specifieke eetstoornis gediagnosticeerd kunnen worden.10 Dit heeft klinisch belangrijke voordelen. De criteria van de 2 eetstoornissen die in de DSM-IV specifiek zijn uitgewerkt, te weten anorexia nervosa en bulimia nervosa, zijn slechts in beperkte mate aangepast voor de DSM-5. Wel werd de formulering voor anorexia nervosa minder (westers) cultuurspecifiek gemaakt en werd het zogeheten amenorroe-criterium weggelaten, omdat dit voor bepaalde groepen niet van toepassing is en beperkte voorspellende waarde heeft. Maar anorexia nervosa volgens DSM-5-criteria is niet wezenlijk veranderd ten opzichte van de beschrijvingen die al een paar honderd jaar te vinden zijn in de medische literatuur.

Is de DSM-5 een verbetering?

Over- of onderdiagnostiek van psychiatrische stoornissen zal ook met het gebruik van de DSM-5 mogelijk zijn. Classificatie is slechts een onderdeel van het veel bredere concept van psychiatrische diagnostiek. De DSM-5 blijft net als zijn voorgangers een classificatiesysteem dat grotendeels gebaseerd is op consensus onder psychiaters en psychologen, en niet op een etiologisch en pathofysiologisch substraat. De DSM-5 vormt mijns inziens zeker een verbetering, met name omdat het complexe systeem met 5 verschillende assen is verlaten, omdat de verschillende stoornissen en de geformuleerde criteria vaker zijn gebaseerd op empirisch wetenschappelijk onderzoek, omdat de DSM-5 naast een categoriale ook een dimensionele benadering kent en omdat er meer aandacht is voor transculturele verschillen dan in eerdere edities van de DSM het geval was.

Literatuur
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5). Washington: American Psychiatric Publishing; 2013.

  2. Kupfer DJ, Kuhl EA, Regier DA. DSM-5 – the future arrived. JAMA. 2013;309:1691-2 Medline.

  3. Regier DA, Narrow WE, Kuhl EA, Kupfer DJ, redacteuren. The conceptual development of DSM-5. Washington: American Psychiatric Publishing; 2011.

  4. Narrow WE, Clarke DE, Kuramoto SJ, et al. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part III: development and reliability testing of a cross-cutting symptom assessment for DSM-5. Am J Psychiatry. 2013;170:71-82 Medline.

  5. Regier DA, Narrow WE, Clarke DE, et al. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. Am J Psychiatry. 2013;170:59-70 Medline.

  6. Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Curr Opin Psychiatry. 2006;19:389-94 Medline.

  7. Frances A. Terug naar normaal. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds; 2013.

  8. Wonderlich SA, Gordon KH, Mitchell JE, Crosby RD, Engel SG. The validity and clinical utility of binge eating disorder. Int J Eat Disord. 2009;42:687-705 Medline.

  9. Hudson JI, Coit CE, Lalonde JK, Pope HG Jr. By how much will the proposed new DSM-5 criteria increase the prevalence of binge eating disorder? Int J Eat Disord. 2012;45:139-41 Medline.

  10. Machado PP, Gonçalves S, Hoek HW. DSM-5 reduces the proportion of EDNOS cases: evidence from community samples. Int J Eat Disord. 2013;46:60-5 Medline.

Auteursinformatie

Parnassia Groep, afd. Opleiding Psychiatrie, Den Haag.

Contact Prof.dr. H.W. Hoek, psychiater en epidemioloog (tevens: UMCG, afd. Psychiatrie, Groningen; en Columbia University, New York, VS) (w.hoek@parnassia.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. De auteur is als lid van de DSM-5-werkgroepen ‘Eating Disorders’ en ‘Impairment and Disability’ betrokken geweest bij de herziening van de DSM.
Aanvaard op 3 juli 2013

Auteur Belangenverstrengeling
H.W. (Wijbrand) Hoek ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties